Segundo Parcial(1)

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TEÓRICOS 
 
TEMA 8: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 
Narcisismo patológico.Mentalización y Trastornos de personalidad Estrategias y 
abordajes 
 
TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN – Bateman y Fonagy. 
 
Sabemos que la mentalización refiere a la capacidad de cada sujeto para comprender la 
conducta tanto de los otros como la propia, en términos de estados mentales. Mentalizar 
implica la toma de conciencia de los estados mentales presentes en uno mismo y en otras 
personas, sobre todo cuando se trata de explicar la conducta. Así, está capacidad va a 
sustentar y regular las relaciones interpersonales de los seres humanos, dependiendo en 
qué contexto haya emergido. Por ello, Fonagy la piensa como la espina dorsal de nuestra 
identidad y sentido del self. Vernos a nosotros mismos como seres intencionales y con 
capacidad de agencia, impulsados por estados mentales significativos y comprensibles, 
genera una coherencia psicológica acerca de los demás y de uno mismo, que resulta 
indispensable para explorar el mundo social. 
 
Entonces, ante la ausencia de la mentalización no puede haber un sentido robusto del self, 
interacciones sociales constructivas, reciprocidad en las relaciones, como tampoco ninguna 
sensación de seguridad personal. Esto es lo que pasa con los pacientes que tienen 
trastorno límite de personalidad, en quienes existe una falla en la mentalización y por tanto, 
en la función reflexiva. 
 
Sabemos que la capacidad de mentalización emerge en el contexto de las relaciones de 
apego, por lo que es un determinante clave en la organización del self y la regulación de los 
afectos. De esta manera, la forma en que comprendamos a los demás va a depender de si 
nuestros propios estados mentales se vieron entendidos de manera adecuada por 
cuidadores que, además fueron cariñosos, atentos y no amenazadores, es decir que haya 
tenido lugar un patrón de pego seguro. Vemos entonces que es de gran importancia que el 
adulto tengo capacidad para representar el afecto del niño y hacerle sentir que es 
comprendido, al mismo tiempo que le trasmite la forma de afrontar el afecto. Trasesto, 
podemos decir entonces que quienes tienen TLP, han experimentado patrones de apego 
que nada tiene que ver con lo seguro: inseguro, ansioso o desorganizado, por lo que su 
 
mente va a mal interpretar la conducta de los demás y de sí mismo ya que, es “leída” desde 
uno mismo, desde la propio experiencia. 
 
Sin embargo, en quienes no padecen este trastorno, igualmente esta capacidad no es algo 
totalmente estable, homogéneo o unidimensional, es decir que no todos somos capaces de 
mentalizar con igual intensidad o de la misma manera. Todos tenemos fortalezas y 
debilidades en aspectos particulares de la mentalización; ello porque los autores plantean 
que la mentalización tiene una naturaleza multidimensional. Está compuesta por cuatro 
componentes o dimensiones: 
 
MENTALIZACIÓN CONTROLADA VS AUTOMÁTICA: la controlada exige reflexión, 
atención, conciencia, intención y esfuerzo mientras que la automática implica un 
procesamiento muchos más rápido, que tiende a ser como un acto reflejo por lo que exige 
poca o casi nada atención, conciencia, intención o esfuerzo. En un entorno de apego 
seguro, en el cual se supone que las cosas funcionan sin problemas a nivel interpersonal, 
no se requiere demasiado de una mentalización controlada. Es más, si se recurre 
demasiado a ella, podría 
dificultarse las interacciones en tanto éstas se sentirán hipermentalizadas. Por el contrario, 
una excesiva mentalización controlada hace que sea dificultoso entender y reflexionar sobre 
lo que está sucediendo. Sin embargo, lo importante es que exista un equilibrio entre ambos 
modos de mentalizar, según el contexto y situación. 
 
SOBRE OTROS VS SOBRE UNO MISMO: esta dimensión implica tener capacidad para 
mentalizar nuestro propio esto, es decir, el self, o el estado de otras personas. Ambos están 
vinculados por lo que un desequilibrio entre ellos indica una vulnerabilidad para mentalizar 
tanto a los otros como a uno mismo. Aunque los individuos con problemas de mentalización 
se centran preferentemente en un extremo de esta dimensión, pueden verse afectados 
ambos polos. En el caso, del TLP se centra sobre otros. 
 
DE ESTAMOS INTERNOS VS DE ESTADOS EXTERNOS: mentalizar puede implicar que 
tengamos que hacer inferencias basándonos en indicadores externos de los estados 
mentales de otra persona, por ejemplo, sus expresiones faciales o bien, se puede averiguar 
la experiencia interna de alguien a partir de lo que sabemos de él y de la situación en que 
se encuentra. También incluye pensar en uno mismo y en los propios estados internos y 
 
externos. Esta distinción es importante para pensar por qué la capacidad de algunos 
pacientes para “leer la mente” de los demás parece deteriorada, a pesar de que puedan ser 
 
hipersensibles a las expresiones faciales o la postura corporal, dando la falsa impresión que 
perciben detalles de los estados mentales ajenos. 
 
Pacientes con TLP por ejemplo, tienden a hipermentalizar las emociones ajenas, incluso las 
del terapeuta. Esto se debe a que, por un lado prestan mucha atención a los indicadores 
externos, son hipersensibles a las expresiones faciales o corporales y, por otro lado, a que 
sus ideas iniciales no son sometidas a comprobación a través de la mentalización 
controlada. Ello limita la posibilidad de atribuir determinados pensamientos y sentimientos a 
los demás. De esta manera, que estos sujetos se focalicen en las características externas 
hace que sean altamente vulnerables al contexto social. 
 
CORGNITIVA VS AFECTIVA: la mentalización cognitiva implica la capacidad de razonar, 
reconocer y nombrar los estados mentales mientras que la afectiva supone la capacidad de 
comprender el sentimiento que acompaña a esos estos; siempre tanto en los demás como 
en uno mismo. Esto resulta imprescindible para cualquier auténtica experiencia de empatía 
y de sentido del self. En este caso, pacientes con TLP presentan un déficit de empatía 
cognitiva que se asocia a una elevada sensibilidad hacia cualquier tipo de señal. 
 
Como decíamos antes, todos tenemos fortalezas y debilidades en aspectos particulares de 
la mentalización pero lo importante es que actúen de manera regulada ambas dimensiones, 
de acuerdo al contexto y la situación en la que se encuentra el sujeto. Por ello, la 
mentalización siempre debe ser evaluada de acuerdo a contextos. Lo que sucede en los 
pacientes con TLP es que, al haber una falla en la mentalización y regulación afectiva, 
predominan dimensiones por sobre otras por lo que tienen relaciones interpersonales 
complicadas. 
 
Ahora bien, al haber un fallo en la mentalización estos pacientes recurrer a modos de 
pensamientos no mentalizadores o PREMENTALIZADORES que, muestran un paralelismo 
con la conducta que manifiestan los niños pequeños antes de desarrollar esta capacidad. 
Es fundamental que el terapeuta reconozca y entienda estos modos prementalizadores 
porque, no sólo nos habla dela experiencia personal del paciente sino que, causan grandes 
 
dificultades interpersonales y da lugar a conductas autodestructivas. Estos modos son los 
siguientes: 
● MODO DE EQUIVALENCIA PSIQUICA: los pensamientos y sentimientos son 
demasiado reales para los pacientes, hasta el punto de que es difícil concebir 
posibles perspectivas alternativas. Ello porque la dimensión afectiva domina a la 
cognitiva. En la clínica este modo prementalizador se observa a través de la 
suspensión de la duda. Los pacientes no dudan de nada, relatan con totalcerteza 
sus experiencias subjetivas y creen cada vez más que su perspectiva es la única 
posible. Ante esto es importante que el terapeuta no discuta sobre los dichos del 
paciente ni intente mostrarle otras perspectivas en el inicio sino que, es importante 
mostrar curiosidad hasta haber logrado una confianza empática. 
● MODO TELEOLÓGICO: los estados mentales son reconocidos y creídos solo si los 
resultados son físicamente observables. Por lo tanto, el individuo puede reconocer 
estados mentales pero se limita a situaciones muy concretas (Por ejemplo, solo 
reconoce que un afecto es genuino cuando está acompañado de una caricia. “Me 
corto y me siento real; el terapeuta alargó la sesión porque le importo). Vemos 
entonces que, se centra en la acción porque está desequilibrado hacia el polo 
externo de la dimensión interna-externa, es decir, está sesgado hacia la compresión 
de cómo se comportan las otras personas, y él mismo, y cuáles pueden ser sus 
intenciones desde el punto de vista de lo que hacen físicamente. 
● MODO SIMULADO: los sentimientos y afectos se desgajan de la realidad, 
es decir que el paciente puede hipermentalizar (dimensión controlada en 
exceso) un estado en el cual pueden decir muchas cosas acerca de los estados 
mentales pero, con poco significado verdadero, escasa conexión con la realidad y/o 
poca comprensión afectiva. Tienden a involucrar narrativas excesivamente largas, 
carentes de un verdadero núcleo afectivo o de toda conexión con la realidad. A 
primera vista resulta difícil diferenciar este modo prementalizador con una genuina 
mentalización; parece estar trabajando con una persona con extraordinaria 
capacidad para mentalizar pero, después de un breve período se torna evidente que 
el paciente es incapaz de acompañar la mentalización con los sentimientos. 
 
Es importante reconocer en los pacientes estos tres modos premantalizadores ya que 
suelen estar acompañados por la presión por externalizar aquellos aspectos del self que no 
fueron mentalizados, a los que Fonagy denomina partes del alien self. Sabemos que 
Winnicott plantea que cuando el niño no puede desarrollar una representación de su propia 
 
experiencia a través del reflejo parental (por un apego desorganizado), va a internalizar la 
imagen de su cuidador afirmándola como una parte de la representación de sí mismo. Pero, 
si bien esto se realiza poder reforzar el self infantil, la imagen del cuidador internalizada no 
coincide con él en cualidad, intensidad o tono. Esta discontinuidad en el yo es lo que se 
denomina alien self. Lo que sucede en los pacientes con TLP es que mitigan esta 
incoherencia del self a través de la externalización o proyección, es decir, adjudicando a 
otra persona un aspecto del propio self y empujándola a actuar según la representación que 
requiere dicha externalización. Entonces, si el alien self se traduce en una experiencia de 
agresividad, la persona recreará esa experiencia irritando a la otra persona; si es depresión, 
falta de interés o desesperanza puede forzarlo a ser su potencial ayuda para frustrar sus 
esperanzas una y otra vez. En todos los casos, estará resolviendo la incoherencia interna, 
liberándose de su alien self y proyectándolo sobre alguien en el mundo exterior. 
 
Estos pacientes pueden sentir la necesidad de externalizar como una cuestión de vida o 
muerte, no sólo como un alivio momentáneo de una molestia ya que, el alien self con 
frecuencia se convierte en el vehículo de una experiencia de maltrato, en una 
intencionalidad malévola, instalada en sí mismo, que expresa una intensión negativa desde 
su interior, a través de la autodestrucción por ejemplo. Frente a esto, le self se 
desestabiliza y no hay respuesta más que el pánico. Es por ello que proyectan los aspectos 
del self que resultan desestabilizadores, viéndolos en el otro. Así, las relaciones no pueden 
más que volverse rígidas y fijas, en tanto el otro tiene que ser controlado, obligado a 
mantener ciertas características y no abandonando el papel de la parte del alien self. 
Además, la necesidad de que haya otro que actúe como vehículo para esas partes del self 
que lo desestabilizan, se vuelve abrumadora porque el paciente lo experimenta, como 
decíamos antes, como una cuestión de supervivencia; existiendo la posibilidad de que se 
desarrolle un pseudoapego adictivo hacia ese sujeto. 
 
Éste tratamiento, basado en la mentalización, se propone trabajar sobre dos cuestiones: 
señales ostensivas y confianza epistémica. Por un lado, el concepto de CONFIANZA 
EPISTÉMICA hace referencia a la confianza que depositamos en la información que nos 
trasmiten otras personas sobre el mundo social, es decir, el grado y la forma en que 
consideramos que un conocimiento social es genuino y relevante para nosotros. Fonagy 
plantea que los seres humanos hemos evolucionado tanto para trasmitir como para recibir 
información cultural nueva y pertinente y, para ello, hemos desarrollado una sensibilidad 
especial a las formas de comunicación que suponen una oportunidad para este tipo de 
 
aprendizaje, como las primeras comunicaciones con los cuidadores. En este proceso, el 
cuidador señala al niño lo que es relevante social y culturalmente y, puede ser considerado 
como un conocimiento útil y válido, a través de las SEÑALES OSTENSIVAS que incluye el 
contacto visual y una entonación especial. 
 
Los niños están preparados para responder a estas señales que, indican al bebé que los 
cuidadores lo reconocen como individuo y agente mentalizador: que piensa y siente. De 
esta manera, responder de manera sensible a las necesidades del niño no sólo fomenta la 
confianza general de que es importante como persona sino que también promueve la 
confianza epistémica. Sirve para abrir se mente para recibir nueva información que, puede 
alterar sus creencias y, por lo tanto, modificar su conducta futura. 
 
Ahora bien, los pacientes con TLP no han tenido estas señales sensibles por lo que no 
tienen confianza epistémica. Por el contrario, Fonagy plantea que han atravesado por 
experiencias que llevan a encontrar en ellos una desconfianza epistémica crónica, por lo 
que se muestran resistentes a recibir información que desconocen que no creen; incluso 
suelen interpretar que los motivos de comunicación con los demás son negativos. De esta 
manera, se muestran como rígidos, tercos e incluso irracionales, porque tratan con 
sospecha profunda el nuevo conocimiento del comunicadory no lo internalizan, es decir, no 
modifican 
sus estructuras mentales internas para asimilarlo. La confianza epistémica está socavada 
por las primeras experiencias y como consecuencia, se bloquea el canal preparado para la 
adquisición de nueva información relevante. 
 
Como terapeutas, podemos decir que estas personas son de “difícil acceso” pero, están 
demostrando lo que podría ser una adaptación razonable a un entorno social en el que la 
información de la mayoría de figuras de apego ha sido “etiquetada” como probablemente 
engañosa. Entonces, a pesar de que la conducta de la pareja sea totalmente solidaria y 
siempre busque el interés del paciente por ejemplo, o que el terapeuta le ofrezca consejos 
valiosos y precisos, el paciente no lo tendrá en cuenta, ignorará la evidencia de la 
cooperación y el apoyo e insistirá con que se siente abandonado, traicionado y que no lo 
apoyan. Por ello, Fonagy plantea tres sistemas de cambio de comunicación en el 
tratamiento con estos pacientes: 
1. En primer lugar, es necesario que se estabilice el contexto social del paciente ya que, el 
cambio será imposible si está preocupado por las finanzas, la situación laboral y otras 
 
agentes estresantes. Además, en esta instancia, el terapeuta mediante señales ostensivas 
debe proporcionar al paciente información útil sobre el modelo terapéutico y abordaje en el 
que se van a adentrar. Esto implica entender al paciente y, reconocerlo como persona y 
como agente mentalizador, lo cual va a permitir, de a poco, la apertura de la confianza 
epistémica. 
 
2. El terapeuta debe utilizar el entorno terapéutico para incrementar la mentalización. En 
este proceso es importante que ambos puedan verse con mayor claridad como agentes 
intencionales para que pueda generarse una atmósfera confiable y empática que, logrará 
una mejor comprensión de las creencias, deseos y anhelos de los otros como de un mismo. 
Al establecerse un espacio afectivo compartido ayuda a aumentar la creencia del paciente 
de que no está solo y, le indica que otra mente puede ser útil para aclarar los estados 
mentales y aumentar la sensación de agencia. De esta manera, se espera que su 
perspectiva cambie cuando disponga de nueva información. 
 
3. El paciente en esta instancia ya ha superado la desconfianza epistémica, de modo que la 
información social positiva que antes había sido desautorizada, puede ser ahora registrada 
y modificar sus creencias anteriormente rígidas, de sí como de los demás. Este es el 
componente esencial del cambio que, ayuda a reducir el aislamiento. De esta manera, al 
sentirse pensado va mejorando cada vez más la mentalización y, al mismo tiempo, la 
comprensión de las situaciones sociales y de las personas importantes en la vida del 
paciente. Esto último es muy importante porque hace crecer el potencial de respuesta 
sensible de los otros y, por lo tanto el paciente se sentirá entendido. Esto, a su vez, da lugar 
a que las relaciones sean más confiadas y abre al paciente a comprensión de situaciones 
más cotidianas de la vida. Vemos entonces como en el tratamiento MTB no solo se busca 
que el paciente “funcione” bien en la terapia sino que también se reemerge el aprendizaje 
social y los vínculos. 
 
 
“LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE LA TEORIA DEL APEGO” – Juri 
 
Este autor plantea que la base segura terapéutica opera como un “ambiente facilitador”, a 
partir del cual es posible emprender las exploraciones del psiquismo. 
 
 
Sin esa seguridad básica ninguna terapia podría prosperar. Sin embargo, pese a ser una 
condición necesaria no es suficiente por sí sola para una psicoterapia. Es necesaria la 
capacidad de empatía del terapeuta (desarrollada mejor con alianza en la primera parte) 
que, implica colocarse en el lugar del otro, estar en contacto con lo que otro experimenta y 
siente. Se trata de un intento de comprender a la persona desde su perspectiva interior. 
 
La misma empatía que interviene en la relación madre – bebé en los primeros cuidados, 
forma parte de la práctica de terapeutas. Para la teoría del apego la empatía forma parte del 
conjunto de actitudes del terapeuta, las cuales configuran una base segura para el paciente. 
En muchas ocasiones, solo con un acercamiento empático el paciente experimenta la 
suficiente seguridad como para continuar adelante con sus relatos y mostrar lo que de otro 
modo puede quedar enclaustrado. 
 
A diferencia del Terapeuta Observador, que desde el exterior analiza la conflictiva del 
paciente a través de su marco teórico, el Terapeuta Empático intenta ubicarse en el interior 
de la perspectiva del paciente, mirar la situación desde la experiencia subjetiva del propio 
paciente y no de la propia. Sin embargo, pese a que el analista trata de captar la 
perspectiva del paciente mediante la comprensión empática, también es necesario que 
permanezca separado como un pensador independiente, es decir que no existe la 
neutralidad absoluta para este autor. Ser un terapeuta empático no quiere decir que no se 
posicione como independiente o que no use la intuición y cognición cc; tampoco es 
contradictorio con una escucha del lenguaje y sus distorsiones en términos de Freud. No es 
un espejo sino un selector en tanto seleccionara un camino interpretativo entre tantos otros 
y elijará un rumbo determinado. De esta manera, un terapeuta podrá ser empático hasta las 
fronteras de su paradigma. 
 
TEMA 9: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 
BORDERLINE Aspectos teóricos y clínicos. Abordaje. 
 
DSM: Trastornos de la personalidad 
 
En primer lugar, los rasgos de personalidad son patrones persistentes del modo de percibir, 
pensar y relacionarse tanto con el entorno como con uno mismo, los cuales se muestran en 
una amplia gama de contextos sociales y laborales. Cuando estos rasgos de personalidad 
 
son inflexibles, desadaptativos y causan un deterioro funcional o malestar subjetivo 
significativo, constituyen un trastorno de personalidad. 
 
Entonces, el trastorno de personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de 
comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto y que, se 
manifiesta en dos o más de las siguientes áreas: 
● Cognición: es la forma en el que sujeto se percibe e interpreta a sí mismo, a otras 
persona y a los acontecimientos que le suceden. 
● Afectividad: hace referencia a cómo el sujeto se adecua a la respuesta emocional, la 
intensidad, el rango de ésta. 
● Funcionamiento interpersonal: cómo se relaciona con los otros. 
● Control de los impulsos 
 
Este patrón provoca malestar clínicamente significativo en el sujeto, y un deterioro en 
distintas áreas importantes como, la social, laboral, corporal. Es estable, de larga duración y 
suele tener inicio en la adolescencia o edad adulta temprana. 
 
De esta manera, el clínico debe valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo 
largo del tiempo y a través de distintas situaciones. Sin embargo, a veces es suficiente con 
una sola sesión para establecer un diagnóstico pero se recomiendarealizar más de una 
entrevista separadas en el tiempo. La evaluación suele ser complicada a veces porque los 
pacientes con TP no consideran problemáticas las características que definen dicho 
trastorno. 
 
Ahora bien, estos trastornos se dividen en tres grupos: 
 
● GRUPO A: compuesto por tp paranoide, esquizoide y esquizotípica. Suelen 
mostrarse raros o excéntricos. 
● GRUPO B: compuesto por tp antisocial, límite, histriónica y narcisista. Se 
caracterizan por ser exageradamente dramáticas, emocionales o erráticas. 
● GRUPO C: compuesto por tp evitativa, dependiente y obsesivo-compulsivo. Se 
caracterizan por ser ansiosos o temerosos. 
 
 
 
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (Grupo B): es un patrón dominante de 
inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, y 
presentan una impulsividad intensa. Comienza en las primeras etapas de la edad adulta y 
está presente en diversos contextos. Se caracteriza por 9 síntomas de los cuales deben 
presentarse al menos 5 para éste diagnóstico: 
● Inestabilidad afectiva. Es el síntoma que más lleva a la cormobidad. 
● Impulsividad. 
● Sensación crónica de vacío 
● Enojos inapropiados e intensos y/o dificultad para manejar la ira. 
● Inestabilidad en la autoimagen y del sentido del yo. 
● Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensos (idealización – 
devaluación en extremos) 
● Esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginario. 
● Ideas paranoides transitorias y/o síntomas disociativos graves. 
● Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio y/o automutilación. 
 
Frases típicas: “Voy a estar sólo, nadie está para mí” – “si me dejo de cortar nadie 
se va a acordar de mí” – “seguro que me trata bien porque quiere algo” – “soy un 
infeliz, me lo merezco”. 
 
 
“EL SELF EN EL BORDERLINE: EL MITO DEL FRACASO” – Ortiz Frágola. 
 
En el imaginario psicológico subyace una fuerte asociación entre borderline, vida 
tormentosa y destino penoso. Desde la clínica, los profesionales tienden a prepararse para 
afrontar un tratamiento difícil, con alta probabilidad de fracaso. 
 
El reflejo de esta patología dibuja caóticas vivencias contratransferenciales y un clima de 
estrés y desesperanza que, muestra parte de las vivencias tempranas del propio paciente. 
Situaciones de abuso infantil o tempranas relaciones patógenas, producen en el paciente un 
self sub o sobre-estimulado que tarde o temprano será experimentado como vacío o 
descontrol por el propio terapeuta. Esto muchas veces, produce a veces un sesgo por el 
cual ciertos pacientes que se enojan o evolucionan mal, suelen ser sobre diagnosticados 
como borderline o incluso como psicóticos. 
 
 
En la práctica clínica con estos pacientes, es común hallar situaciones críticas que generan 
alarma en los pacientes, en sus familias y en los terapeutas encargados de los casos. 
Lesiones autoinflingidas, amenazas de suicido, estados confusionales y disociativos con 
síntomas delirantes luego de ingerir drogas, violencia familiar o relaciones de pareja 
caóticas, se asocian y generan intensas reacciones contratransferenciales. Entonces, la 
frustración del terapeuta ante la presunta inutilidad de sus esfuerzos se acompaña con 
frustración, rabia y dudas por su propia competencia. 
 
Con frecuencia los terapeutas padecen de splitting, una contratransferencia cuasi psicótica 
que tienen a repetir el mismo tipo de relación patógena vivida por el paciente en su infancia: 
el terapeuta se transforma en el abusador y el paciente en la víctima. Inmerso en esta 
movilización contratransferencial, el terapeuta puede ver perturbada su propia perspectiva y 
evaluación de la situación. 
 
De esta manera, inmerso en contexto de complicadas manifestaciones clínicas, se puede 
llegar a diagnósticos equivocados como: falsos positivos o falsos negativos. En el caso de 
los falsos positivos, se formulan pronósticos dramáticos y se indican medidas terapéuticas 
innecesarias, como internación o medicación, que repercuten perjudicialmente en el 
paciente, la familia y el contexto. Además, el terapeuta trata de cubrirse a través de lo que 
se llama “medicina defensiva”, con explicaciones diagnósticas alarmantes o actitudes 
evitativas. El resultado de esto suele ser la estigmatización del paciente, que se exacerba 
por el acceso de información en la web por el paciente o su flia. 
 
En el caso de los falsos negativos, se atribuyen las manifestaciones ruidosas a crisis vitales 
o a la evolución engañosa de la transferencia. En consecuencia, se demora la terapéutica 
adecuada cuando en realidad son cuadros que pueden evolucionar mal, con fuerte daño a 
la vida personal y familiar. 
 
Es de utilidad práctica considerar que, las manifestaciones clínicas tormentosas 
corresponden a trastornos en el self, perturbaciones del sí mismo que incluye desde 
perturbaciones relativamente benignas como las crisis adolescentes o algunos trastornos de 
estrés postraumáticos, a cuadros de gravedad media como los trastornos narcisistas o 
graves como los fronterizos. Estos últimos tienen una impulsividad caótica y fallas graves en 
la identidad que sugieren un déficit estructural severo que hace sombrío el pronóstico y 
exige al máximo a familias y terapeutas. 
 
 
En la psicoterapia de pacientes borderline, una aproximación diagnóstica es parte intrínseca 
del proceso terapéutico, no algo separado del tratamiento. Forma parte de las sesiones 
iniciales y es esencial para comprometer al paciente en el proceso y lograr que sus estados 
manteles puedan ser objetos de observación y reflexión. 
 
En este tipo de pacientes, se producen estados de desequilibrio narcisista que ejercen un 
efecto inquietante y perturban su estabilidad emocional. La angustia existencial, las 
vivencias de vacío, ciertos fenómenos hipocondríaco, los sentimientos de vergüenza, 
inadecuación e inferioridad, los procesos de idealización y desvalorización en los vínculos 
interpersonales, se asocian a profundos disturbios en la regulación del estado del sí mismo 
y se acompañan de una crónica vulnerabilidad en la autoestima. 
 
Buscan vivir estados de agitación, tensión, o incluso dolor a modo de estímulos que 
consolidan el self y le señalan sus límites. Protegen al sujeto del vacío, del temor al 
derrumbe y lo hacen sentirse vivo. La hipersociabilidad superficial, la sexualidad compulsiva 
o el uso de sustancias, son con los mismos fines. El profesional debe estar preparado para 
vivir en carne propia la turbulencia emocional y la confusión propia del cambio intersubjetivo 
en el que creció y en el que vive el sujeto con esta psicopatología. 
 
Actualmente se está viendo en distintos pacientes una relación entre borderline y los 
trastornos afectivos (depresión). Hay autores como Ghaemi que sostienen que hay que 
abstenerse de diagnosticar trastorno de la borderline en personas que tengan cuadros de 
depresión severos, sino que hay que tratarlos y si se resuelven las alteraciones de humor, 
pero persisten los rasgos border, allí diagnosticar. 
 
Una característica que permite distinguirlas son los actos impulsivos. Fonagy ha estudiado 
el apego ansioso y el desorganizadoque caracterizan los vínculos de estos pacientes, son 
dependientes y las situaciones de pérdida son vividas como un desamparo y abandono que 
atenta contra los inestables sentido del self. Estos rasgos propios de la patología llevan a 
que estas personas utilicen el término depresión para describir sentimientos crónicos de 
vacío y soledad. Si esto no puede ser compensado por el paciente o terapeuta se hacen 
presente la desesperanza, rabia y autodestructividad, como una suerte de pseudodepresión 
(vacío, angustia existencial, falta de sentido de la vida, indiferencia afectiva, aburrimiento) 
 
 
Lo que resalta el autor es que a pesar de las complicaciones, el borderline puede tener una 
evolución más benigna del a que siempre se ha pensado. Un porcentaje experimenta una 
reducción sustancial de su sintomatología, luego de cinco años. 
 
Sostiene que el origen de estos cuadros no debemos simplificarlo a tempranas relaciones 
objetales patógenas: un porcentaje ha desarrollado el cuadro sobre la base de una carga 
genética de trastorno afectivo, donde hay síntomas relacionados con alteraciones del humor 
que pueden dominar el cuadro, otros sobre la base de abusos severos en la vida temprana, 
que suelen persistir a lo largo de la vida, continua entablando relaciones amorosas y de 
amistad tempestuosas y conflictivas que generan insatisfacción y desesperanza. 
 
Existe una perspectiva de fracaso, de ambas partes, pero a pesar de tener un déficit 
simbólico o una limitada mentalización a veces poseen una especial sensibilidad para 
captar los estados mentales de otras personas. Se demuestra que en muchos casos se 
atenúa y pasa a un nivel neurótico, especialmente luego de un largo o corto tratamiento 
adecuado, un grupo apreciable pasa a tener trastornos de personalidad menos definidos 
que les permiten llevar vidas productivas. Muchos de estos pacientes logran remontan en su 
comienzo accidentado y compensar falencias de su armazón psíquica, se vuelven menos 
dependientes de sus impulsos y alcanzan a encontrar una existencia que merece ser vivida. 
 
 
TEMA 10: DEPRESIÓN 
Aspectos teóricos y clínicos. Abordaje. 
 
Bleichmar “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para 
el tratamiento psicoanalítico” 
 
Freud consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario. 
Además,enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la 
depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de objeto es acompañada 
por la persistencia de un intenso deseo por él, y al mismo tiempo, por la representación de 
que este deseo es irrealizable. 
 
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego, o en deseos de sentirse 
seguro, o en deseos relacionados con el bienestar del objeto, etc. Los deseos pueden ser 
 
clasificados en dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición, de 
autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control y, por otro lado, en 
deseos de relación, de estar en contacto con otras personas. 
 
Joffe y Sandler remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y 
sufrimiento (dolor), por un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo 
relacionaron con un estado de discrepancia entre una representación ideal del self y otra 
representación del self sentida como la real; y la respuesta depresiva fue vista como un tipo 
de reacción afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se experimente 
impotencia/indefensión ante el sufrimiento. 
 
Bibring resaltó el papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en 
la constitución del fenómeno depresivo. 
 
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que el sujeto 
se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es la razón 
por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre ansiedad, como anticipación de un 
peligro -hay impotencia e indefensión, pero respecto a algo por venir-, y la depresión como 
la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado, sea éste la representación de una 
persona, o de uno mismo como self ideal, o de una abstracción que es adorada. 
 
Los componentes que caracterizan al estado depresivo son: 
a. Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo del sujeto y que es 
sentido 
como no realizable. 
b. Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo. 
c. Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones 
mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz) 
 
Las experiencias traumáticas 
Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y estados 
internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no 
surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que están sujetas a los 
discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todos los sucesos 
 
creados por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación de lo 
externo por las condiciones mentales internas y de modificación de la mente por lo 
externo. 
 
Identificación con padres depresivos 
Las fantasías de los padres y sus conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como 
intrínsecamente frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte 
las formas inconscientes y conscientes con las cuales el niño se relacionará con la realidad 
y con él mismo. La realidad será construida ya sea como manejable o como fuera de 
control, y el niño se verá como potente o impotente. La transmisión intergeneracional 
desempeña un papel importante en el orígen de la patología. 
 
Depresión debida a un trastorno narcisista previo 
Plantea dos condiciones diferentes del trastorno narcisista. En primer lugar, aquel que se 
caracteriza por permanente baja autoestima. En segundo lugar, personas con incapacidad 
para depender de otras, que atacan y denigran sus objetos. Los caminos a través de los 
cuales estos dos tipos de trastornos narcisista conducen a la depresión son muy diferentes. 
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión puede 
originarse: 
a. Directamente,como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz 
de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad. 
b. Indirectamente, por las consecuencias de las defensas empleadas. 
 
En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la 
depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de 
omnipotencia. 
 
Ansiedad persecutorias 
Otra condición que puede conducir a la depresión son las ansiedades persecutorias. Esto 
es debido a las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el 
desarrollo del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las 
defensas que se activan para disminuir los sentimientos persecutorios limitan las 
capacidades del sujeto, le hacen sentirimpotente, indefenso para dominar su mente, la 
realidad externa y para satisfacer sus deseos. 
 
 
 
 
Jimenez. “El tratamiento psicoterapéutico de la depresión: una visión critica 
integrada” 
En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos muestran que el 
curso probable de la depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado (depresión 
mayor, distimia o depresión doble) y con su cronicidad. En general, la depresión se 
caracteriza por la alta probabilidad de recaída. 
El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método que muestra 
inequívocamente efectividad en la prevención de recaídas. Las orientaciones 
psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la 
depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor 
escala, la psicoterapia psicodinámica. 
 
Terapia cognitivo conductual 
Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teoría de 
condicionamiento clásica y de la teoría de aprendizaje social. En la terapia cognitiva las 
cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a través de reforzamiento. Por lo 
tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones patológicas debe hacerse directamente y no 
por la vía de levantar sus determinantes inconscientes, como en el caso de las terapias 
dinámicas. 
Los distintos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la 
depresión y de la conducta suicida. La terapia es breve, orientada a problemas y altamente 
estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas escritas y calendarización de 
actividades, etc. El objetivo estratégico es lograr una modificación cognitiva. La meta es 
darle al paciente herramientas de autoayuda que puede continuar utilizando después de la 
terminación de la terapia. 
En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han 
surgido las ideas y las conductas mal adaptadas. 
El individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean, contribuyendo 
así a la evitación y rechazo social. Además, tienen una representación de sí mismo como 
impotente y un autoestima disminuida. 
 
Psicoterapia interpersonal 
 
Se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue 
formulada como una terapia limitada de una frecuencia de una sesión semanal para 
pacientes depresivos. El foco terapéutico está puesto en la conexión entre el momento de 
aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales actuales. De este 
modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos 
de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora. 
La PI es un tratamiento breve que comienza con una fase diagnóstica en la que el desorden 
del paciente es identificado y explicado. En la segunda fase de tratamiento, el terapeuta 
lleva a cabo estrategias específicas para alguna de las tareas problemáticas. En la fase final 
del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y a desarrollar 
maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos 
reaparezcan en el futuro. 
El foco esencial se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales.Tanto el 
enfoque interpersonal como el psicoanalítico consideran todo el ciclo vital de la persona y 
dan valor a las experiencias tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en 
todas las etapas del desarrollo. Sin embargo, en la comprensión psicodinámica el acento 
está puesto en las relaciones de objeto, mientras que el psicoterapeuta interpersonal se fija 
en las relaciones interpersonales. 
 
Terapia psicoanalítica 
Después de la Segunda Guerra Mundial surgió la psicoterapia psicoanalítica focal, de 
duración menor que un psicoanálisis. No se busca la transformación de toda la 
personalidad, sino la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales que 
pueden iniciar un cambio sintomático. La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 
meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Tiene como meta la resolución 
de conflictos inconscientes y, a diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se 
preocupa de ir más allá del cambio sintomático. 
La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de 
comprensión consciente, que se elabora a través de las interpretación de las 
verbalizaciones y conductas del paciente en sesión. Hay una actitud más activa por parte 
del terapeuta. 
Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El más antiguo 
destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno 
recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. 
Bleichmar ofrece un modelo integrado entre ambos que plantea: 
 
- La existencia de un deseo que ocupa un lugar central para el paciente deprimido, fijación 
que no puede ser 
reemplazada o compensada por otros deseos y ello conduce a una situación de catástrofe 
psicológica. 
- El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la 
correspondiente representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo. 
 
Más allá de las diferencias entre los diferentes modelos, el objetivo diagnóstico común es 
descubrir, con el paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este 
proceso conduce al establecimiento del foco dinámico. 
El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse en la 
interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. La 
determinación del foco no es una imposición del terapeuta, sino que surge de la negociación 
entre ambos. 
 
 
TEMA 12: INTERVENCIONES EN PSICOTERAPIA 
Las intervenciones verbales del terapeuta como instrumentos técnicos. 
Las intervenciones en las diferentes orientaciones psicoterapéuticas.Factores comunes y 
específicos.Intervenciones e investigación en psicoterapia. 
 
Stordeur, M. & Vernengo, M. P. (2018). Sistematización de intervenciones 
psicoterapéuticas.Factores comunes y específicos. Manuscrito no publicado, 
Facultad de Psicología,Universidad de Buenos Aires, Argentina 
 
Las ​intervenciones, en sus distintas modalidades, son la forma en la que el psicoterapeuta 
procede y acciona en su intercambio con el paciente dentro del tratamiento. 
Son así instrumentos esenciales del proceso terapéutico, herramientas que se constituyen 
en agentes de cambio. Son pensadas actualmente, no como algo que brinda o da el 
terapeuta, sino como construcciones surgidas dentro de la relación terapéutica. Esto no 
excluye tener en cuenta la asimetría de la relación paciente – terapeuta. 
 
En la actualidad, se tiende más bien hacia una concepción amplia de la técnica, entendida 
como el conjunto de reglas que permite la maximización de los factores curativos. 
Las intervenciones se refieren a las acciones concretas del psicoterapeuta dirigidas 
intencionalmente hacia el paciente,persiguen un objetivo o propósito, se diferencian de las 
inferencias, que aluden a los juicios o las hipótesis que el psicoterapeuta elabora y propone 
sobre su paciente. 
Ambas son parte del ​proceso terapéutico, ​que puede definirse como el devenir temporal 
de sucesos que se encadenan, incluyendo las acciones que se realizan para lograr 
cambios. Las representaciones que se tengan sobre el proceso influyen en las metas del 
tratamiento y en las intervenciones que se desprenderán de éstas. 
La evidencia más sólida que relaciona proceso y resultado, es la alianza terapéutica. 
 
Uno de los ​objetivos de la psicoterapia psicodinámica​, es modificar la relación del 
paciente con sus propios afectos; favorecer el despliegue de la afectividad mentalizada y 
potenciar las funciones integradoras. 
Factores comunes y específicos: 
Las intervenciones ​comunes son aquellas compartidas por más de un marco teórico. A su 
vez, pueden ser entendidas como específicas o no específicas, en relación al hecho de que 
los marcos teóricos posean o no una conceptualización sobre las acciones a llevar a cabo 
por parte los terapeutas. 
Las ​intervenciones específicas​, son las que se encuentran teorizadas o definidas por un 
modelo teórico en particular. 
Podemos decir que la disposición del paciente y la persona del terapeuta constituyen 
factores curativos comunes a toda forma de psicoterapia. Ambos factores se suman al 
establecimiento de la alianza terapéutica que aparece entonces como el factor central y 
genérico de cambio. 
El contacto comunicativo entre paciente y terapeuta, incluye variables tales como la 
expresividad del paciente (capacidad de comunicación eficaz sobre lo que le ocurre), la 
empatía del terapeuta y los procesos recíprocos de expresividad del terapeuta y empatía del 
 
paciente. La calidad de la empatía del terapeuta y de la sintonía afectiva recíproca son 
aspectos que pueden resultar centrales en la construcción del vínculo. 
 
 intervenciones de apoyo e intervenciones exploratorias o interpretativas. 
Las intervenciones de apoyo: la reflexión, la clarificación y el ofrecimiento de apoyo 
emocional, aliento y consejos o directivas. De esta manea refuerzan las respuestas 
adaptativas (defensas del yo) en el paciente. 
Apoyo: Validación empática - Intervención psicoeducacional – Consejo 
Ligadas a las intervenciones de apoyo, podemos señalar las ​intervenciones vinculares​. 
Varios autores las señalan como aquéllas que permitirían al paciente fomentar los procesos 
de regulación afectiva y mentalización. Incluyen una amplia gama de intervenciones que 
promueven crear activamente el vínculo. Esta perspectiva incluye brindar la posibilidad de 
crear el ―espacio del nosotros‖ a través de la resonancia empática. En las intervenciones 
vinculares el acento está puesto muchas veces, en los aspectos preverbales, como el tono 
de voz, más que en el contenido. 
En las intervenciones vinculares el acento está puesto muchas veces en los aspectos 
preverbales, como el tono de voz, más que en el contenido. 
Intervenciones ​afirmativas tienen como objetivo, promover la experiencia de: ser visto – 
ser entendido – ser escuchado – afirmar el sí mismo. 
(killingmo pat del déficit) 
 
Las intervenciones exploratorias o interpretativas: incluyen la exploración e 
interpretación de las defensas, de los patrones de relación con los otros, y de la 
transferencia, (Bond y ot. 1998). 
Las técnicas expresivas exploran y descubren (expresan) el conflicto inconsciente detrás de 
los síntomas del paciente (Luborsky, 1984). Estas intervenciones incluyen la exploración del 
afecto y los temas interpersonales y hacer conexiones entre las diferentes relaciones en la 
vida del paciente (interpretaciones de transferencia). En la mayoría de los casos, se supone 
 
que es probable que un mayor uso de estas técnicas conduzca a una mejoría para el 
paciente. 
Expresivo: Interpretación – Observación - Confrontación - Clarificación - Estímulo a la 
elaboración 
 ​Gabbard (2004) señala tres clases de intervenciones: 
a-​Intervenciones que fomentan el insight: la asociación libre, la interpretación, y la 
observación desde una perspectiva externa, (deriva de la teoría de la mentalización 
desarrollada por Fonagy). 
La asociación libre, pedirle al paciente que hable de lo que venga a su mente, permite 
seguir los circuitos asociativos y defensivos del paciente, y en segundo lugar, permite al 
paciente y al terapeuta explorar y trazar un mapa de las redes de asociación implícitas. 
b-​Intervenciones derivadas de la relación terapéutica: aspectos de la relación que influyen 
objetivos del cambio terapéutico.Todos estos aspectos de la internalización se basan en el 
desarrollo de una relación terapéutica en la cual el paciente se sienta lo suficientemente 
seguro como para explorar su mente en presencia de otro. Es decir la relación terapéutica 
es agente de cambio por la experiencia de una forma diferente de relación, por la 
internalización de la función terapéutica (permiten desarrollar las funciones de autosostén y 
reflexión), por la internalización de la actitud emocional de terapeuta, como su forma de 
autorreflexión. 
c-​Intervenciones o estrategias secundarias: Incluye intervenciones ligadas a favorecer los 
procesos de pensamiento del paciente, favorecen el desarrollo del preconsciente. Son: 
sugestión explícita o implícita, confrontación de creencias erróneas, empleando el método 
de resolución de problemas, exposición, explicitación de la contratransferencia de manera 
juiciosa, afirmación y técnicas facilitativas que van desde el uso del humor a la explicación 
del funcionamiento mental. El primero de este tipo de intervenciones implica varias formas 
de confrontación que conllevan sugestiones implícitas o explícitas para el cambio. Una 
segunda forma de intervención es la confrontación de creencias disfuncionales (Weiss, 
1990). Una tercera clase de estrategias secundarias implica los efectos de encarar la forma 
consciente de solucionar problemas y tomar decisiones por parte del paciente. Se asocia 
con las intervenciones “directivas”. Éstas no son sólo útiles para pacientes graves, con 
trastornos severos de la personalidad que tienen dificultad para mentalizar. Sino, que 
incluso los pacientes con muy buen funcionamiento pueden beneficiarse de las mismas. 
 
Una cuarta estrategia, la exposición, es el mecanismo de cambio más robusto en los 
tratamientos conductuales, especialmente para tratar los estados de ansiedad. La 
exposición significa enfrentar al paciente a los estímulos o la situación que le provoca temor 
e inducirlo a afrontarla y a seguir haciéndolo hasta que deje de estar ansioso -rompiendo 
así, disminuyendo, la fuerza de vínculos asociativos que de otro modo lo alteraban. 
Gabbard ubica la afirmación, dentro de las intervenciones ―secundarias‖. 
otra de las estrategias secundarias incluye las llamadas ​estrategias facilitadoras​: 
intervenciones que ayudan al paciente a sentirse más cómodo colaborando con el analista o 
terapeuta para llegar a comprender su mundo interno. Estas pueden ir desde las sutilezassociales normales que hacen que alguien se sienta cómodo en una conversación, el uso del 
humor, los comentarios educacionales. 
 ​Tipos de intervenciones según Fiorini: 
Interrogar: ampliar el campo perceptivo. Consiste en pedir al paciente datos precisos, 
ampliaciones y aclaraciones del relato. consulta a la conciencia del paciente y sondear las 
limitaciones y distorsiones de esa conciencia. Supone en el terapeuta una actitud 
investigadora, una posición no omnipotente, respeto por el carácter singular de la 
experiencia del paciente (no generalizaciones); busca indagar la perspectiva que el paciente 
se hace de su situación (cosmovisión singular de la situación). Favorece la construcción de 
la alianza terapéutica, en el sentido de un vínculo de colaboración, positivo y con el paciente 
en un lugar activo. Muchas veces la indagación misma contiene estímulos terapéuticos. 
Cada detalle aportado puede ser útil para confirmar o rectificar las hipótesis que el terapeuta 
va contribuyendo. Al preguntar, el terapeuta pone en acción estímulos que promueven el 
cambio: la percepción y reflexión del paciente, y el comprender las diferentes perspectivas 
(favorecedor de la mentalización). 
Informar: crear perspectiva psicosocial. El terapeuta cumple un rol como agente de salud. 
Puede así, proporcionar o facilitar la información que se enmarca en la problemática del 
paciente Cumple un rol terapeútico específico, crea una perspectiva desde la cual los 
problemas del paciente, con toda su singularidad, dejan de ser vistos como algo 
estrictamente individual que sólo a él le pasan. No informar puede constituir un falseamiento 
de la óptica psicosocial, necesaria para comprender los dinamismos individuales y grupales. 
 
Confirmar​: contribuye a consolidar en el paciente una confianza en sus propios recursos. 
 
Refuerza los logros positivos. Se relaciona con la creación de un clima de ecuanimidad, 
propio de una relación madura. Es de valor terapéutico también prestar atención a las 
respuestas del pacientes a las confirmaciones. Si logra trabajar con éstas de forma activa, 
aportando asociaciones propias, o se trata más bien de una respuesta infantil, que busca 
complacer al terapeuta. 
Rectificar enunciados del paciente: permite poner de relieve el papel de las defensas, los 
escotomas del discurso y las limitaciones del campo de la conciencia. Observar cómo el 
paciente manipula el aporte rectificador del terapeuta. Si sólo se le marcan los errores y 
defectos, se promueve una estructura de vínculo infantil dependiente, tendiente más a la 
inercia que al crecimiento, acentuando ―lo enfermo‖. Así como con la confirmación, las 
respuestas nos permiten continuar el trabajo en pos de la elaboración y la discriminación de 
las conflictivas del paciente. 
Clarificaciones​: aclarar relato confuso. Este tipo de intervenciones, apunta a despejar el 
relato del paciente a fin de recortar los elementos significativos del mismo. A menudo se 
clarifica mediante una reformulación del relato. La clarificación busca darle claridad a temas 
que aparecen vagos, difusos o desconectados. Preparan el campo para realizar 
señalamientos e interpretaciones. Favorecen en el paciente el ejercicio de mirar 
selectivamente, de recorrer los acontecimientos, con el fin de incorporar un método de 
discriminar para comprenderse. 
Recapitulaciones​: estimula capacidad de síntesis Como la clarificación, estimulan el 
desarrollo de una capacidad de síntesis. Las recapitulaciones permiten una mirada 
panorámica sobre lo que se ha venido trabajando, o sobre los acontecimientos que ha 
vivido el paciente. Sirven a modo de mojones el camino recorrido, y en este sentido 
permiten la producción de recortes y ―cierres‖ provisorios. Soporte provisional en el cual 
se apoyan, para ejercitarse, los recursos del paciente. 
Señalamientos​: relaciona datos, elementos. Favorece el insight. Esta intervención busca 
recortar los eslabones de una secuencia, llamando la atención sobre componentes 
significativos de la experiencia que han sido pasados por alto; muestra relaciones entre 
sucesos. Es un estímulo en el paciente del desarrollo de una nueva manera de percibir la 
propia experiencia. También es en general, un trabajo preliminar que sienta las bases para 
interpretar el sentido de las conductas del paciente. Se tiende a proponer en psicoterapias, 
señalar siempre antes de interpretar. Estimula al paciente a interpretase a partir de los 
elementos recortados, es un llamado a su capacidad de autocomprensión. Las respuestas 
 
del paciente a los señalamientos, pueden revelan la capacidad de insight del paciente, sus 
recursos cognitivos, sus mecanismos defensivos y la situación transferencial. 
Interpretaciones​: hipótesis. Introduce una racionalidad posible en donde había datos 
sueltos, inconexos, ilógicos o contradictorios. Supone un pasaje del nivel de los hechos al 
de las significaciones y el manejo singular que hace el sujeto de esas significaciones. La 
interpretación es una hipótesis, por lo tanto su verificación es un proceso siempre abierto. 
Constituye desde la teoría psicoanalítica, un instrumento primordial como agente de cambio. 
Por ej., hacer consciente lo inconsciente. 
Las interpretaciones pueden cubrir una amplia gama de cuestiones: 
- Proporcionar hipótesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es decir, 
motivaciones y defensas. 
- Reconstruir determinadas constelaciones históricas significativas de la vida del paciente. - 
Explicitar situaciones transferenciales en el proceso. 
- Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas. 
- Hacer comprensible la conducta de otros en función de nuevos comportamientos del 
paciente 
- Destacar las consecuencias de encontrar el paciente alternativas capaces de sustituir 
estereotipos personales o grupales. 
Cada paciente, y cada momento singular del proceso terapéutico puede requerir un tipo 
diferente de interpretación. 
Sugerencias​: promover insight desde otras áreas Proponer conductas alternativas, puede 
orientar al paciente hacia ensayos originales. El objetivo es favorecer insights desde nuevos 
ángulos, desde el ensayo de conductas. Cuando el paciente puede tomar estas 
intervenciones en consideración, pueden funcionar a modo de confrontaciones con las 
expectativas previas respecto a esas experiencias. A su vez, posibilitan el aporte de nuevos 
datos de la problemática. Una variedad de sugerencias, puede ser el uso de 
dramatizaciones imaginarias. La sugerencia apela, así como la dramatización, al papel 
revelador del acto, de la riqueza de la vivencia. 
 
Intervenciones directivas: prevenir. Cuando el paciente no cuenta con recursos Este tipo 
de intervenciones surge en relación a condiciones del proceso mismo, o actitudes que se 
consideran relevantes a evitar o ensayar fuera del ámbito terapéutico. Pueden tener un rol 
preventivo, buscar propiciar una situación que se incorpore como experiencia, trasladable 
posteriormente a otros contextos. Insight que puede lograrse después de la acción. Las 
intervenciones directivas se utilizan antesituaciones en las que se considera que el 
paciente no cuenta con los recursos emocionales o psíquicos para afrontar determinada 
situación, o ante situaciones de riesgo. Hasta que el paciente recupera o adquiere los 
recursos yoicos para lograr autonomía y capacidad de elaboración. Algunas líneas 
psicoanalíticas podrían objetar que el terapeuta no se muestra neutral. Es importante 
diferenciar la noción de neutralidad valorativa frente a los procesos y afectos del paciente, 
de la noción y diagnóstico de riesgo del paciente. 
Operaciones de encuadre: reajustar la tarea Especificaciones relativas a la modalidad 
espacial y temporal que habrá de asumir la relación terapéutica. Trabajo de elaboración en 
conjunto del encuadre. Se propone un reajuste y elaboración juntamente con el paciente. 
Esto permite arrojar datos sobre la problemática del paciente Muchos de esos datos quedan 
oscurecidos en el caso de someterlo a un encuadre impuesto. 
Meta- Intervenciones: mostrar relación de reciprocidad. Fortalecer alianza terapéutica 
Intervenciones cuyo objeto son las propias intervenciones del terapeuta. Pueden dirigirse a 
aclarar el significado de una intervención en un momento de la sesión. Busca precisar los 
fundamentos de la intervención para que el paciente pueda trabajar psíquica y 
emocionalmente con la misma y no quede atrapado en el impacto. También una forma de 
meta intervención podría ser producir un cuestionamiento de la propia intervención, 
señalando el carácter parcial e hipotético de sus premisas. 
Cooper y Bond​ (1992) Dividen las intervenciones en interpretativas y no interpretativas 
1) Intervenciones interpretativas:​ podemos agregar sobre los tipos de interpretación: 
- interpretaciones de defensa: observaciones del terapeuta que intentan señalar, referir o 
explicar los motivos de los procesamientos que mitigan o disminuyen el afecto en el 
paciente, o procesos que reflejan cambios en el contenido de los tópicos o 
representaciones. Estas intervenciones pueden abordar cualquier aspecto de un conflicto 
dinámico. 
 
-Interpretaciones de transferencia: observaciones del terapeuta que señalan, se refieren, 
preguntan o explican la experiencia del paciente acerca de la relación terapéutica. 
2) Intervenciones no interpretativas: refieren las siguientes (algunas ya mencionadas en 
lael listado d eintervenciones de Fiorini) 
-Aceptación /feedback: observaciones del terapeuta destinadas a transmitir que se ha 
recibido la comunicación del paciente. 
-Clarificación: observaciones del terapeuta que resumen lo que el paciente ha dicho sin 
interpretar, y con la intención de asegurar que el terapeuta ha entendido la comunicación 
del paciente. 
-Preguntas: consultas sobre afectos o detalles de la vida del paciente, relaciones u otras 
personas significativas. 
-Asociaciones: observaciones del terapeuta que remarcan algo que el paciente ha dicho en 
otro momento, pero sin hacer una interpretación, o que impliquen reflexiones del terapeuta. 
Estos pueden incluir respuestas a preguntas o explicaciones.. 
-Reflexiones: observaciones del terapeuta en las que la intención es expresar brevemente la 
experiencia del paciente. Normalmente esto implica la afirmación de un afecto. 
-Estrategias para favorecer el trabajo terapéutico: comentarios del terapeuta que explican el 
valor y la lógica de la terapia y alientan al paciente a decir lo que se le ocurra, sin importar lo 
que parezca sin importancia u oscuro. 
-Convenios sobre el contrato: observaciones del terapeuta que se relacionan con los 
"cuándo", "por cuánto tiempo" y "cuánto cuesta" el tratamiento. Estas últimas parecen 
asociarse a lo mencionado previamente como las intervenciones características de las 
terapias de apoyo, a que apuntan al afianzamiento del vínculo terapéutico 
 
INTERVENCIONES Y MENTALIZACION 
La ​mentalización se refiere a la capacidad de comprender las acciones tanto de los demás 
como de uno mismo en términos de pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos; se trata 
 
de una capacidad humana que sustenta nuestras interacciones cotidianas (Fonagy y ot. 
1998). 
En la Terapia Basada en la Mentalización, ​el terapeuta reconoce implícitamente el sentido 
agente del paciente a través de la transmisión de conocimientos y habilidades que se 
consideran importantes y útiles para el paciente. Busca también transmitir la impresión de 
que el terapeuta trata de entender la perspectiva del paciente. Es importante que, en este 
proceso, tanto paciente como terapeuta lleguen a verse mutuamente con más claridad 
como agentes de su experiencia. El trabajo con los pacientes busca promover los tres tipos 
de procesos inherentes a la mentalización de los afectos: identificación, modulación y 
expresión de los afectos. 
El ​objetivo ​de la Terapia Basada en la Mentalización es hacer foco sobre el proceso 
emocional y crear conexiones robustas entre los actos, las emociones y los sentimientos. 
Tareas que se ocupan de favorecer durante el proceso: 
- la Identificación y expresión de los afectos 
-detectar diferencias en las perspectivas, legitimar y aceptar las perspectivas diferentes. 
Esto se realiza a través de preguntar activamente al paciente por sus experiencias. Uno de 
los objetivos es detectar los estados de prementalizacion en el paciente y favorecer el 
equilibrio y flexibilidad en las diferentes dimensiones de la mentalización. Las intervenciones 
son presentadas de forma simple, clara y con preguntas y afirmaciones inequívocas. 
Se destacan: 
- Apoyo y validación: Las intervenciones de apoyo respetan y validan los relatos del 
paciente además de manifestar el deseo del terapeuta de comprender el impacto emocional 
de la situación actual asociada a una mayor angustia y al fallo en la mentalización. 
- Aclaración y elaboración: Esfuerzo activo para tejer una imagen detallada de la secuencia 
conductual e interpersonal que llevó a la ruptura de la mentalización. Supone un esfuerzo 
activo para ordenar o reconstruir el contexto emocional e interpersonal que condujo a la 
ruptura de la mentalización. 
- Confrontación y desafío: El alcanzar un nivel más elevado de mentalización le permite al 
terapeuta desafiar y confrontar al paciente para que éste intente cambios en su vida 
cotidiana. El propósito de la confrontación y el desafío es estimular en el paciente un interés 
 
en asumir el riesgo de aprender a autocontrolarse y ser más efectivo en las relaciones, a 
través de ejercitar la capacidad de entender y representarse los estados mentales propios y 
de los demás, de una forma más compleja y acertada. Los terapeutas intentan despertar el 
interés en los pacientes sobre sus propias motivaciones y que se den cuenta que los 
estados mentales y las motivaciones se pueden por un lado ocultar, ignorar o rechazar, y 
por el otro, tratar de entender. 
- La mentalización de la transferencia: Mentalizar la transferencia sería el paso final en el 
abanico de intervenciones. Ésta se vuelve posible cuando los pacientes demuestran la 
capacidad para comprometerse con una mentalización más compleja, a pesar de los 
incrementos en la excitación y de la cercanía emocional.TEMA 13: SITUACIONES DE CRISIS E INTERCONSULTA 
Crisis, trauma y conflicto.Emergencia e Intervenciones de primera respuesta Estrés agudo 
La interconsulta. Tratamiento combinados.Etapas de las situaciones de Crisis Abordaje – 
Resiliencia 
DSM 5 
Trastorno de estrés post traumático 
● Criterio diagnóstico: 
1. Exposicion a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o 
amenaza, en una (o más) de las siguientes formas: 
❖ Experiencia directa del sucesos traumáticos 
❖ Presencia directa del suceso 7s ocurrido a otros 
❖ Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar próximo 
o a un amigo intimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un 
familiar o amigo, el suceso ha de haber sido violento o accidental. 
❖ Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (ej. 
rescatistas) 
2. Presencia de uno o mas de los siguientes síntomas que comienza luego del o 
de los hechos traumáticos: 
❖ Recuerdos angustiosos recurrentes del hecho traumático 
❖ Sueños angustiosos recurrentes relacionados al hecho traumático 
❖ Reacciones disociativos en las que el sujeto siente o actúa como si se 
repitiera el suceso traumático 
❖ Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores 
internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del 
suceso traumático 
❖ Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que 
simbolizan o se parecen a un aspecto de suceso traumático 
 
3. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático que 
comienza tras el suceso traumático como se pone de manifiesto por una o las 
dos características siguientes.: 
❖ Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos pensamientos o 
sentimientos angustiosos acerca de suceso traumático 
❖ Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos que 
despiertan recuerdos pensamientos o sentimientos angustiosos 
acerca de los sucesos traumáticos 
4. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociado al suceso 
traumático que comienzan o empeoran después de suceso traumático Cómo 
se pone de manifiesto por dos o más de las características siguientes. 
❖ Incapacidad de recordar un aspecto importante de suceso traumático 
❖ Creencias expectativas negativas persistentes y exageradas sobre 
uno mismo los demás o el mundo 
❖ Percepción distorsionada persistente de la causa de las 
consecuencias del suceso traumático que hace que el individuo se 
acusa a sí mismo oa los demás 
❖ Estado emocional negativo persistente 
❖ Disminución importante del interés o la participación en actividades 
significativas 
❖ Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás 
❖ Incapacidad persistente experimentar emociones positivas 
5. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso traumático 
que comienza o empeora después del suceso traumático como se pone de 
manifiesto por dos o más de las características siguientes: 
❖ Comportamiento irritable y arrebatos de Furia que se expresan 
típicamente como agresión verbal o física contra personas o objetos 
❖ Comportamiento imprudente autodestructivo 
❖ Hipervigilancia 
❖ Respuesta de sobresalto exagerada 
❖ Problema de concentración 
❖ Alteración del sueño 
6. La duración de la alteración superior a un mes 
7. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social 
laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento 
8. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia 
o a otra afección médica. 
9. El individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las 
características siguientes despersonalización y desrealización 
● Características diagnósticas: 
La características esenciales del trastorno de estrés postraumático es el desarrollo 
de síntomas específicos tras la exposición a uno o más eventos traumáticos. 
Características asociadas que apoyan el diagnóstico: se puede producir una 
regresión en el desarrollo como la pérdida del lenguaje en los niños pequeños puede 
aparecer pseudoalucinaciones auditivas tales como experiencias sensoriales 
auditivas de las propios pensamientos en forma de una o dos voces diferentes que 
 
hablan así como ideación paranoide. En los hechos traumáticos prolongados 
reiterados y graves el individuo puede experimentar además problemas para regular 
las emociones o para mantener unas relaciones interpersonales estables o síntomas 
disociativos 
 
● Desarrollo y curso:​ El trastorno de estrés postraumático puede ocurrir a cualquier 
edad empezando a partir del primer año de vida. Los síntomas comienzan 
Generalmente dentro de los primeros tres meses después del trauma. 
La oración de los síntomas varía con una recuperación completa Los tres meses que 
aproximadamente la mitad de los adultos otros luego de 12 meses o hasta 50 años. 
Los síntomas pueden aparecer de manera recurrente intensificados a partir de 
recuerdos del trauma o nuevos acontecimientos traumáticos 
● Factores de riesgo y pronóstico: 
Los factores de riesgo se dividen en factores pre traumáticos peritraumaticos y 
postraumatico 
❖ Factores pretraumaticos: 
Temperamentales:​ son los problemas emocionales de la infancia 
Ambientales:​ bajo nivel socioeconómico educación escasa. Exposición a un trauma 
previo a la adversidad en la niñez 
Genéticos y fisiológicos: ​ciertos genotipos pueden ser protectores o de riesgo para el 
trastorno de estrés postraumático después de la exposición a sucesos traumáticos 
❖ Factores peritraumatico 
Ambientales: ​son la gravedad del trauma el peligro vital percibido las lesiones 
personales la violencia interpersonal 
❖ Factores postraumáticos 
Temperamentales:​ son la evaluación negativa las estrategias de afrontamiento 
inadecuadas y el desarrollo de un trastorno de estrés agudo 
Ambientales: ​zona posterior exposiciones recuerdos molestos repetitivos 
acontecimientos adversos posteriores la pérdida de relacionadas con trauma 
financieras o de otra índole 
● Riesgo sucidio:​ los eventos traumáticos como el abuso infantil aumentan el riesgo 
de suicidio de una persona. El trastorno de estrés postraumático se asocia con 
ideación suicida en intentos de suicidio 
● Consecuencias funcionales:​ este trastorno se asocia con altos niveles de 
discapacidad social ocupacional y física así como costes económicos considerables 
y altos niveles de utilización de los servicios médicos 
 
 
Trastorno de estrés agudo 
 
● Criterio diagnóstico 
1. Exposición a la muerte lesión grave o violencia sexual ya sea real o amenaza 
en una o más de las siguientes formas: 
❖ Experiencia directa del suceso traumático 
❖ Presencia directa del suceso ocurrido a otros 
 
❖ Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido un familiar 
próximo o a un amigo íntimo 
❖ Exposición repetida o extrema a detalle repulsivo de sucesos 
traumáticos (socorristas) 
 ​ 3. Presencia de 9 o más de los síntomas siguientes después del hecho traumático: 
Síntoma intrusión: 
❖ Recuerdos angustiosas recurrentes 
❖ Reacciones disociativas en las que el individuo siente o actúa como si se repite el 
suceso traumático. 
❖ Malestar psicológico intenso o prolongado reacciones físicas importantes en 
respuesta a factores internos o externos que simboliza no O se parecen a un 
aspecto de suceso traumático 
 
 Estado de ánimo negativo 
❖ Incapacidad persistente experimentar emociones positivas 
❖ Síntomas disociativos 
❖ Sentido de la realidad alterada del entorno o de uno mismo 
❖ Incapacidad de recordar un aspecto importante de suceso traumático 
❖ Síntomas de evitación 
❖ Esfuerzos para evitar recuerdos pensamientos o sentimientos angustiosos acerca de 
sucesos traumáticos 
❖ Esfuerzos para evitar recuerdos externos que despiertan recuerdos pensamientos o 
sentimientos angustiosos acerca del MN 
Síntomas de alerta 
❖ Alteración del sueño 
❖ Comportamiento irritable y arrebatos de furia que se expresa típicamente como 
agresión verbal o física