Malformaciones Congénitas

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Malformaciones Congénitas
son problemas estructurales, conductuales, funcionales y metabólicos presentes en el momento del nacimiento.
el término con que se denomina al estudio de estos problemas se denomina teratología.
Las principales anomalías estructurales afectan al 3% de niños nacidos vivos y las anomalías genéticas son la causa más importante de mortalidad de recién nacidos pues representan el 25% de las muertes.
Las causas de las anomalías son de 3 categorías: 
Las ocasionadas por factores ambientales (15%)
Las causadas por factores genéticos (30%)
Las debidas a la interacción del ambiente con la susceptibilidad genética del individuo ( 55%).
Se desconocen los detalles del origen de la mayoría de estas malformaciones.
Las anomalías menores afectan a 15 % de los recién nacidos, como por ej. microtia (orejas pequeñas), manchas pigmentadas y hendiduras palpebrales pequeñas. No dañan la salud, aunque en algunos casos se acompañan de efectos mayores.
Ej. Los niños con una anomalía menor tienen 3% de probabilidades de presentar una malformación importante,
Los niños con dos anomalías menores tienen 10% de probabilidades,
Los niños con tres o mas anomalías menores tienen el 20% de probabilidades.
Por tanto las anomalías menores ofrecen pistas para diagnosticar anomalías mas serias.
En particular, las anomalías de las orejas son indicadores fáciles de reconocer y se observan casi en todos los niños con malformaciones sindrómicas.
Tipos de anomalías 
Las malformaciones se presentan cuando las estructuras están formándose, por ej. en la organogénesis.
Pueden ocasionar una ausencia total o parcial de una estructura o alteraciones en su estructura normal.
Son causadas por factores ambientales o genéticos que actúan de manera independiente o conjunta.
La mayoría aparecen de la 3ª a la 8ª semanas de gestación.
Algunas combinaciones complejas de anomalías como la heterotaxia ( órganos ubicados en posición distinta a la habitual) pueden producirse cuando los ejes embrionarios están siendo especificados en la 2ª semana.
 Las disrupciones (interferencia externa en un proceso de desarrollo normal) producen cambios morfológicos en estructuras ya formadas y se deben a procesos destructivos.
Ejs. son los accidentes vasculares que ocasionan defectos transversales en las extremidades y las anomalías ocasionadas por las bridas amnióticas.
Las deformaciones son resultado de fuerzas mecánicas que moldean una parte del feto por un peligro prolongado. Ej. El pie zambo (anomalía congénita frecuente que afecta a los músculos y los huesos de los pies, el pie se orienta hacia abajo y gira hacia adentro) se debe a la compresión de la cavidad amniótica. Pueden revertirse en el período posnatal.
El síndrome es un conjunto de anomalías que ocurren juntas y provienen de una causa común. Acá se hizo un diagnóstico y se conoce el riesgo de recurrencia.
La asociación son dos o más anomalías que ocurren frecuentemente por casualidad, sin que se conozca la causa. Ej. Es la asociación de VACTERL(anomalías vertebrales, anales, cardíacas, traqueoesofágicas, renales y de las extremidades). No constituyen un diagnóstico, pero son importantes porque al reconocer uno o varios componentes se facilita buscar los otros del mismo grupo.
FACTORES AMBIENTALES
Antes de los años 40 se creía que las anomalías congénitas se debían a factores hereditarios.
Greeg descubrió que la rubeola afectaba a la madre durante las primeras fases del embarazo y producía anomalías en el embrión. Gracias a esto se supo que las malformaciones congénitas pueden provenir de factores ambientales.
Lenz relacionó los defectos de las extremidades con la talidomida, demostrando que los fármacos podrían cruzar la placenta y producir anomalías congénitas.
Desde entonces se han identificado muchos agentes como teratógenos (factores que ocasionan anomalías congénitas)
Principios de teratología
Se definen a los factores que determinan la capacidad de un agente para producir anomalías congénitas, a saber:
La susceptibilidad a la teratogénesis depende del genotipo del embrión y de la forma en que esta estructura interactúe con el ambiente. El genoma materno también es importante para el metabolismo de los fármacos, resistencia a la infecciones, procesos moleculares que afectan al embrión.
La susceptibilidad a los teratógenos varia con la fase de desarrollo en el momento de la exposición. El período más sensible comprende de la 3ª a la 8ª semanas de gestación: el período de la embriogénesis. Los sistemas orgánicos tienen una o más etapas de susceptibilidad: así puede inducirse la fisura palatina en la fase de blastocito, o en la gastrulación, o en la fase inicial de la yema de las extremidades (5a semana), o durante la formación de las crestas palatinas (7ª semana). Aunque la mayoría de las anomalías se dan durante la embriogénesis, ninguna fase de desarrollo está totalmente inmune.
Las manifestaciones del desarrollo anómalo dependen de la dosis y la duración de la exposición al teratógeno.
Los teratógenos actúan en formas específicas (mecanismos) sobre las células y tejidos para dar inicio a una embriogénesis anómala (patogénesis). Los mecanismos pueden consistir en inhibir un proceso bioquímico o molecular en especial; la patogénesis puede matar las células, disminuir su proliferación u originar otros fenómenos celulares.
Las manifestaciones del desarrollo anómalo son muerte, malformación, retraso del crecimiento y problemas funcionales.
Agentes infecciosos
Entre los agentes que causan anomalías tenemos algunos virus:
Las anomalías debidas a la rubeola durante el embarazo, ya en el pasado gracias a la invención y uso generalizado de una vacuna.
El citomegalovirus (CMV) constituye una seria amenaza, la madre a menudo no manifiesta síntomas pero puede tener efectos devastadores en el feto. La infección puede causar enfermedad grave en el momento del nacimiento, y en ocasiones es mortal. Algunos RN son asintomáticos al nacer, pero presentan problemas más tarde: sordera, deterioro visual y retaso mental.
El virus del herpes simple y el virus de la varicela pueden ocasionar anomalías congénitas. Las producidas por herpes son raras y se transmite al niño durante el parto, causa enfermedad grave y a veces la muerte.
La infección intrauterina con varicela produce cicatrización cutánea, hipoplasia de las extremidades, defectos de los ojos y del sistema nervioso central. Cerca del 0,4% de los hijos de mujeres infectadas antes de las 13 semanas presentan malformaciones; el riesgo aumenta a 2% cuya madre se infectó entre la semana 13 y 20.
Los virus del sarampión, paperas, hepatitis, poliomielitis, virus ECHO, virus Coxsakie e influenza no producen malformaciones después de una infección materna, pero algunas de estas infecciones pueden provocar aborto espontáneo, muerte fetal o transmitirse al feto.
El virus Coxsakie B puede aumentar los abortos espontáneos; el sarampión y las paperas aumentan la muerte fetal temprana y tardía, además de afectar al feto. La hepatitis B tiene alta transmisión al feto, provoca hepatitis fetal y neonatal.
Una complicación de estos y otros agentes infecciosos consiste en que la mayoría de ellos son pirógenos (causan fiebre); también es teratógena una fiebre corporal alta (hipertermia) atribuible a fiebre o a fuentes externas (saunas). Casi siempre la neurulación se ve afectada por temperaturas elevadas y entonces aparecen en el tubo neural anomalías como anencefalia y espina bífida.
La toxoplasmosis puede producir anomalías congénitas. Las calcificaciones cerebrales constituyen un rasgo típico de infección por toxoplasmosis fetal. Otros que pueden presentarse en el momento del nacimiento son microcefalia (cabeza pequeña), macrocefalia (cabeza grande) o hidrocefalia (aumento del LCR en el cerebro).
Los niños que parecen normales en el momento del nacimiento más tarde mostrarán deterioro visual, sordera, convulsiones y retraso mental.
Radiaciones 
Las radiaciones ionizantes destruyen lascélulas proliferantes. Es un teratógeno potente que ocasiona casi cualquier clase de anomalía congénita según la dosis y la fase de desarrollo del embrión en el momento de la exposición. La radiación además es un agente mutágeno capaz de producir alteraciones genéticas en las células germinales y malformaciones posteriores.
Fármacos y agentes químicos 
El papel de los fármacos y de los agentes químicos en la génesis de anomalías es difícil de evaluar por 2 razones:
Se trata de estudios retrospectivos que se basan en el recuerdo de la madre
Una embarazada toma varios medicamentos.
Pocos de tantos fármacos utilizados en el embarazo han sido identificados como teratógenos.
La talidomida (antiemético y somnífero) produce amelia y meromelia (ausencia total o parcial de las extremidades), anomalías poco frecuentes que suelen heredarse. Se descubrió la relación causal entre la talidomida y la meromelia porque fue una anomalía inusual.
La talidomida sigue utilizándose en tratamiento del SIDA y otras enfermedades como lepra y lupus.
Se registran anomalías de las extremidades en bebés expuestos al fármaco, pero se sabe que produce otras malformaciones como malformaciones cardíacas, fisuras bucofaciales, retraso mental, autismo y defectos de los sistemas urogenital y gastrointestinal.
La isotretinoina, sustancia similar a la vit. A, es sumamente teratógena, pues puede producir cualquier tipo de malformación.
La vit. A es teratógena en altas dosis y se discute la exactitud de la dosis dañina (mayor de 10.000 o mayor de 25.000 U.I.) La cantidad de vit. A contenida en las multivitaminas es de 2000 a 8.000 U.I., muy por debajo de esas dosis, excepto que se ingieran más de una dosis diaria.
Los anticonvulsivos difenilhidantoina y trimetadiona producen los síndromes fetales del mismo nombre. Las hendiduras faciales son muy frecuentes en tales casos.
El anticonvulsivo ácido valproico eleva el riesgo de anomalías severas del tabique auricular, fisura palatina, hipospadias, polidactilia y craniosinostosis. El mayor riesgo lo representa la espina bífida, una anomalía del tubo neural.
Otro anticonvulsivo, el topiramato aumenta el riesgo de labio leporino o de fisura palatina.
Estos pacientes necesitan los medicamentos para evitar convulsiones. No obstante su potencial teratógeno, los fármacos y la dosis deberán garantizar el mejor resultado para madre e hijo.
Se sospecha que los antipsicóticos y los ansiolíticos producen malformaciones congénitas. Se atribuyen efectos teratógenos a los antipsicóticos fenotiazina y litio.
Se atribuyen varias anomalías congénitas a los antidepresivos fluoxetina, paraxetina, sertralina, citalopram y escitalopram, como ser anomalías cardiacas y malformaciones en la línea media como anomalías del tubo neural, fisura palatina y atresia anal.
Los opioides codeína, hidrocodona y oxicodona usados para el tratamiento del dolor agudo, han demostrado ser causales de anomalías del tubo neural, las anomalías cardíacas y la gastrosquisis (defecto de la pared abdominal) debido a su uso y abuso.
El micofenolato de mofetil es un inmunosupresor, cuando se usa en embarazadas se registran abortos espontáneos y anomalías congénitas: labio leporino y fisura palatina, microtia (orejas pequeñas) microcefalia y anomalías cardiacas.
La Warfarina, anticoagulante, es teratógeno, su uso durante el 1er trimestre suele causar anomalías del esqueleto: hipoplasia nasal, epífisis anormales en huesos largos e hipoplasia de las extremidades.
Los IECA causan retraso del crecimiento, disfunción renal, muerte fetal y oligohidramnios si la exposición se da durante el 2o o 3er trimestre. Se desconocen los efectos en el 1er trimestre.
Tener precauciones con el uso de compuestos capaces de dañar al embrión o al feto.
Yoduro de potasio (bocio y retraso mental).
Estreptomicina (sordera).
Sulfonamidas (kernícterus).
Imipramina, antidepresivo (deformidades de las extremidades).
Tetraciclinas (anomalías de los huesos y dientes).
Anfetamina (hendiduras bucales y anomalías cardiovasculares).
Quinina, antimalárico (sordera).
Drogas ilegales, alcohol y tabaco
LSD: se registran anomalías y malformaciones en el SNC.
Cocaína: se la vincula con trabajo de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y aborto espontáneo. Se ha observado malformaciones del corazón, del sistema genitourinario y el cerebro. Se dificulta evaluar los efectos de las drogas porque las mujeres que usan cocaína toman a menudo alcohol.
Alcohol: puede inducir un amplio espectro de anomalías, desde retraso mental hasta defectos estructurales del encéfalo (microcefalia, holoprosencefalia o falta de división de los hemisferios cerebrales), de la cara y del corazón.
La fetopatía alcohólica incluye anomalías estructurales, deficiencias del crecimiento y retraso mental.
El alcohol es la causa principal de retraso mental. No se sabe cuanto se requiere para causar un problema de desarrollo.
Tabaco: se le atribuye mayor riesgo de fisuras bucofaciales (labio leporino y fisura palatina). También participa en el retraso del crecimiento y en el parto prematuro.
Hormonas 
Agentes androgénicos: las progestinas etisterona y noretisterona producen masculinización de los genitales en los embriones femeninos. Las anomalías consisten en agrandamiento del clítoris con diversos grados de fusión entre los pliegues labioescrotales.
Interferidores endocrinos: son agentes exógenos que interfieren en la acción del estrógeno mediante su receptor para producir anomalías del desarrollo en el SNC y en el aparato reproductor.
dietilestilbestriol: que servía para prevenir el aborto, aumentaba la incidencia de carcinomas de la vagina y del cuello uterino en mujeres expuestas al fármaco en el útero. Un alto porcentaje de ellas presentaba una disfunción reproductora causada por malformaciones congénitas del útero, de las trompas de Falopio y de la parte superior de la vagina. También afecta a los embriones masculinos expuestos en el útero, como el aumento de malformaciones de testículos y el análisis de espermatozoides anómalos.
Estrógenos ambientales: provienen de las sustancias químicas usadas con fines industriales y también de plaguicidas. Se ha observado recuentos decrecientes de espermatozoides, mayor incidencia de cáncer testicular, hipospadias y otras anomalías del aparato reproductor del ser humano.
Cortisona: estudios epidemiológicos indican que el riesgo de procrear un hijo con fisura bucofacial aumenta ligeramente si la mujer toma corticosteroides durante el embarazo.
Fecundación in vitro: se acompañan de un aumento de las anomalías congénitas y que la tasa es mayor con las de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Cualquier tratamiento mediante inducción química de la ovulación o fecundación in vitro conlleva mayor riesgo de parto con feto muerto, bajo peso al nacer y prematuridad.
Enfermedades maternas
Diabetes: las alteraciones del metabolismo de carbohidratos en madres diabéticas produce alta incidencia de fetos muertos, muertes neonatales, talla demasiado grande y malformaciones congénitas.
El riesgo de anomalías congénitas en hijos con madres con diabetes progestacional diagnosticada antes del embarazo es de 3 a 4 veces mayor que el de los hijos de madres no diabéticas. Crece el riesgo de defectos del tubo neural y anomalías cardiacas congénitas como también de disgenesia caudal (sirenomelia).
Un control de la glucosa materna comenzando antes de la concepción y durante la gestación disminuye la frecuencia de malformaciones a niveles cercanos de la población general.
Fenilcetonuria 
Déficit de la enzima fenilalanina hidroxilasa, lo cual produce concentraciones séricas elevadas del AA fenilalanina. Esto supone un riesgo de procrear hijos con retraso mental, microcefalia y anomalías cardiacas. Si se mantiene una dieta baja en fenilalanina antes de la concepción y durante el embarazo, el riesgo disminuye.
Carencias nutricionales
La deficiencia de yodo causa cretinismo endémico y se caracteriza por retraso del crecimiento físicoy mental.
Una mala alimentación de la madre antes y durante el embarazo favorece bajo peso al nacer y anomalías congénitas; una fuerte inanición se relaciona con un aumento doble o triple de esquizofrenia en la descendencia.
Obesidad: en la obesidad pregestacional existe un riesgo 2 veces mayor de tener un hijo con una anomalía en el tubo neural. Todavía no se determina la causa.
La obesidad pregestacional eleva el riesgo de procrear un bebé con una anomalía cardíaca, onfalocele y varias anomalías congénitas.
Hipoxia: los niños nacidos a gran altitud suelen pesar menos y ser más pequeños que los nacidos cerca del mar o a nivel del mar, no se han registrado un aumento de la incidencia en las malformaciones congénitas.
Metales pesados
Mercurio: concentraciones elevadas de mercurio orgánico en mujeres embarazadas con alimentación con pescado, dieron a luz hijos con síntomas similares a la parálisis cerebral.
El plomo se vincula con aumento de abortos, retraso del crecimiento y trastornos neurológicos.
Teratogénesis mediada por el varón
Se ha relacionado el tipo de trabajo paterno y su exposición ambiental al mercurio, plomo, solventes, alcohol, tabaco y otros compuestos con el aborto espontáneo, bajo peso al nacer y anomalías congénitas.
La edad avanzada del padre es otro factor de mayor riesgo ante algún tipo de anomalías congénitas estructurales, ante el síndrome de Down y nuevas mutaciones autosómicas dominantes.
Respecto a las mutaciones, los varones transmiten más a sus hijos que las mujeres.
 La edad en que los varones se reproducen afecta muchísimo la tasa de cambio genómico en una población: cuanto mayores sean los varones al procrear, más mutaciones ocurrirán en su hijo.