28- Toxoplasmosis

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TOXOPLASMOSIS
Taxonomía
· Reino: Protista
· Subreino: Protozooa
· Phylum apicomplexa: ápice complejo. Formas intracelulares
· Clase SPOROZOA: móviles y alargados
· Subclase coccidia
· Orden eucoccidia: verdaderas merogonias
· Suborden: eimeriina: parásitos de células epiteliales, nucleadas
· Familia: sarcocystidae
· Género: toxoplasma
· Especie: T. gondii
Toxoplasmosis: Es una enfermedad producida por el Toxoplasma gondii parásito intracelular obligado de células nucleadas (generalmente del SFM, nerviosas y musculares) de animales de sangre caliente, incluido el hombre. Tiene forma de arco, lo que originó su nombre TOXO:arco
Trofozoíto o taquizoito: mide 4 a 8 µm de largo por 2 a 4 µm de ancho. Está rodeado de una doble membrana. Típico Apicomplexo
Ciclo biológico de T. gondii
· Hospedador definitivo: Felinos. Los gatos son hospedadores completos pues en ellos se cumplen los ciclos de reproducción sexuada y asexuada.
· Hospedador intermediario: todos los animales de sangre caliente en los que se cumple solamente la reproducción asexuada.
· Elementos infectantes:
· Ooquistes maduros: los ooquistes son el producto de la reproducción sexual en felinos
· Quistes tisulares: producto de la reproducción asexual, presentes en animales homeotermos infectados
· Taquizoitos
Reproducción asexuada: Se cumple en las células nucleadas de
cualquier animal homeotermo, incluidos el hombre y los felinos, con formación de quistes y pseudoquistes hísticos, elementos éstos infectantes. En el primer momento de la infección, T gondii ingresa a cualquier célula nucleada y cumple una reproducción asexual rápida por endodiogenia cuyo producto son los taquizoitos (reproducción rápida). La célula conteniendo estos trofozoítos recibe el nombre de pseudoquiste. La membrana que envuelve al pseudoquiste es la de la célula hospedadora por lo tanto es permeable a las drogas antiparasitarias. 20 a 30 días post infección, el sistema inmune destruye los trofozoítos que quedan fuera de las células y la mayoría mueren salvo aquellos que han alcanzado órganos en los que la respuesta inmune humoral es más baja, principalmente músculos, ojos y cerebro. Allí los ahora bradizoítos (reproducción lenta) se reproducen lentamente por endopoligenia y el organismo le genera una envoltura resistente formando el quiste tisular o colonia terminal Esta forma quística es característica de la etapa crónica y está rodeada de una membrana gruesa e impermeable a las drogas antiparasitarias.
Cuando un gato está comiendo un ratón está comiendo quistes que están cargados de bradizoitos o trofozoitos, Cuando entran en el proceso digestivo se empiezan a liberar esos trofozoitos en el intestino y van a invadir las células intestinales para realizar una esquízogonia (reproducción asexual). Algunos merozoitos van a reiniciar y dar nuevamente merozoitos y otros lo que van a hacer es invadir células intestinales pero en lugar de reiniciar una reproducción asexual se van a diferenciar en células femeninas y masculinas. Se forma un cigoto (ooquiste) inmaduro osea si cualquiera de nosotros o cualquier animal come que ooquiste en no pasa nada. Debe completarse la esporogonia donde finalmente va a tener dos esporoblastos con cuatro esporozoitos cada uno. Ahora si nosotros o los animales comemos estos quistes que ahora están esporulados, esos esporozoitos en el intestino se van a absorber y van a ganar la circulación donde se van a empezar a hacer una división rápida. Se introducen en células del sistema fagocitico mononuclear (macrófagos) donde van a hacer esa división por endodiogenia n veces. Algunas de estos pseudoquistes se van a empezar a alojar en distintos órganos como cerebro corazón pulmón ojos músculos y si la infectada es una mujer embarazada también en placenta. Esos pseudoquistes se convierten en quistes verdaderos (bradizoitos) entonces quedan por ejemplo en el músculo esquelético, pulmón. Si un gato caza un ratón que tiene un quiste en su músculo o cualquier otro animal carnívoro o nosotros mismos si comemos carne cruda o mal cocida que tenga estos bradizoitos el proceso se reinicia, si se reinicia nos infectamos de la misma manera que cuando ingerimos los ooquistes del gato. 
Toxoplasma en gatos
· Los gatos se infectan con T. gondii cuando cazan ratones,aves y otros pequeños animales que estén infectados.
· En gatos que viven dentro de la casa, la fuente más común de infección son las sobras de carne sin cocinar o la carne cruda.
· Los animales infectados desarrollan quistes en los tejidos
· El gato inicialmente infectado, puede eliminar hasta 1 millón de ooquistes/día, no esporulados, 7 15 días después de la exposición
· Después del período inicial de excreción, no seguirán eliminando ooquistes en sus heces.
· La mayoría de los gatos adultos infectados no presentan signos visibles de enfermedad. Sin embargo, algunos gatos pueden desarrollar neumonía, daños en el hígado y otros problemas de salud
Toxoplasmosis Humana
· Se estima que más de un tercio de la población mundial está infectada.
· Es una infección autolimitada , de muy bajo riesgo en las personas inmunocompetentes
· En condiciones normales ocurre una vez en la vida y deja un estado de inmunidad humoral y celular permanente
· Una infección pasada (6 a 9 meses antes del embarazo) desarrollará inmunidad a este. La infección no estará activa cuando quede embarazada, por lo que en raras ocasiones existe un riesgo para su bebé.
· Un número muy bajo de los niños y adultos tienen manifestaciones clínicas con la infección aguda
· La forma de presentación clínica más frecuente es la linfadenitis. Se presenta con fiebre, astenia y
· adenopatías, la ausencia de linfomonocitosis hiperbasófila en el hemograma permite establecer el diagnóstico diferencial con la mononucleosis infecciosa.
· Habitualmente la infección se confunde con cuadros de influenza, astenia o fiebre de origen desconocido.
· El paciente inmunocomprometido puede infectarse o sufrir reagudización de una infección previa, cuya manifestación es muy grave produciendo una encefalitis que suele llevar a la muerte.
· En la embarazada, la transmisión del parásito de la madre al hijo únicamente puede ocurrir cuando la infección se adquiere por primera vez durante el embarazo y la probabilidad de infección aumenta gradualmente con el progreso de la gestación
Toxoplasmosis y Embarazo
· En términos generales, un tercio de las madres con infección aguda darán a luz un hijo con toxoplasmosis, en su mayoría con un desarrollo normal.
· El 4% tiene posibilidades de morir, tener un daño neurológico permanente o compromiso visual desde los primeros años de vida.
La patogenicidad de la TC depende de:
· Período de embarazo de la infección materna
· Gravedad de la infección intrauterina
· Virulencia del parásito: la patogenicidad de la infección se asociaría a diferentes genotipos de Toxoplasma gondii . En Sudamérica (Brasil, Colombia, Guyana y Argentina) es frecuente el aislamiento de Atípicos, con compromiso ocular en particular
· Tratamiento materno
Primoinfección durante el embarazo
· Aborto espontáneo
· Distintas manifestaciones
· Asintomático: la mayoría de los neonatos son aparentemente sanos y pueden presentar las manifestaciones de la infección años después del nacimiento
El neonato puede presentar coriorretinitis, ceguera, hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, epilepsia, retrasomental o psicomotor. 
Diagnóstico
· Es complejo, la localizacion del parasito hace que el dx directo sea casi imposible
· Las localizaciones del parásito hacen que el diagnóstico se realice principalmente por métodos indirectos, con la detección de anticuerpos específicos
· Debido a que la infección es sólo tratable en el período agudo y que la transmisión congénita sólo se presenta en este período se requiere del diagnóstico una alta eficiencia para la detección del período agudo de la infección
· Ecografía ante el diagnóstico de infección aguda materna, la evolución fetal se controla con ecografía Su interés es doblediagnóstico para detectar embrio/fetopatías y pronóstico
· PCR y embarazo en ciertos casos clínicos se puede indicar amniocentesis y realizar PCR en líquido amniótico Después de la semana 18 del embarazo 
Diagnóstico directo
· Visualización de trofozoitos y/o quistes:
· Muestras: Cortes histológicos / líquidos orgánicos.
Es difícil encontrar al paciente en el momento adecuado (con parasitemia ). Muy alternativamente se lo ha aislado de la sangre y de ganglios infectados.
· Cultivo (animales, cultivos celulares)
· PCR
· Detección de Antígenos circulantes
· Co-A Toxo : inmuno ensayo para detectar semicuantitativamente Ag de T.gondii en orina, útil en pacientes con SIDA.
Diagnostico indirecto
IgM puede permanecer elevada por muchos meses cuando ya ha finalizado el período agudo
El uso que hagamos de la metodología diagnóstica dependerá del objetivo del trabajo
1. Prevenir de la toxoplasmosis congénita: Consenso Argentino: Las pruebas de tamizaje permiten agrupar a las mujeres embarazadas en tres categorías:
a. Susceptibles de infección con serología negativa 
b. Con sospecha de infección reciente
c. Con inmunidad previa
2. Establecer prevalencias: se puede utilizar HAI para realizar estudios epidemiológicos que determinen la prevalencia de infección poblacional
3. Confirmar de un caso clínico agudo: Cuando el objetivo es confirmar una sospecha clínica deberemos utilizar un panel serológico. Las técnicas a utilizar en este panel dependerán de la complejidad de cada Laboratorio. En aquellos de mediana complejidad se deberá utilizar ELISA IgG + ELISA IgM inmunocaptura + Test de Avidez de IgG como panel mínimo de diagnóstico. En los Laboratorios de Alta Complejidad se utilizará la Reacción de Sabin Feldman (RSF) y los Test de ISAGA para los diferentes tipos de Inmunoglobulinas.
Los métodos directos tiene una aplicación limitada y no se utilizan rutinariamente
· El control serológico de la embarazada debe ser realizado de rutina con el fin de ofrecerle tratamiento oportuno y así reducir la tasa de transmisión vertical o, si la infección ya se produjo, para reducir el daño del producto
· Argentina han adoptado la conducta de realizar el primer estudio al principio del embarazo y los controles cada tres meses
Algoritmo dx
Reacción de Sabin-Feldman
· Todo suero que contiene anticuerpos anti Toxoplasma gondii específicos al ponerse en contacto con toxoplasmas vivos extracelulares (antígeno intacto), impide que los parásitos se coloreen con azul de metileno alcalino
· Esta reacción se conoce también como “Citoplasma lyse test” o “Dye test”(RSF)
· Es el método de referencia para el diagnóstico serológico de Toxoplasmosis Se torna positiva de los 10 a 14 días del comienzo de la infección, pudiendo alcanzar títulos de 1:64000 o más
· Es el de referencia pq es el mas sensible y especifico, detecto IgG
Test de la Avidez
· La primera respuesta a la infección se desarrolla con un Ac IgG de muy baja avidez, lo cual permite que la unión al antígeno específico sea fácilmente disociada
· Un índice de avidez elevado descarta una infección reciente de toxoplasmosis dentro de los últimos cuatro meses
· Se hace ELISA donde el suero del paciente se diluye 1/300 y se procesa por duplicado en paralelo, una de las muestras es tratada en uno de los pasos con diluyente sólo (Nº 1) y la otra con un reactivo disociante (Nº 2) (urea en solución buffer), el cual cumplirá la función de “despegar” el Ac IgG del antígeno presente en el pocillo del ELISA.
Si hay Ac IgG de toxoplasmosis reciente, su propiedad de baja avidez y alta disociación dará una baja lectura en el duplicado Nº 2. Con las dos lecturas, se calcula un índice o porcentaje de avidez: ■Lectura con disociante y ■Lectura con diluyente
Este índice se multiplica por 100 y se tiene:
· Valores mayores a 30 %: alta avidez
· Valores entre 20 y 30 %: mediana avidez
· Valores menores a 20 %: baja avidez (toxoplasmosis aguda)
ISAGA: (Inmuno Sorbent Agglutination Assay)
· Los anticuerpos monoclonales (anti IgM humana, en azul) están fijados sobre una base sólida y capturan las IgM del suero(en rojo) Luego se agrega el Ag ( en verde) y se revela la reacción
· Esta técnica de inmunocaptura se utiliza para IgM IgA e IgE
· Una ISAGA para IgM negativa, prácticamente descartaría una infección aguda
Toxoplasmosis en embarazada: No pedir HAI en embarazadas, se positiviza después de 6 meses de la primoinfección. Si no hay recursos hacer AD
Algoritmo para bebe recién nacido de madre infectada
Se recomienda:
· El estudio serológico debe ser completado con la metodología directa aislamiento (en ratón) del parásito de la placenta y/o cordón y PCR (sangre de cordón y/o sangre del RN)
· En conclusión, se sugiere combinar los métodos inmunológicos en la sangre del cordón umbilical con la detección de parásitos
· Con diagnóstico positivo, se puede iniciar el tratamiento con pirimetamina y sulfamida en el primer mes de vida
Se recomienda tratamiento específico en:
· Todos los casos de infección toxoplásmica aguda adquirida durante el embarazo
· Todos los bebés con toxoplasmosis congénita, independientemente de su condición clínica al nacimiento, deben recibir tratamiento.
· El tratamiento a la embarazada con infección reciente tiene como objeto disminuir la tasa de transmisión materno fetal y evitar o reducir el daño intraútero . Al niño infectado, se le indica tratamiento en el primer año de vida para prevenir la progresión o recurrencia de la enfermedad
Tratamiento: Debido a la dificultad en el diagnóstico, la toxicidad e intolerancia que puede presentarse con las distintas drogas recomendadas, es opinión unánime de los integrantes de este consenso, que los tratamientos sean indicados, iniciados y controlados por el médico especialista: infectólogo , neonatólogo o pediatra entrenado.
Toxoplasmosis: transmisión
· Ingesta de carne (vaca, ovejas, cerdos, cabras, aves y animales de caza, etc.) cruda o mal cocida contaminada con quistes tisulares. La carne curada, seca o ahumada también representa un riesgo de infección.
· Ingesta de agua/alimentos contaminados con ooquistes esporulados . La jardinería, incrementa el riesgo de infección debido al contacto directo con tierra o agua que pudiesen estar contaminadas. Manipulación y consumo de frutas o verduras sin lavar. 
· Manipulación inadecuada de las cajas de arena de gatos
· Transmisión congénita (transplacentaria), trasplante de órganos, transfusión sanguínea e inoculación accidental en laboratorios
Toxoplasmosis: prevención
· Cocinar muy bien la carne
· Usar guantes mientras se hace jardinería
· Beber agua segura
· Lavar bien todas las frutas y verduras
· No ingerir huevos crudos, ni leche no pasteurizada
· Lavarse las manos después de haber tocado carne cruda, frutas, verduras o tierra
· No tocar las heces de gatos
Para dueños de gatos:
· Mantenga a su gato dentro de la casa no permita que cace roedores y aves.
· No lo alimente con carne cruda
· Cambie la caja de arena del gato diariamente antes de que los ooquistes del T. gondii “maduren” y se vuelvan infectantes los ooquistes son infectantes a partir de las 24 a 36 horas de su eliminación y sobreviven a temperaturas entre 4 y 37°C)