anemia por procesos cronicos

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Med Clin (Barc). (2021);156(5):235–242
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evisión
nemia de las enfermedades crónicas: fisiopatología, diagnóstico y
ratamiento
icardo de las Cuevas Allendea,♦, Lucía Díaz de Entresotosb y Susana Conde Díezc,∗,♦
Servicio Cántabro de Salud. Centro de Salud El Alisal, Santander, Cantabria, España
Servicio Cántabro de Salud, Santander, Cantabria, España
Servicio Cántabro de Salud. Centro de Salud Altamira, Cantabria, España
nformación del artículo
istoria del artículo:
ecibido el 14 de mayo de 2020
ceptado el 20 de julio de 2020
n-line el 24 de diciembre de 2020
alabras clave:
etabolismo hierro
nterleucina-6
epcidina
erroportina
ntagonistas hepcidina
r e s u m e n
La anemia de las enfermedades crónicas (AEC) se genera por la activación del sistema inmune por auto-
antígenos, moléculas microbianas o antígenos tumorales, que dan lugar a la liberación de citocinas que
originan una elevación de la hepcidina sérica, hiposideremia, supresión de la eritropoyesis, disminución
de la eritropoyetina (EPO) y acortamiento de la vida media de los hematíes. La anemia suele ser normo-
cítica/normocrómica, es la más prevalente, después de la anemia ferropénica, y es la más frecuente en
los ancianos y en los pacientes hospitalizados. Si la anemia es grave, la calidad de vida del paciente se
deteriora y puede tener un impacto negativo en la supervivencia. El objetivo del tratamiento va dirigido
a controlar la enfermedad de base y a corregir la anemia. En ocasiones se ha utilizado hierro endovenoso
y EPO, pero el futuro terapéutico va dirigido contra la hepcidina, que es la diana responsable final de la
anemia
© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Anaemia of chronic diseases: Pathophysiology, diagnosis and treatment
eywords:
ron metabolism
nterleukin-6
epcidin
erroportin
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Anaemia of chronic disease (ACD) is generated by the activation of the immune system by autoantigens,
microbial molecules or tumour antigens resulting in the release of cytokines that cause an elevation
of serum hepcidin, hypoferraemia, suppression of erythropoiesis, decrease in erythropoietin (EPO) and
shortening of the half-life of red blood cells. Anaemia is usually normocytic and normochromic, which
epcidin antagonists is the most prevalent after iron deficiency anaemia, and it is the most frequent in the elderly and in
hospitalized patients. If the anaemia is severe, the patient’s quality of life deteriorates, and it can have
a negative impact on survival. Treatment is aimed at controlling the underlying disease and correcting
anaemia. Sometimes intravenous iron and EPO have been used, but the therapeutic future is directed
against hepcidin, which is the final target of anaemia.
© 2020 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
ntroducción
La anemia de las enfermedades crónicas (AEC), o anemia infla-
atoria, es la que aparece en el contexto de un proceso inflamatorio
n el cual hay una activación del sistema inmune con liberación de
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: sue santander@yahoo.es (S. Conde Díez).
♦ Ambos autores han contribuido por igual como primeros autores.
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.07.035
025-7753/© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
citocinas y elevación de la hepcidina que disminuye el hierro plas-
mático con parada de la eritropoyesis1. La anemia es leve/moderada
(hemoglobina entre 8 y 12 g/dL) y suele ser normocítica, normo-
crómica e hipoproliferativa1. Es la segunda anemia más prevalente
después de la anemia ferropénica, y es la más frecuente en los
ancianos, ya que hasta la tercera parte de los mayores que pre-
sentan anemia, esta suele ser una AEC2. Por otra parte, es la anemia
más frecuente entre los pacientes hospitalizados o con enferme-
dades crónicas. Se estima que hasta el 40% de las anemias en
todo el mundo suelen ser AEC, o combinaciones con otros tipos
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.07.035
http://www.elsevier.es/medicinaclinica
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.medcli.2020.07.035&domain=pdf
mailto:sue_santander@yahoo.es
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.07.035
2 ed Clin
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e anemia, pero en los que la contribución de la AEC es muy
mportante1.
Todos los procesos que cursan con fenómenos inflamato-
ios crónicos son potencialmente generadores de una AEC, tales
omo artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, vasculi-
is, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, también las
nfermedades neoplásicas, la enfermedad renal crónica (ERC), las
nfecciones agudas/crónicas bacterianas, micóticas, virales y para-
itarias, así como el rechazo crónico de los trasplantes de órganos,
nsuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, obesidad y otros
rocesos crónicos3. La elevación de la hepcidina en las infec-
iones representa un mecanismo de defensa del huésped contra
as infecciones porque limita la disponibilidad de hierro a los
icroorganismos1,3.
egulación del metabolismo del hierro
La hepcidina, principal regulador del metabolismo del hierro, se
intetiza en el hígado y su función es controlar la llegada del hierro
l plasma. El hierro se aporta con los alimentos en forma férrica y,
ras ser reducido a la forma ferrosa, es absorbido por los enterocitos
uodenales y posteriormente liberado al plasma4. La ferroportina es
a responsable de la salida del hierro desde los enterocitos, macrófa-
os y hepatocitos al plasma4. La hepcidina se une a la ferroportina y
loquea su función impidiendo la salida de hierro al plasma, dando
ugar a una hiposideremia y a la acumulación del hierro, en forma
e ferritina, en los enterocitos, macrófagos y hepatocitos3,4. La hep-
idina juega un papel fundamental en todas las alteraciones del
igura 1. Síntesis de hepcidina. La IL-6 activa la vía de señalización JAK-STAT3 (janus 
) aumentan la transcripción de HAMP a través de la señalización BMP/SMAD. El hierro 
epatocitos para regular la transcripción de hepcidina porque activa la ruta BMP-HJV-SMA
n las situaciones de hiposideremia, la holotransferrina se une al receptor de la transferri
a llegada de hierro al plasma. Cuando la hiposideremia se ha subsanado, la holotransfe
e la hemocromatosis humana), que activa la vía BMP en presencia de sus receptores (B
ritroferrona (ERFE), GDF15 (growth differentiation factor) y TWSG1 (twisted gastrulation
MAD. Otro inhibidor de la hepcidina es la matriptasa-2 (MT-2), que bloquea la HJV impid
nhiben la síntesis de hepcidina.
 (Barc). (2021);156(5):235–242
hierro, tanto por exceso como por defecto. El exceso de hepcidina
contribuye al desarrollo de las anemias por déficit de hierro o por
mala utilización del mismo en la AEC, mientras que su déficit causa
sobrecarga de hierro5. En las enfermedades inflamatorias crónicas,
la elevación de la hepcidina produce una anemia ferropénica fun-
cional, ya que el hierro en exceso de las reservas no está disponible
para la eritropoyesis3,5. La hepcidina es un reactante de fase aguda
que responde a una gran variedad de mediadores y señales infla-
matorias que activan su transcripción a través de distintas vías de
señalización3.
Regulación de la expresión de hepcidina
La transcripción de la hepcidina, codificada por el gen HAMP
(hepcidin antimicrobial peptide), se realiza por diferentes señales
activadoras e inhibidoras que actúan de manera sincronizada3,4
(fig. 1). Entre las primeras destacan los procesos inflamatorios y
el nivel de hierro plasmático4. En las enfermedades inflamatorias,
el aumento de la hepcidina está mediadopor las citocinas produ-
cidas por la activación del sistema inmune, especialmente la IL-6
y la IL-22, que activan la vía de señalización JAK-STAT33,4 (janus
kinasa-signal transducer and activator of transcription), pero tam-
bién intervienen la IL1 y la activina B (Act-B), que aumentan la
transcripción de HAMP a través de la señalización BMP/SMAD (bone
morphogenetic protein-small mothers against decapentaplegic)3.
Ambas vías están estrechamente conectadas6 y, de hecho, la induc-
ción eficiente de hepcidina por la vía inflamatoria requiere un
umbral de señalización BMP6/SMAD7.
kinasa-signal transducer and activator of transcription); la IL1 y la activina B (Act-
plasmático, unido a la transferrina (Tf-Fe2) (holotransferrina), es un sensor de los
D (bone morphogenetic protein-hemojuvelina-small mothers against decapentaplegic).
na1 (TfR1), no se activa la vía BMP-SMAD y no se sintetiza hepcidina, lo que facilita
rrina se desplaza hacia el receptor TfR2 y forma un complejo con HFE (proteína
MPR1 y BMPR2), HJV y neoginina (NEO), promoviendo la síntesis de hepcidina. La
 BMP signaling modulator) inhiben la síntesis de hepcidina porque bloquean la vía
iendo la activación del complejo BMP. La hipoxia tisular y la eritropoyetina también
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La regulación de la hepcidina por el hierro plasmático se realiza
 través de la vía BMP/SMAD. El mecanismo implica la secreción
e BMP6 por las células endoteliales sinusoidales del hígado, que
e une a los receptores BMP tipo I (ALK2, ALK3, ALK6) y tipo II
ActRIIA, BMPRII) en los hepatocitos, con el fin de activar la cascada
e señalización SMAD3,4. La transferrina unida al hierro (Tf-Fe2)
holotransferrina) es un sensor de los hepatocitos para el control de
a transcripción de hepcidina. En las situaciones de hiposideremia,
l complejo Tf-Fe2 se une al receptor de la transferrina1 (TfR1), no
e activa la vía BMP-SMAD y no se sintetiza hepcidina, lo que faci-
ita la llegada de hierro al plasma. Cuando la hiposideremia se ha
ubsanado, la holotransferrina se une al receptor TfR2 y forma un
omplejo con HFE (proteína de la hemocromatosis humana)8, que
ctiva la vía BMP en presencia de sus receptores (BMPR1 y BMPR2),
e HJV (hemojuvelina) y de neoginina, promoviendo la fosforili-
ación de SMAD1/5/8, la transcripción de HAMP y la síntesis de
epcidina3,4,8 (fig. 1).
Las señales inhibidoras de hepcidina provienen de la eritropo-
esis y están relacionadas con distintas proteínas, producidas en
os eritroblastos, que bloquean su producción cuando se necesita
ierro para la síntesis de hemoglobina3,4. La más importante es la
ritroferrona (ERFE), pero hay otras como el growth differentiation
actor 15 (GDF15) y el twisted gastrulation BMP signaling modulator
TWSG1), que inhiben la vía SMAD9,10 (fig. 1). La matriptasa-2 (MT-
), codificada por el gen TMPRSS6, es otro inhibidor de la hepcidina
orque bloquea la HJV e impide la activación del complejo BMP11.
tras señales inhibidoras de la síntesis de hepcidina son la hipo-
ia tisular y la eritropoyetina (EPO), que generan una hiperplasia
ritroblástica con el consiguiente aumento de los niveles de ERFE,
DF15 y de TWSG110,12.
isiopatología
La causa de la anemia en las enfermedades crónicas es multi-
actorial y el origen está en la activación del sistema inmune por
utoantígenos, moléculas microbianas o antígenos tumorales, lo
ue da lugar a la liberación de múltiples citocinas inflamatorias y
adicales libres que favorecen el aumento de la hepcidina1,3. Las
itocinas implicadas son la IL-6, IL-1b, IL-22, los lipopolisacári-
os (LPS), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF�), el interferón
amma (INF�) y otras1,13. Las consecuencias de estas alteraciones
on cambios en la homeostasis del hierro, especialmente una hipo-
ideremia, una supresión de la eritropoyesis, un acortamiento de la
upervivencia de los eritrocitos y una disminución de la producción
e EPO1,4 (fig. 2).
lteración de la homeostasis de hierro
El aumento de la hepcidina provoca la degradación de la ferro-
ortina dando lugar, por una parte, a una hiposideremia por
isminución del hierro transferido al plasma, y por otra, a la
cumulación del hierro en forma de ferritina en los enterocitos,
acrófagos y hepatocitos3,4 (fig. 3). La hiposideremia es uno de los
actores más importantes en la AEC, ya que se produce una anemia
erropénica funcional porque el hierro, abundante en los órganos
e depósito, no está disponible para una eritropoyesis efectiva3,4.
upresión de la eritropoyesis
El segundo factor patogénico en la AEC es la supresión de la
ritropoyesis, directamente relacionado con la EPO. En la mayoría
e los pacientes con AEC, los niveles de EPO son más bajos de lo
sperado para el grado de anemia que habitualmente presentan.
sto puede ser debido a dos causas; por una parte, la hiposideremia
a lugar a un déficit de hierro en los eritroblastos, lo que ocasiona
na menor expresión del gen del receptor de EPO (R-EPO), debido
Figura 2. Fisiopatología de la AEC.AEC: Anemia de las enfermedades crónicas o
anemia inflamatoria; IL: Interleucina; EPO: Eritropoyetina; Fe: Hierro sérico; SMF:
Sistema mononuclear fagocítico.
a un freno en la expresión de un regulador de control del R-EPO
denominado scribble (SCB)3,14 y, también, por efecto inhibidor de
las citocinas (fig. 3). Por otro lado, los niveles más bajos de EPO
pueden estar relacionados con un efecto inhibidor de IL-1 y TNF-�
a nivel renal, mediado por el gen de transcripción GATA-2, ya que
se reduce la señalización mediada por EPO, que es inversamente
proporcional a los niveles de las citocinas circulantes3,13 (fig. 3).
La hipoxia y la menor disponibilidad de EPO en las AEC tiene un
impacto negativo en los bloqueadores de hepcidina, tales como la
ERFE, el GDF15 y el TWSG1, que en condiciones fisiológicas frenan la
síntesis de hepcidina porque inhiben la vía SMAD9,13,15 (figs. 1 y 3).
Eritrofagocitosis y acortamiento de la vida media de los eritrocitos
La reducción de la vida media de los eritrocitos por eritro-
fagocitosis es otro factor patogénico frecuente en un contexto
inflamatorio1. Este fenómeno se produce por activación de los
macrófagos por las citocinas3 (fig. 3). El acortamiento de la super-
vivencia de los hematíes es un factor patogénico menor en las AEC,
pero tiene un mayor protagonismo en las infecciones graves y en
las situaciones críticas en las que hay una masiva liberación de cito-
cinas que favorecen la eritrofagocitosis y la hemólisis3. En estas
situaciones, la anemia se produce en los primeros días del suceso,
antes de que exista una disminución de la eritropoyesis, por lo que
la anemia se explica por el acortamiento de la vida media de los eri-
trocitos y por la hemodilución, que es frecuente en estas situaciones
clínicas3.
Diagnóstico
Además de los síntomas específicos de la enfermedad subya-
cente y del proceso inflamatorio sistémico asociado, los pacientes,
que en general son mayores, presentan un aumento de los reac-
tantes de fase aguda, tales como una velocidad de sedimentación,
proteína C reactiva y otros que, junto con la anemia, dan lugar a
238 R. de las Cuevas Allende et al. / Med Clin (Barc). (2021);156(5):235–242
Figura 3. Mecanismos fisiopatológicos de la anemia de las enfermedades crónicas. En los procesos inflamatorios aumentan las citocinas (IL-6, IL-1, IL-22, lipopolisacáridos
[LPS], interferón-� [IFN-�], factor de necrosis tumoral alfa [TNF�]), responsables del aumento de la hepcidina. La hepcidina bloquea la ferroportina (FPN) de los enterocitos,
macrófagos y hepatocitos, dando lugar a la hiposideremia, y a la acumulación del hierro en los macrófagos, en forma de ferritina. Las citocinas activan a los macrófagos,
facilitando la eritrofagocitosis y también disminuyen la producción de EPO renal e impiden la hemoglobinización de los eritroblastos. La hiposideremia juega un papel centrale lastos
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n la parada de la eritropoyesis porque no hay transferencia de hierro a los eritrob
ritropoyesis por la disminución de la EPO renal y la menor expresión del receptor d
e un regulador denominado scribble (SCB). A su vez, la parada de la eritropoyesis ti
odo un cortejo de datos clínicos, más o menos intensos, depen-
iendo de los niveles de hemoglobina. Algunos pacientes críticos
on procesos inflamatorios agudos pueden presentar un cuadro clí-
ico similar al «síndrome de liberación de citocinas», con subida
asiva de citocinas, especialmente de IL-6. Los síntomas de la ane-
ia son la consecuencia de la hipoxia, pero el déficit de hierro
fectivo aporta síntomas adicionales porque también están afecta-
os la función mitocondrial, el metabolismo celular, las actividades
nzimáticas y la síntesis de neurotransmisores1,16. Los pacientes
on AEC tienen una «deficiencia funcional de hierro» y la anemia
ue presentan suele ser normocítica/normocrómica y de intensidad
eve a moderada3.
El diagnóstico de la anemia inflamatoria es principalmente de
xclusión. La mejor forma de diagnosticarla es documentar una
nemia de baja producción en el contexto de una enfermedad
nflamatoria. Los pacientes con AEC suelen presentar hiposidere-
ia, baja saturación de la transferrina, reticulocitopenia y un dato
mportante es el aumento de los niveles de hepcidina y de ferri-
ina sérica, que traduce una elevación del hierro en los macrófagos
el SMF3,16. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la ane-
ia ferropénica verdadera, en la que hay un déficit absoluto de
ierro, que analíticamente se traduce en una anemia microcítica e
ipocrómica con hiposideremia, aumento de la transferrina, reti-
ulocitopenia, pero con niveles bajos de ferritina y de hepcidina, lo
ue descarta la AEC3. Además, el receptor soluble de la transferrina
stá elevado en la anemia ferropénica y es normal en la AEC. En
casiones, la AEC pude coexistir con un déficit verdadero de hierro,
n cuyo caso debe investigarse el lugar por donde se pierde la san-
re, pero en estos casos la ferritina no suele estar elevada, puede
er normal o un poco baja16 (fig. 4). La evaluación de una ferritina
inadecuadamente baja», en el contexto de una AEC con deficiencia
 a través del receptor de la transferrina (R-Tf). También se produce un freno de la
PO (R-EPO), por acción de las citocinas y por la falta de hierro que impide la síntesis
 impacto negativo en los bloqueadores de la hepcidina, ERFE, el GDF15 y el TWSG1.
de hierro, puede ser difícil de definir en la práctica clínica, pero es
importante tenerlo presente porque, en estos casos, el tratamiento
con hierro intravenoso puede ser efectivo.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la AEC debe ser curar la enfer-
medad subyacente, y si no es posible, conseguir el mayor control
posible de los síntomas. La anemia suele ser una consecuencia de la
enfermedad y, dependiendo de su gravedad, suele contribuir a que
las manifestaciones clínicas sean mayores, por lo que la corrección
de la anemia mejorará la calidad de vida del paciente1. General-
mente la anemia suele ser moderada, por lo que no son necesarias
las trasfusiones sanguíneas; sin embargo, será menester recurrir a
ellas como un tratamiento de emergencia, si la anemia es grave1. El
tratamiento férrico endovenoso puede estar justificado, de forma
transitoria, en algunos casos de AEC, pero a la larga puede ser perju-
dicial porque el paciente tiene un exceso de hierro1. La EPO puede
ser beneficiosa en algunos pacientes, como una alternativa a la tras-
fusión crónica de hematíes, pero no está aprobada para la AEC y su
utilización se basa en que a veces mejora la anemia y en la simi-
litud que hay entre la AEC y la anemia de la ERC, en la que sí está
aprobada3,17.
Como la hiposideremia es la causa de la anemia, el objetivo
terapéutico debe ser aumentar los niveles plasmáticos de hierro3.
Las nuevas estrategias terapéuticas para corregirlo se centran en
revertir la sobreexpresión de hepcidina, con el fin de favorecer la
movilización del hierro secuestrado en las células del SMF18–20. Las
estrategias que se están investigando van dirigidas, por una parte,
a potenciar la eritropoyesis, aumentando los niveles de eritropoye-
tina endógena, y, por otro lado, a impedir la acción de la hepcidina,
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Tabla 1
Inhibidores de la hepcidina y sus dianas correspondientes
Inhibidor Acción y diana Referencias
Inhibición síntesis de
hepcidina
Vía IL6/STAT3
Anti-IL6 (siltuximab) Secuestro de IL6 (21)
Anti-IL6r (tocilizumab) Secuestro del receptor IL6 (22)(34)
Momelotinib Inhibidor JAK 1/2 (29)(30)
AcMo TNF-�
(infliximab, golimumab)
Efecto indirecto de supresión
de IL-6
(35)(36)
DS28120313,
DS79182026
Baja hepcidina inducida por IL6
en ratón
(43)44)
S-Propargyl-Cystene Bloquea vía IL6/JAK2/STAT3 (45)
AG490 Inhibidor fosforilización STAT3 (37)(38)
PpYLKTK Impide dimerización de STAT3 (38)
Vía BMPs/BMPR/HJV
AcMo anti-HJV
(ABT-207, h5F9-AM8)
Inhibidor de la ruta
BMPs/SMAD
(48)(49)
AcMo LY3113593 Bloquea la unión de BMP6 a su
receptor
(50)
HJVs-Fc (FMX-8) Inhibidor de la ruta
BMPs/SMAD
(18)(52)
LDN-193189 Inhibidor de la fosforilización
del BMPR1
(51)
AcMo anti-MBP6 Secuestración de BMP6 (7)(18)
siHep, siHJV, siTfR2 Degradación del ARNm de
hepcidina, HJV o TfR2
inhibidores de la vía
BMPs/SMAD
(18)(52)(53)
Heparina modificada (54)
Agentes antihepcidina
AcMo antihepcidina
(12B9m)
Secuestro de la proteína
hepcidina
(19)(55)
AcMo antihepcidina
(LY2787106)
Secuestro de la proteína
hepcidina
(56)
Spiegelmer NOX-H94
(lexaptepid)
Secuestro de la proteína
hepcidina
(59)
Anticalina pegilada
(PRS-080)
Secuestro de la proteína
hepcidina
(57)(58)
Interacción
hepcidina-ferroportina
AcMo antiferroportina
(LY2928057)
Interfiere la unión
hepcidina-ferroportina (FPN)
(50)
Fursultiamina Secuestro de Cys326-HS (unión
FPN-hepcidina)
(60)
Otros inhibidores
1,25-dihidrixi-vitamina
D
Suprimen fosforilización SMAD
1/5/8. Receptor vitamina D
(39)
Testosterona Suprimen fosforilización SMAD
1/5/8
(40)
17-estradiol Suprimen fosforilización SMAD
1/5/8
(41)
Estatinas Disminución hepcidina -
acción antiinflamatoria
(42)
Curcumina Bloquea STAT3 (46)
Planta medicinal china:
Caulis spatholobi
(jixueteng)
Suprime fosforilización SMAD
1/5/8
(47)
igura 4. Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas en las enfermedades
rónicas. AEC: Anemia de las enfermedades crónicas.
a sea bloqueando su síntesis, neutralizando la hepcidina circulante
 impidiendo la acción de la hepcidina sobre la ferroportina1,3,18–20
tabla 1). Son muchos los agentes que se están investigando para
odificar el eje hepcidina-ferroportina o los diversos reguladores
ue intervienen en el mismo20. La mayoría de estos agentes son
fectivos en modelos animales y varios están siendo sometidos a
ruebas en humanos. En la AEC, la diana es la IL6 porque su neutra-
ización reduce los niveles de hepcidina y corrige la anemia, como
e ha demostrado en el tratamiento de enfermedades inflamatorias
 en la enfermedad de Castleman21,22, pero estos agentes, además
e eficaces, deben ser bien tolerados.
otenciación de la eritropoyesis
El aumento de la eritropoyesis da lugar a una hiperplasia eri-
roblástica y a una elevación de la eritroferrona que bloquea la vía
MAD y frena la síntesis de hepcidina, por consiguiente, cualquier
gente que mejore la eritropoyesis podría ser eficaz en el control
e la AEC. Dosis elevadas de EPO pueden ser capaces de supe-
ar la resistencia a la EPO observada en estas enfermedades, por
upresión parcial de hepcidina3,17. Se sabe que los riñones de los
acientes con ERC conservan la capacidad de producir eritropo-
etina y que en las situaciones de hipoxia disminuye la actividad
e la enzima prolil-hidroxilasa, dando lugar, de manera fisiológica,l aumento de la actividad transcripcional del factor inducible por
ipoxia (FIH), que induce la expresión de EPO endógena, corrige
a deficiencia funcional de hierro y activa la eritropoyesis23,24. Los
nhibidores farmacológicos de la prolil-hidroxilasa (PHI) imitan la
espuesta natural a la hipoxia, por lo que aumentan el FIH. Hay
arios agentes PHI que, al aumentar la EPO endógena, mejoran la
ritropoyesis y reducen los niveles de hepcidina en pacientes con
nemia y procesos inflamatorios crónicos. Los agentes efectivos
ue ya están en ensayos fases II/III son: el vadadustat (AKB-6548),
olidustat (BAY85-3934), daprodustat (GSK1278863) y roxadus-
at (FG-4592)24,25. En dos estudios fase III, en pacientes con ERC y
nemia, se comparó una PHI oral (roxadustat) con eritropoyetina-
; en uno de los estudios, los pacientes no estaban en hemodiálisis
 en el otro ya se estaban dializando26,27. Los resultados fueron que
l aumento de hemoglobina en el grupo de roxadustat fue supe-
ior al del placebo en los que no estaban en diálisis26 y no fue
nferior a la eritropoyetina-� en los pacientes en hemodiálisis27.
Por tanto, la estabilización del FIH a través de la inhibición de
la familia de enzimas prolil-hidroxilasa es un enfoque novedoso
y puede ser un objetivo terapéutico eficaz en el tratamiento de
la anemia de la ERC, ya que el aumento de EPO es fisiológico y
se evitan las dosis más altas de EPO convencional y sus efectos
secundarios cardiovasculares24. Sin embargo, los inhibidores de la
prolil-hidroxilasa corrigen la anemia de la ERC a través de múltiples
vías biológicas, como el aumento de los niveles de eritropoyetina,
la estimulación de la eritropoyesis, la disminución de los niveles de
hepcidina mediada por la eritroferrona y la corrección de la hipo-
sideremia, pero debido a su acción angiogénica no están exentos
de efectos secundarios, por lo que será necesario vigilar las conse-
cuencias de su uso a largo plazo24,28.
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ntagonistas de la hepcidina
La hepcidina es la principal causa de la anemia en las enfermeda-
es crónicas porque genera la hiposideremia y el atrapamiento del
ierro en las células del SMF, por lo que su inhibición farmacológica
acilitaría la movilización del hierro, favoreciendo la eritropoyesis y
a corrección de la anemia1,3. Los antagonistas de la hepcidina que
e están estudiando van dirigidos, por una parte, a bloquear su sín-
esis, por otra, a neutralizar la hepcidina circulante y, por último, a
mpedir la acción de la hepcidina sobre la ferroportina18–20. El inte-
és de estos estudios es muy grande, como lo demuestra el hecho de
ue en octubre de 2019, en el ClinicalTrials.gov, había 221 ensayos
línicos registrados sobre la hepcidina, 67 de los cuales versaban
obre la hepcidina en las enfermedades crónicas o el cáncer.
nhibición de la producción de hepcidina
Las dos vías principales que controlan la síntesis de hepcidina
on la relacionada con el nivel del hierro plasmático, a través de
a vía BMP6-HJV-SMAD, y la relacionada con los procesos infla-
atorios por la ruta IL6-JAK-STAT3, que es la que tiene más
rotagonismo en la AEC4 (tabla 1). Los estudios in vitro han revelado
a existencia de una conexión cruzada entre las dos vías, ya que los
ratamientos que bloquean la vía BMP también inhiben la expresión
e hepcidina a través de la vía de señalización inflamatoria IL-6-
TAT3 y, por otra parte, la inducción eficiente de hepcidina por la
ía inflamatoria requiere un umbral de señalización BMP6/SMAD6.
upresión de la vía inflamatoria
La hepcidina es activada por la IL-6 a través del receptor de IL-
 (IL-6R) y la señalización JAK2-STAT3, por tanto, el bloqueo de
a IL6 con siltuximab22, del receptor de la IL6 con tocilizumab29
 de JAK1/2 con momelotinib30,31 impiden la fosforilización de
TAT3, disminuye los niveles de hepcidina, normaliza la sideremia
 mejora la anemia en monos con artritis, en pacientes con enfer-
edad de Castleman y en pacientes con neoplasias22,29,32,33 (tabla
). Igualmente, en pacientes con artritis reumatoide, el tocilizumab
edujo la hepcidina y mejoró la anemia34. Los mismos resultados
e obtuvieron en los pacientes con artritis reumatoide tratados con
nticuerpos contra TNF� (golimumab o infliximab), posiblemente
omo resultado indirecto de la supresión concomitante de IL-635,36
tabla 1). El principal inconveniente de los tratamientos con antici-
ocinas es que generan inmunosupresión y un aumento del riesgo
e infecciones3.
Se han conseguido efectos similares en modelos de células y
n ratones con inhibidores químicos de la vía de señalización de
L-6/STAT3, tales como el AG49037 y el PpYLKTK, que impiden
a fosforilización de STAT338. Ambos compuestos disminuyen la
xpresión de hepcidina dependiente de IL6 en humanos37,38. Sin
mbargo, el desarrollo de estos agentes como inhibidores de la
epcidina se ve obstaculizado por la falta de especificidad; esto
ucede con todos los inhibidores de STAT3, o por una farmacociné-
ica deficiente30,37,38 (tabla 1).
Otros inhibidores de la hepcidina, que mejoran la anemia de
as enfermedades crónicas, son la vitamina D, la testosterona,
l 17-estradiol y las estatinas que impiden la fosforilización de
MAD39–42(tabla 1). Por otra parte, se ha comprobado que varios
nhibidores del indazol, el DS28120313 y el DS79182026, activos
or vía oral, antagonizan la inducción de hepcidina en ratones
nyectados con IL-643,44 (tabla 1). También inhibe la hepcidina el
PRC (S-propargil-cisteína), un análogo de la S-alil-cisteína, que
umenta la producción endógena de H2S, sulfuro de hidrógeno y
loquea la vía IL-6/JAK2/STAT3, reduciendo los niveles de hepcidina
 mejorando la saturación de la tranferrina in vivo, en modelos de
nemia inflamatoria aguda y crónica45. Además, algunos extractos
 (Barc). (2021);156(5):235–242
de plantas, como la curcumina, inhiben la señalización STAT3, y,
consecuentemente, disminuyen los niveles de hepcidina en huma-
nos, lo que apoya la idea de que la cúrcuma podría ser útil en
el tratamiento de la anemia en los procesos inflamatorios46(tabla
1). Otra planta medicinal, el Caulis spatholobi o jixueteng, tiene un
potente efecto inhibidor de la expresión de HAMP a través de la
supresión de la fosforilización de SMAD 1/5/847 (tabla 1).
Inhibidores de la vía BMP6/HJV
La vía BMP-HJV-SMAD es el otro camino que controla la sínte-
sis de hepcidina, por lo que su inhibición disminuiría la expresión
de HAMP y los niveles plasmáticos de hepcidina19. La HJV es la
diana sobre la que se han dirigido varios anticuerpos monoclona-
les (AcMo) (ABT-207, h5F9-AM8 y h5F9-23), que impiden la unión
de BMP con sus receptores y bloquean la vía SMAD, suprimen la
hepcidina y corrigen la anemia en ratas con procesos inflamatorios
crónicos48,49(tabla 1). Otro AcMo que bloquea la unión de BMP6 con
su receptor, el LY3113593, se ha probado en pacientes con ERC, con-
siguiéndose una reducción de los niveles de hepcidina, un aumento
de la hemoglobina y una reducción de la ferritina, en comparación
con el placebo50. Igualmente se impide la síntesis de hepcidina con
un derivado de la dorsomorfina, el LDN-193189, un inhibidor del
BMPR1 en ratas y células de hepatoma humano51. El mismo efecto
se consigue con una proteína de fusión que une la HJV soluble (HJVs)
y el fragmento Fc de las inmunoglobulinas (HJVs-Fc), que bloquea
la unión de BMP con BMPR e impide la fosforilización de SMAD18,52.
Otra manera de inhibir la vía BMP es con oligonucleítidos antisen-
tido, que bloquean los genes que regulan la síntesis de hepcidina
e interfieren con el ARN y silencian el ARNm (ARNsi) de los genes
que codifican la hepcidina, el TfR2 y la HJV51,53 (tabla 1), por lo que
su administración disminuye las concentraciones de hepcidina y
corrige la anemia en un modelo de ratón de anemia inflamatoria
crónica7,53. Estos agentes son eficaces, pero no están exentos de
efectos secundarios, por lo quese están investigando.
La heparina se une con alta afinidad a BMP6 y bloquea la síntesis
de hepcidina54. En ratones y líneas celulares inhibe la fosforiliza-
ción de las proteínas SMAD1/5/8, provocadas por las BMP, y así
disminuye la expresión de hepcidina y aumenta el hierro sérico;
un comportamiento similar sucede en los pacientes tratados con
heparina para prevenir la trombosis venosa profunda54. Su activi-
dad anticoagulante limita el uso terapéutico como inhibidor de la
hepcidina, pero se han diseñado unos análogos de la heparina modi-
ficados que carecen de actividad anticoagulante, pero que retienen
la propiedad supresora de hepcidina54 (tabla 1).
Recientemente se ha comprobado que la eritroferrona es un
potente inhibidor competitivo de BMP69, por lo que se ha planteado
utilizarla para tratar la anemia de los procesos inflamatorios que
cursan con aumento de la hepcidina. Cualquier agente que imite la
actividad la ERFE sería eficaz para reducir los niveles de hepcidina
favoreciendo el aumento del hierro sérico y la eritropoyesis9,28.
Neutralización de la hepcidina circulante
Los inhibidores directos de la hepcidina tales como los AcMo, las
anticalinas y los aptámeros de L-ARN (denominados spiegelmers, en
alemán, «espejo»), son eficaces porque aumentan el hierro circu-
lante, favorecen la eritropoyesis y corrigen la anemia; estos efectos
se potencian con EPO en modelos de ratón y en monos con AEC55. Un
anticuerpo antihepcidina humana, el 12B9m, ha sido evaluado en
ratones transgénicos con anemia inflamatoria causada por Brucella
abortus y en monos. La neutralización de la hepcidina por el AcMo
incrementó la eritropoyesis y los niveles de hemoglobina55(tabla
1). Otro AcMo humanizado antihepcidina, el LY2787106, mejora la
anemia en los pacientes con cáncer porque favorece la movilización
del hierro de los depósitos56.
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Las anticalinas son proteínas terapéuticas que se unen a ligan-
os desarrollados a partir de lipocalinas y pueden reconocer y
nirse estrechamente a una amplia gama de objetivos medica-
ente relevantes57. En un estudio fase I y en voluntarios sanos,
a anticalina pegilada PRS-080 neutralizó la hepcidina y aumentó
l hierro sérico58, por lo que se ha iniciado un estudio fase II en
acientes anémicos con ERC57 (tabla 1).
Los aptámeros (spiegelmers) son L-oligoribonucleótidos de
iseño, con una estructura tridimensional contra la imagen espe-
ular de la diana, a la que se unen con alta afinidad, son estables
n la circulación e inmunológicamente pasivos debido a que en
u estructura contienen L-ribosa, en vez de D-ribosa, lo que les da
na alta resistencia a la degradación por nucleasas59. El lexaptepid
NOX-H94) es un aptámero antihepcidina que inhibe la hepcidina
umana y aumenta el hierro plasmático y la saturación de la trans-
errina en voluntarios humanos inyectados con LSP y en pacientes
on neoplasias59 (tabla 1).
loqueo de la interacción hepcidina-ferroportina
La unión de la hepcidina con la ferroportina tiene lugar en
na región extracelular de la ferroportina que contiene el residuo
ulfhidrilo Cys326, rodeado de residuos hidrofóbicos17. Algunos
ratamientos van dirigidos a bloquear esta interacción para impedir
a acción de la hepcidina sobre la ferroportina y facilitar la salida de
ierro a la circulación. Un ejemplo de estos agentes es la fursultia-
ina, un derivado de la tiamina aprobado por la FDA (Food and Drug
dministration), que bloquea el residuo tiol C326 de la ferroportina
mpidiendo la acción de la hepcidina y favoreciendo el aumento
el hierro sérico60 (tabla 1). Otro AcMo humanizado que bloquea
a unión de la hepcidina con la ferroportina es el LY2928057; en
acientes con ERC aumenta el hierro plasmático, favorece la eri-
ropoyesis, corrige la anemia y reduce los niveles de ferritina, en
omparación con el placebo49.
onclusiones
La anemia de los procesos inflamatorios crónicos es frecuente en
a clínica diaria y no suele valorarse adecuadamente por los médi-
os debido a que va asociada con otras enfermedades, por lo general
raves, sobre las que se centran todos los objetivos terapéuticos
lvidándose de la anemia, a pesar de que deteriora la calidad de
ida del paciente y puede afectar negativamente a la superviven-
ia. En los últimos años hemos conocido la compleja regulación del
etabolismo del hierro, lo que nos ha permitido explorar nuevas
pciones terapéuticas para corregir la anemia. El objetivo último
a dirigido a controlar los niveles de hepcidina, responsable última
e la anemia, con el fin de liberar el hierro atrapado en las células
el SMF, facilitar la eritropoyesis y elevar los niveles de hemoglo-
ina. Son muchas las estrategias terapéuticas surgidas a la luz de
os conocimientos fisiopatológicos responsables de la anemia que
an sido validados en estudios preclínicos, clínicos y en ensayos
línicos aleatorizados y ya disponemos de los primeros agentes efi-
aces para controlar la anemia asociada a los procesos inflamatorios
rónicos.
ontribución de los autores
RCA, LDE y SCD han contribuido, de igual forma, en la revisión
ibliográfica, en la escritura del trabajo y en la discusión del conte-
ido del mismo.
esponsabilidades éticas
Es un trabajo de revisión en el que no hay pacientes ni animales.
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Financiación
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a Eulogio Conde García, hematólogo y profesor de
hematología jubilado, la revisión crítica del trabajo, así como sus
aportaciones y sugerencias.
Bibliografía
1. Ganz T. Anemia of Inflammation. N Engl J Med. 2019;381:1148–57.
2. Gómez Ramírez S, Remacha Sevilla AR, Muñoz Gómez M.
Anemia del anciano. Med Clin (Barc). 2017;149:496–503,
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.025.
3. Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood.
2019;133:40–50.
4. Conde Diez S, De las Cuevas Allende R, Conde García E. Estado actual del
metabolismo del hierro: implicaciones clínicas y terapéuticas. Med Clin (Barc).
2017;148:218–24.
5. Pagani A, Nai A, Silvestri L, Camaschella C. Hepcidin and Anemia: A Tight Rela-
tionship. Front Physiol. 2019;10:1294.
6. Wang CY, Babitt JL. Hepcidin Regulation in the Anemia of Inflammation. Curr
Opin Hematol. 2016;23:189–97.
7. Katsarou A, Pantopoulos K. Hepcidin therapeutics. Pharmaceuticals (Basel). 2018
Nov 21;11:127, http://dx.doi.org/10.3390/ph11040127.
8. Wu XG, Wang Y, Wu Q, Cheng WH, Liu W, Zhao Y, et al. HFE interacts
with the BMP type I receptor ALK3 to regulate hepcidin expression. Blood.
2014;124:1335–43.
9. Arezes J, Foy N, McHugh K, Sawant A, Quinkert D, Terraube V, et al. Erythro-
ferrone inhibits the induction of hepcidin by BMP6. Blood. 2018;132:1473–7.
0. Wang CY, Xu Y, Traeger L, Dogan DY, Xiao X, Steinbicker AU, et al. Erythroferrone
lowers hepcidin by sequestering BMP2/6 heterodimer from binding to the BMP
type I receptor ALK3. Blood. 2020;135:453–6.
1. Wahedi M, Wortham AM, Kleven MD, Zhao N, Jue S, Enns CA, et al. Matriptase-2
suppresses hepcidin expression by cleaving multiple components of the hepci-
din induction pathway. J Biol Chem. 2017;292:18354–71.
2. Kim A, Nemeth E. New insights into iron regulation and erythropoiesis. Curr
Opin Hematol. 2015;22:199–205.
3. Begum S, Latunde-Dada GO. Anemia of Inflammation with An Emphasis on
Chronic Kidney Disease. Nutrients. 2019;11:2424.
4. Khalil S, Delehanty L, Grado S, Holy M, White Z 3rd, Freeman K, et al. Iron
modulation of erythropoiesis is associated with Scribble-mediated control of
the erythropoietin receptor. J Exp Med. 2018;215:661–79.
5. Zhang AS, Enns CA. A long sought after «receptor» for ERFE? Blood.
2018;132:1463–4.
6. Schop A, Stouten K, Van Houten R, Riedl J, Van Rosmalen J, Bindels PJE, et al.Diagnostics in anaemia of chronic disease in general practice: a real-world
retrospective cohort study. BJGP Open. 2018 Jul 25;2, bjgpopen18X101597. doi:
10.3399/bjgpopen18X101597.
7. Nemeth E, Ganz T. Anemia of Inflammation. Hematol Oncol Clin North Am.
2014;28:671–81.
8. Liu J, Sun B, Yin H, Liu S. Hepcidin: A promising therapeutic target for iron
disorders. A systematic review. Medicine (Baltimore). 2016;95:e3150.
9. Krzyzanski W, Xiao JJ, Sasu B, Hinkle B, Perez-Ruixo JJ. Pharmacodynamic Model
of Hepcidin Regulation of Iron Homeostasis in Cynomolgus Monkeys. AAPS J.
2016;18:713–27.
0. Hawula ZJ, Wallace DF, Subramaniam V, Rishi NG. Therapeutic Advances in
Regulating the Hepcidin/Ferroportin Axis. Pharmaceuticals. 2019;12:170.
1. Tanaka T, Kishimoto T. Targeting Interleukin-6: All the Way to Treat Autoim-
mune and Inflammatory Diseases. Int J Biol Sci. 2012;8:1227–36.
2. Casper C, Chaturvedi S, Munshi N, Wong R, Qi M, Schaffer M, et al.
Analysis of Inflammatory and Anemia-Related Biomarkers in a Randomized,
Double-Blind Placebo-Controlled Study of Siltuximab (Anti-IL6 Monoclonal
Antibody) in Patients With Multicentric Castleman Disease. Clin Cancer Res.
2015;21:4294–304.
3. Barrett TD, Palomino HL, Brondstetter TI, Kanelakis KC, Wu X, Yan W, et al. Prolyl
hydroxylase inhibition corrects functional iron deficiency and inflammation-
induced anaemia in rats. Br J Pharmacol. 2015;172:4078–88.
4. Kaplan J, Sharma N, Dikdan S. Hypoxia-Inducible Factor and Its Role in the
Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Int J Mol Sci. 2018;19:389.
5. Böttcher M, Lentini S, Arens ER, Kaiser A, Van der Mey D, Thuss U, et al. First-in-
man–proof of concept study with molidustat: a novel selective oral FIH-prolyl
hydroxylase inhibitor for the treatment of renal anaemia. Br J Clin Pharmacol.
2018;84:1557–65.
http://refhub.elsevier.com/S0025-7753(20)30653-9/sbref0305
http://refhub.elsevier.com/S0025-7753(20)30653-9/sbref0305
http://refhub.elsevier.com/S0025-7753(20)30653-9/sbref0305
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dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.025
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4
5
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5
5
5
5
5
5
5
5
42 R. de las Cuevas Allende et al. / M
6. Chen N, Hao C, Peng X, Lin H, Yin A, Hao L, et al. Roxadustat for Anemia in Patients
with Kidney Disease Not Receiving Dialysis. N Engl J Med. 2019;381:1001–10.
7. Chen N, Hao C, Liu BC, Lin H, Wang C, Xing C, et al. Roxadustat treatment for ane-
mia in patients undergoing long-term dialysis. N Engl J Med. 2019;381:1011–22.
8. Ganz T. Erythropoietic regulators of iron metabolism. Free Radic Biol Med.
2019;33:69–74.
9. Song SN, Tomosugi N, Kawabata H, Ishikawa T, Nishikawa T, Yoshizaki K. Down-
regulation of hepcidin resulting from long-term treatment with an anti-IL-6
receptor antibody (tocilizumab) improves anemia of inflammation in multicen-
tric Castleman disease. Blood. 2010;116:3627–34.
0. Asshoff M, Petzer V, Warr MR, Haschka D, Tymoszuk P, Demetz E, et al. Mome-
lotinib inhibits ACVR1/ALK2, decreases hepcidin production, and ameliorates
anemia of chronic disease in rodents. Blood. 2017;129:1823–30.
1. Mesa RA, Kiladjian JJ, Catalano JV, Devos T, Egyed M, Hellmann A, et al. SIMPLIFY-
1: a phase III randomized trial of momelotinib versus ruxolitinib in Janus kinase
inhibitor-naïve patients with myelofibrosis. J Clin Oncol. 2017;35:3844–50.
2. Noguchi-Sasaki M, Sasaki Y, Shimonaka Y, Mori K, Fujimoto-Ouchi K. Treatment
with anti-IL-6 receptor antibody prevented increase in serum hepcidin levels
and improved anemia in mice inoculated with IL-6–producing lung carcinoma
cells. BMC Cancer. 2016;16:270.
3. Langer AL, Ginzburg YZ. Role of Hepcidin-Ferroportin Axis in the Pathophysio-
logy Diagnosis, and Treatment of Anemia of Chronic Inflammation. Hemodial
Int. 2017;21:S37–46.
4. Song SN, Yoshizaki K. Tocilizumab for treating rheumatoid arthritis: an evalua-
tion of pharmacokinetics/pharmacodynamics and clinical efficacy. Expert Opin
Drug Metab Toxicol. 2015;11:307–16.
5. Doyle MK, Rahman MU, Frederick B, Birbara CA, De Vries D, Teodter G, et al.
Effects of subcutaneous and intravenous golimumab on inflammatory biomar-
kers in patients with rheumatoid arthritis: results of a phase 1, randomized,
open-label trial. Rheumatology. 2013;52:1214–9.
6. Corrado A, Di Bello V, D’Onofrio F, Maruotti N, Cantatore FP. Anti-TNF-� effects
on anemia in rheumatoid and psoriatic arthritis. et al. Int J Immunopathol Phar-
macol. 2017;30:302–7.
7. Zhang SP, Wang Z, Wang LX, Liu SJ. AG490: an inhibitor of hepcidin expression
in vivo. World J Gastroenterol. 2011;17:5032–4.
8. Fatih N, Camberlein E, Island ML, Corlu A, Abgueguen E, Détivaud L, et al. Natu-
ral and synthetic STAT3 inhibitors reduce hepcidin expression in differentiated
mouse hepatocytes expressing the active phosphorylated STAT3 form. J Mol Med
(Berl). 2010;88:477–86.
9. Bacchetta J, Zaritsky JJ, Sea JL, Chun RF, Lisse TS, Zavala K, et al. Suppression of
iron-regulatory hepcidin by vitamin D. J Am Soc Nephrol. 2014;25:564–72.
0. Guo W, Schmidt PJ, Fleming MD, Bhasin S. Effects of Testosterone on Erythro-
poiesis in a Female Mouse Model of Anemia of Inflammation. Endocrinology.
2016;157:2937–46.
1. Yang Q, Jian J, Katz S, Abramson SB, Huang X. 17�-Estradiol inhibits iron
hormone hepcidin through an estrogen responsive element half-site. Endocri-
nology. 2012;153:3170–8.
2. Masajtis-Zagajewska A, Nowicki M. Effect of atorvastatin on iron metabolism
regulation in patients with chronic kidney disease – a randomized double blind
crossover study. Ren Fail. 2018;40:701–10.
3. Fukuda T, Goto R, Kiho T, Ueda K, Muramatsu S, Hashimoto M, et al. Discovery of
DS28120313 as a potent orally active hepcidin production inhibitor: Design and
optimization of novel 4,6-disubstituted indazole derivatives. Bioorg Med Chem
Lett. 2017;27:5252–7.
6
 (Barc). (2021);156(5):235–242
4. Fukuda T, Goto R, Kiho T, Ueda K, Muramatsu S, Hashimoto M, et al. Discovery of
DS79182026: A potent orally active