Testículo

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Testículo 
Gónadas masculinas, son glándulas mixtas que en su secreción externa producen gametos (células sexuales), coproductoras de los espermatozoides y de las hormonas sexuales (testosterona). Son los órganos glandulares que forman la parte más importante del aparato reproductor masculino. El falocentrismo occidental ha permeado tanto la sociedad moderna, que muchos hombres y mujeres viven angustiados por el funcionamiento o la apariencia del pene y apenas les prestan atención a los testículos.
	
Epidídimo 
Es un cuerpo alargado, adosado al borde posterosuperior del testículo. Mide 5cm de longitud, se le describe: una cabeza, un cuerpo y una cola.
· Cabeza: la cabeza es la parte más anterior del epidídimo y su porción más voluminosa. Lisa y redondeada, descansa sobre el polo superior del testículo. Está unida al testículo por los conductos seminíferos (conos eferentes) que, desde la glándula suben al epidídimo y se continúan con este.
· Cuerpo: el cuerpo del epidídimo, aplanado de arriba hacia abajo, presenta dos caras (superior e inferior) y dos bordes(externo e interno).
· Cola: descansa sobre el polo inferior del testículo al que se encuentra íntimamente unido.
Varios trastornos patológicos afectan a los testículos y epidídimo, en este ultimo los trastornos más importantes y más frecuentes, son las enfermedades inflamatorias mientras que en los testículos las principales lesiones son los tumores. 
Malformaciones congénitas 
Con excepción de los testículos de descendidos (critorquidia) las malformaciones congénitas son muy raras y consisten en la ausencia de uno o ambos testículos y función de los testículos ( sinorquidia)
Criptorquidia 
Representa un fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos intrabdominales hacia el saco escrotal y se asocia a disfunción testicular y aumento de riesgo de cáncer de testículo 
La criptorquidia se describe en el 1% de los pacientes pediátricos de sexo masculino de 1 año de edad y se debe a un fallo en el descenso testicular; suele ser unilateral y aislada, aunque puede ser bilateral en el 25% de los casos y asociarse a otras malformaciones genitourinarias. Aunque los testículos se pueden localizar a cualquier nivel a lo largo de la vía de descenso normal desde el abdomen al saco escrotal, los defectos del descenso transabdominal (bajo control de la sustancia inhibidora mülleriana) solo explican el 5-10% de los casos; la mayor parte de los casos de criptorquidia se deben a alteraciones en el descenso a través del conducto inguinal hacia el saco escrotal (bajo control de los andrógenos) y, en la mayoría de los pacientes, el testículo no descendido se palpa dentro del conducto inguinal.
Morfología 
Los cambios histológicos en los testículos no descendidos pueden manifestarse ya a los 2 años de edad y son un menor desarrollo de las células germinales; engrosamiento e hialinización de la membrana basal del túbulo seminífero; y fibrosis intersticial con relativa conservación de las células de Leydig. La presencia de cambios histológicos en el testículo contralateral descendido sugiere un defecto intrínseco del desarrollo testicular. Además de esterilidad, la criptorquidia ocasiona hernias inguinales (10-20% de los casos) y un aumento de la incidencia de tumores malignos testiculares. La mayor parte de los testículos criptorquídicos descienden de forma espontánea durante el primer año de vida; si no fuera así, la corrección quirúrgica (orquiopexia) antes del segundo año mejora (aunque no garantiza) la fertilidad y reduce el riesgo de cáncer.
Cambios regresivos 
Atrofia Y reducción de la fertilidad La atrofia y la reducción de la fertilidad pueden ser:
• Primarias, por una alteración del desarrollo (síndrome de Klinefelter).
• Secundarias a criptorquidia, enfermedad vascular (arteroesclerosis),
trastornos inflamatorios, hipopituitarismo, malnutrición, aumento persistente de las concentraciones de hormona estimuladora de los foHculos, hormonas androgénicas o antiandrogénicas exógenas, radioterapia y quimioterapia. Las alteraciones morfológicas son idénticas a las descritas en la criptorquidia. Inflamación . Los trastornos inflamatorios suelen afectar más al epidídimo que al testículo; la excepción es la sífilis, que comienza en el testículo y progresa de forma secundaria afectando al epidídimo.
Epididim itis y orquitis inespecificas 
La epididimitis y orquitis inespecificas se relacionan habitualmente con infecciones primarias del tracto urinario, que Uegan al epidídimo a través de los linfáticos del cordón espermático o el conducto deferente. Las causas dependen de la edad del paciente;
• La epididimitis infantil se suele asociar a malformaciones genitourinarias
congénitas e infecciones por bacilos gramnegativos.
• En los hombres sexualmente activos menores de 35 años, C. trachomatis y
N. gonorrhoeae son los responsables más frecuentes.
• En los hombres mayores de 35 años los gérmenes responsables suelen ser
los relacionados habitualmente con las ITU (E. coli y Pseudomonas).
Morfología 
Se caracteriza por congestión, edema e infiltrados neutrofílicos inespecíficos en el epidídimo; los casos graves pueden evolucionar a una supuración generalizada. La inflamación se puede extender hacia el testículo a través de los conductillos eferentes o los vasos linfáticos locales y las cicatrices que se producen son origen de infertilidad. Las células de Leydig se afectan menos, de forma que las concentraciones de testosterona se suelen mantener normales. Orquitis granulom atosa (autoinmunitaria) o La orquitis granulomatosa (autoinmunitaria) afecta a pacientes de medianaedad como una masa testicular indolora o con dolor moderado de aparición súbita; el estudio histológico muestra granulomas en los túbulos espermáticos. Se sospecha una patogenia autoinmunitaria.
 Principales inflamaciones 
 Gonorrea la mayor parte de los casos se producen por una extensión retrógrada de la infección desde la uretra posterior a la uretra, las vesículas seminales y el epidídimo; si no se trata, la infección puede alcanzar el testículo y ocasionar una orquitis supurativa. Parotiditis (la orquitis por parotiditis es rara en niños, pero aparece en el 20-30% de los hombres pospuberales que sufren esta infección.
Se desarrolla una orquitis intersticial aguda una semana después de la aparición de la inflamación parotídea.
• Tuberculosis la tuberculosis debuta casi siempre en el epidídimo y el testículo se afecta de forma secundaria; el aspecto histológico con granulomas caseiñcantes es idéntico al encontrado en otras localizaciones.
• Sífilis la sífilis puede ser congénita o adquirida y puede cursar como una orquitis aislada sin afectación de las estructuras anexiales. Histológicamente, se pueden encontrar gomas nodulares o una inflamación intersticial difusa con edema, inflamación linfoplasmocitaria y endoartritis obliterativa.
Problemas vasculares 
Torsión 
La torsión del cordón espermático interrumpe el drenaje venoso testicular; dado que las arterias de pared gruesa siguen permeables, se produce una importante ingurgitación vascular, tras la cual puede producirse un infarto hemorrágico.
• La torsión neonatal se produce intrauterinamente o poco después del parto; no se asocia a ningún defecto anatómico.
• La torsión del adulto se produce durante la adolescencia con un dolor testicular muy intenso y súbito; se asocia a un defecto anatómico bilateral que determina que el testículo tenga una motilidad aumentada (anomalía en badajo de campana).
La torsión se produce en general sin ninguna lesión desencadenante y puede incluso aparecer durante el sueño. La torsión es una emergencia urológica verdadera; la eliminación quirúrgica de la torsión durante las 6 primeras horas permite conservar la viabilidad testicular. Para evitar la recaída o que se produzca un cuadro similar en el otro testículo, se procede a la fijación de ambos testículos al escroto de forma quirúrgica (orquiopexia).
Tumores del cordón espermático y paratesticulares 
• Los lipomas afectan a la parte proximaldel cordón espermático; sin embargo, en algunos casos la grasa que rodea al cordón solo representa el tejido adiposo retroperitoneal que queda atrapado dentro del conducto inguinal con un saco hemiario.
• Los tumores adenomatoides son los tumores paratesticulares benignos más frecuentes. Se trata de pequeños nódulos de células mesoteliales, habitualmente situados cerca del polo superior del epidídimo.
• De los tumores malignos de esta locahzación, los rabdomiosarcomas son los más frecuentes en niños y los liposarcomas en adultos.
Tumores testiculares 
Los tumores testiculares se suelen dividir en dos grandes grupos:
• Los tumores de células germinales (es decir, 95% de los casos) suelen ser malignos y se clasifican a su vez en seminomas y no seminomas.
• Los tumores de los cordones sexuales y del estroma suelen ser benignos.
Tumores de células germinales 
La incidencia de los tumores de células germinales en EE. UU. es de 6 casos por cada 100.000 habitantes y afecta a los pacientes de raza blanca cinco veces más que a los negros; se trata del tumor maligno más frecuente en hombres de 15 a 34 años y produce el 10% de las muertes por cáncer en este grupo de edad.
Patogenia 
Se han implicado varios factores de riesgo;
• La criptorquidia es el más importante y se asocia al 10% de los casos.
• El síndrome de disgenesia testicular (SDT) incluye criptorquidia, hipospadias y mala calidad espermática; se ha relacionado el SDT con la exposición intrauterina a pesticidas y estrógenos no esteroideos.
• Los factores genéticos explican la agregación familiar y el aumento de incidencia de carcinoma testicular entre los hermanos e hijos de los individuos afectados.
La mayor parte de los tumores se originan a partir de un foco de neoplasia intratubular de células germinales (NITCG), que aparece intraútero, pero queda silente hasta la pubertad. En estas células se conserva la expresión de los factores de transcripción OCT3/4 y NANOG, asociados a la totipotencialidad; también comparten algunas de las alteraciones genéticas presentes en muchos tumores de células germinales (p. ej., copias adicionales del cromosoma 12p) y/o mutaciones activadoras de c-KIT. Las células neoplásicas de la NITCG pueden dar lugar a sem inom as o transformarse en una célula neoplásica totipotencial (p. ej., carcinoma embrionario) capaz de diferenciarse. SEM IN O M A 
Los seminomas representan el 50% de todos los tumores de células germinales testiculares; la incidencia máxima se alcanza entre los 30 y 40 años.
Morfología 
• Macroscópica: los seminomas son masas homogéneas, lobuladas, blancogrisáceas,
que en general no muestran zonas de hemorragia o necrosis; la túnica albugínea suele estar intacta.
• Microscópica: esta neoplasia de células germinales es la que con más frecuencia muestra un único patrón histológico.
La masa está constituida por grandes células del seminoma poliédricas que contienen abundante citoplasma claro (por el glucógeno), núcleos grandes y prominentes nucléolos.
Un estroma fibroso de densidad variable divide las células neoplásicas en unos lobulillos irregulares y se reconoce un infiltrado linfocitario (en ocasiones granulomatoso).
Las células tumorales muestran una positividad difusa para c-KIT, OCT4 y la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP). Aproximadamente el 15% de estos tumores contienen células sincitiotrofoblásticas;este tipo de células expresan la gonadotropina coriónica humana (hCG).
Seminoma espermatocítico 
• El seminoma espermatocítico es una neoplasia poco frecuente (1-2% de todos los tumores de células germinales), que afecta de forma característica a pacientes más mayores (por encima de 65 años). Se trata en general de tumores indolentes, con escasa tendencia a producir metástasis; no se asocian a la NITCG.
Morfología 
• Macroscópica: superficie de corte grisácea y blanda, con ocasionales quistes mucoides.
 • Microscópica: las lesiones están constituidas por una mezcla de tres poblaciones celulares: células pequeñas que recuerdan a los espermatocitos secundarios; células de tamaño mediano con núcleo redondeado y citoplasma eosinófilo; y células gigantes dispersas.
Carcinoma embrionario 
• La incidencia máxima de carcinoma embrionario se produce entre los 20 y 30 años; estos tumores son más agresivos que los seminomas.
Morfología 
• Macroscópica: la mayor parte corresponden a masas mal dehmitadas,
 pequeñas, blanquecino-grisáceas con hemorragias y/o necrosis puntiforw. Es frecuente su extensión a través de la túnica albugínea para afectar al epidídimo o el cordon.
Microscópica: las lesiones están constituidas por células epiteliales primitivas, de márgenes poco definidos, que crecen formando sábanas irregulares, túbulos, alvéolos y estructuras papilares. Es frecuente encontrar mitosis y células gigantes. Las células tumorales expresan OCT3/4, PLAP, itoqueratina y CD30, pero no c-KIT.
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodermico ) 
El tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) es la neoplasia testicular más frecuente en los pacientes menores de 3 años; el pronóstico es muy bueno. La mayor parte de los casos en adultos aparecen como componente de un carcinoma embrionario.
Morfología 
• Macroscópica: típicamente aparece como un tumor infiltrante, homogéneo, mucinoso blanco-amarillento.
• Microscópica: las lesiones están constituidas por células neoplásicas dispuestas
en una trama a modo de red (reticular); pueden encontrarse también áreas sólidas y papilas. En la mitad de los casos se identifican estructuras que recuerdan a los glomérulos primitivos (cuerpos de Schiller- Duval). Las células neoplásicas se asocian a unos glóbulos hialinos eosinófilos que contienen a-fetoproteina (AFP) y al-an titripsina inmunorreactivas.
CORIOCARCINOMA 
El coriocarcinoma es una neoplasia muy agresiva constituida por células
citotrofoblásticas y sincitiotrofoblásticas; representa menos del 1% de todos
los tumores de células germinales.
Morfología 
• Macroscópica: la neoplasia suele ser pequeña, incluso en pacientes con
metástasis sistémicas masivas; puede ir desde una masa hemorrágica a
una lesión poco llamativa sustituida por una cicatriz fibrosa.
• Microscópica: las lesiones están constituidas por células citotrofoblásticas
poligonales relativamente uniformes, que crecen en cordones y sábanas,
entremezcladas con células sincitiotrofoblásticas multinucleadas. Resulta
fácil demostrar hCG.
Teratoma 
Los teratomas son neoplasias que muestran diferenciación hacia endodermo,
mesodermo y ectodermo; pueden aparecer a cualquier edad. Aunque los
teratomas puros son raros, la frecuencia de teratomas mezclados con otros
tumores de células germinales se aproxima al 50%. En los niños, los teratomas
maduros se comportan de forma benigna y el pronóstico es excelente.
En los hombres pospuberales, todos los teratomas se consideran malignos,
independientemente de la madurez o inmadurez de los distintos elementos.
Morfología (p. 991)
• Macroscópica: los tumores suelen ser grandes (5-10 cm) y de aspecto heterogéneo;
la presencia de focos de hemorragia y necrosis sugieren la existencia
de áreas de carcinoma embrionario, coriocarcinoma o ambos.
• Microscópica: los teratomas están constituidos por elementos mesodérmicos
(p. ej., músculo, cartílago, tejido adiposo), ectodérmicos (p. ej.,
tejido neural, piel) y endodérmicos (p. ej., epitelio intestinal y bronquial)
diferenciados dispuestos de forma irregular. Los tejidos pueden ser maduros
(parecidos al tejido adulto) o inmaduros (con algunos rasgos parecidos a los tejidos embrionarios o fetales). El término teratoma con transformación maligna se refiere al desarrollo de
un tumor maligno no de células germinales en el seno de un teratoma.
Cuando este componente no germinal se extiende fuera del testículo no suele responder a la quimioterapia, de forma que la curación depende de que el tumor sea resecable.
Consecuencias clínicas de los tumores de células germinales testiculares 
En el 60% de los casos en los tumores de células germinales testiculares existe unamezcla de múltiples tipos celulares; el pronóstico viene marcado por el elemento más agresivo. Aunque la mayor parte de los tumores de células germinales pueden diseminarse con rapidez y de modo extenso, en general, responden al tratamiento.
• La mayor parte de los casos debutan como un aumento de tamaño indoloro del testículo; la valoración clínica no permite distinguir entre los distintos tipos de tumores.
• Debido que la biopsia testicular puede provocar una «diseminación tumoral obligando la extirpación del escroto además d e h orquiectomía, el tratamiento habitual cuando se sospecha malignidad es la orquiectomía radical.
• Las metástasis linfáticas suelen afectar en primer lugar a los ganglios retroperitoneales paraaórticos, aunque pueden diseminarse de forma más amplia; las metástasis hematógenas afectan fundamentalmente al pulmón, seguido del hígado, cerebro y hueso. Como muchos de estos tumores presentan una mezcla de tipos histológicos, no siempre la metástasis es idéntica al tumor primario y se pueden identificar otros elementos de células germinales (p. ej., metástasis de aspecto teratomatoso a partir de un primario que «parecía» corresponder a un carcinoma embrionario).
• Los tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS) suelen tener un comportamiento más agresivo que los seminomas y su pronóstico es algo peor.
Los seminomas son radiosensibles y el 70% debutan con enfermedad localizada (estadio clínico I). Más del 95% de los pacientes con enfermedad en estadios I o II (extensión a ganglios retroperitoneales) se curan.
Los TCGNS son relativamente resistentes a radioterapia y el 60% debutan como una enfermedad avanzada (estadio II o III [metástasis supradiafragmáticas]) la quimioterapia consigue la remisión del 90% de estos casos.
Los coriocarcinomas puros son especialmente agresivos y pueden producir metástasis hematógenas extensas, aunque el tumor primario sea pequeño. El pronóstico es malo.
• Las neoplasias de células germinales suelen producir hormonas o enzimas que se pueden emplear para el diagnóstico y la monitorización: AFP está muy aumentada en los tumores del seno endodérmico, aunque puede aumentar en menor grado en otros tumores de células germinales,
 El incremento de hCG es típico de los coriocarcinomas, pero se describe en menor intensidad en el 15% de los seminomas y en otros TCGNS. La lactato deshidrogenasa, aunque inespecífica, aporta una idea aproximada de la carga tumoral.
Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal 
 Se clasifican según presenten diferenciación a células de Leydig o de Sertoli.
 Tu mores de células de Leydig 
 Los tumores de células de Leydig solo representan el 2% de todos los tumores testiculares; la mayoría aparece entre los 20 y 60 años. Los tumores pueden producir andrógenos, estrógenos y/o corticoesteroides; el paciente típico consulta por una masa testicular, aunque también puede presentar altera- ciones secundarias a la producción hormonal (p. ej., ginecomastia y precocidad sexual). La mayor parte son benignos, aunque el 10% infiltran o producen metástasis.
Morfología 
• Macroscópica: los tumores son nodulos bien delimitados con una superficie
de corte homogénea pardo-amariUenta.
• Microscópica: las lesiones están constituidas por células poligonales de citoplasma abundante granular y eosinófilo con unos límites poco marcados. Es frecuente identificar pigmento lipocromo, gotículas de lípidos y cristaloides de Reinke eosinófilos.
Tumores de las células de Sertoli 
Los tumores de células de Sertoli cursan exclusivamente como una masa testicular sin manifestaciones hormonales; el 10% tienen un comportamiento maligno.
Morfología
• Macroscópica: masas homogéneas blanco-grisáceas a amarillentas de
tamaño variable.
• Microscópica: están constituidas por células cilindricas altas que se disponen en trabéculas y que con frecuencia conforman cordones o túbulos. Linfom a testicular (p. 993)
Los linfomas testiculares representan el 5% de todas las neoplasias testiculares y son el tumor testicular más frecuente en los pacientes mayores de 60 años. La mayoría se corresponde con linfomas no hodgkiniano B difusos de células grandes y muestran una amplia diseminación, siendo alta la incidencia de afectación del sistema nervioso central (SNC).
Otras lesiones de la túnica vaginal 
• Hidrocele: acumulación de líquido seroso en la túnica vaginal revestida por mesotelio, en general en el contexto de edema generalizado.
• Hematocele: acumulación de sangre en contexto de un traumatismo, torsión o diátesis hemorrágica sistémica.
• Quilocele: acumulación de líquido linfático secundaria a una obstrucción linfática (p. ej., elefantiasis).
• Espermatocele: acumulación quística local de semen en los conductillos
eferentes dilatados o la red testicular.
• Varicocele: vena dilatada en el cordón espermático; puede ser asintomática
o provocar infertilidad.
• Ocasionalmente, pueden aparecer mesoteliomas malignos en la túnica vaginal.