Taller de Respiratorio

Vista previa del material en texto

Taller de Respiratorio. 
Enfermedad Actual. 
Se trata de paciente masculino de 63 años natural y procedente de la goajira quien refiere enfermedad 
actual de 2 semanas de evolución caracterizada por tos, disnea y fiebre presentando inicialmente tos 
con expectoración mucosa escasa asociada a disnea a moderados esfuerzos; concomitantemente 
presento aumento de la temperatura no cuantificada que disminuía con la administración de 
antipiréticos comunes. Continuó con los síntomas por 4 días y una semana antes del ingreso la tos y 
la dificultad para respirar empeoró hasta leves esfuerzos, por lo que asistió a un centro asistencial 
ambulatorio donde le indicaron antibióticos por 7 días, sin mostrar mejoría. El día de hoy es traído 
por familiares debido a que presenta disnea en reposo, intolerancia al decúbito y fiebre de 38°C. Por 
este motivo, previa valoración médica se ingresa. 
 
Antecedentes de importancia. 
- Familiares: Madre fallecida por Ca de pulmón. Padre fallecido Infarto al miocardio. 
- Personales: 
1. Hábitos: tabáquico: 1 cajetilla de cigarrillos por día. Café 1 taza por la mañana y 1 taza por 
la tarde. Alcohol ocasional. 
2. Patológicos: 
 Eruptivas en la infancia y asma bronquial. 
 Hipertensión arterial de larga data tratada con enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida. 
 Insuficiencia cardíaca tratada con amiodarona. 
 Niega historia de diabetes mellitus. 
 Disnea a esfuerzos moderados desde hace aproximadamente 6 meses. 
 Pérdida de peso no cuantificada durante los últimos 3 meses. 
3. Hospitalizaciones: 
 Hace 30 años Por derrame pleural con diagnóstico presuntivo de tuberculosis recibiendo 
tratamiento por 12 meses. 
 Hace 1año y medio, por infarto de miocardio agudo. 
 
Examen Físico de Ingreso: 
 Signos Vitales: PA: 140/90 mm Hg, P: 94 por minuto, FR: 35 por minuto, Temp: 38,5°C. 
 Regular estado general. Estado nutricional Obesidad Mórbida. 
 Piel húmeda, caliente, sin palidez ni ictericia. Edema en extremidades inferiores. 
 Tórax con disminución de la expansibilidad. Aumento de la resonancia y matidez. 
 Cardiopulmonar: Disminución del murmullo vesicular y crepitantes bilaterales en 
ambas bases pulmonares. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos; había ingurgitación yugular 
y reflujo hepatoyugular. 
 Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo. Evidenciándose disminución de los ruidos 
hidroaereos con onda liquida positiva. 
 Neurológico: consciente y orientado en las 3 esferas. 
 
Complementarios 
Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron: 
hemoglobina 12,1 gr/dl, leucocitos 11 900/mm3 seg: 64%, linf: 36 % plaquetas 295 000/mm3, 
glucosa 102 mg /dl, urea 35 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, Na: 133 mEq/L, K: 3,3 mEq/L, Cl: 103 
mEq/L, el perfil hepático con valores de bilirrubinas tgo y tgp alterados. Además, se encontró 
Colesterol 450 mg/dl. En la gasometría: pH: 7,44; PO2: 55,9 mm Hg, PCO2: 31,5mm Hg, HCO3- : 
19,5 mEq/L, Sat O2: 90,7 % 
La radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales predominantemente en bases pulmonares, 
área de consolidación en tercio medio de pulmón derecho. 
 
Luego de analizar el caso clínico y en base a los conocimientos adquiridos, responda: 
1. Diagnósticos clínicos de ingreso, que ud. considere. 
2. Analice e identifique en los antecedentes del paciente, los hallazgos pertinentes para dicho 
diagnóstico. 
3. Considerando que este este paciente presenta antecedentes de patología cardiovascular que 
otros diagnósticos agregaría. 
4. Correlacione los hallazgos clínicos, físicos y complementarios con los diagnósticos 
emitidos. 
5. De ameritar una biopsia de tipo incisional, cuales considera serían los hallazgos 
microscópicos y diagnostico reportado por el patólogo en dicha biopsia. 
6. De ser realizada una autopsia cuales considera serían los hallazgos macroscópicos 
encontrados en pulmón, corazón e hígado. Relacionados a los diagnósticos de ingreso.