expo consulta prenatal

Vista previa del material en texto

MATIA EMILIA
Consulta Prenatal
Atención preconcepcional: 
Conjunto de intervenciones orientadas a identificar y modificar riesgos biomédicos, conductuales y sociales para la salud de la mujer o el desenlace del embarazo mediante la prevención y el tratamiento. Además, estableció los objetivos siguientes para mejorar la atención previa a la concepción:
1. Mejorar el conocimiento, las actitudes y el comportamiento de varones y mujeres en relación con la salud previa a la concepción. 
2. Asegurar que todas las mujeres en edad reproductiva recibieran servicios de atención antes de la concepción, como detección de riesgo basada en evidencia, promoción de la salud e intervenciones, que les permitan iniciar un embarazo en un estado de salud óptimo. 
3. Reducir los riesgos indicados por resultados adversos en embarazos anteriores mediante intervenciones entre una concepción y otra para prevenir o reducir al mínimo los resultados adversos recurrentes. 
4. Reducir las disparidades en los desenlaces adversos del embarazo.
Embarazo no planeado:
La asesoría sobre los riesgos de un posible embarazo y las estrategias preventivas debe ofrecerse antes de la concepción. Para el momento en que la mayoría de las mujeres se da cuenta del embarazo, una o dos semanas después de la primera menstruación ausente, la médula espinal del feto ya se formó y el corazón late. Por lo tanto, muchas estrategias preventivas, como la administración de ácido fólico para prevenir defectos del tubo neural, son ineficaces si se inician en ese momento. Se calcula que hasta la mitad de los embarazos son no planeados y que éstos son los que tienen mayor riesgo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006; Finer y Henshaw, 2006). Las mujeres con un embarazo no intencional tienen mayor probabilidad de ser jóvenes o solteras; de tener un nivel educativo más bajo; de consumir tabaco, alcohol o drogas ilegales, y de no tomar un complemento de folato.
Consulta de asesoría previa a la concepción
· Antecedentes familiares y personales: Se hace una revisión minuciosa de los antecedentes médicos, obstétricos, sociales y familiares. Es más probable obtener información valiosa si se hacen preguntas específicas sobre cada antecedente y sobre cada familiar que preguntas generales abiertas. La entrevista puede durar entre 30 y 60 min. Algunos datos importantes pueden obtenerse mediante un cuestionario, lo ideal es que sea en una visita de rutina previa al embarazo. También existen cuestionarios preparados que se refieren a estos temas. Las respuestas se revisan con la pareja para asegurar el seguimiento apropiado, incluso la obtención de los expedientes médicos pertinentes.
· Antecedentes médicos: La asesoría previa a la concepción aborda todos los factores de riesgo pertinentes para la madre y el feto. Los aspectos generales incluyen cómo el embarazo afectará la salud materna y cómo un trastorno de alto riesgo podría afectar al feto. Por último, se brinda asesoría para mejorar el resultado. Casi cualquier trastorno médico, obstétrico o genético amerita cierta consideración antes del embarazo. Éstos se analizan en términos de riesgos maternos y fetales generales, y se ofrecen sugerencias para la valoración previa al embarazo.
· Enfermedades genéticas: Las mujeres cuyos antecedentes étnicos, raciales, personales o familiares las ponen en un mayor riesgo de tener un feto con una enfermedad genética deben recibir la asesoría apropiada. Es probable que estas mujeres requieran más consultas con un asesor genético capacitado. También sería conveniente que consultaran con otros especialistas, como anestesiólogos, cardiólogos o cirujanos.
· Antecedentes reproductivos: Se hacen preguntas sobre infecundidad; resultados anormales de embarazo, incluidos aborto, embarazo ectópico y pérdida recurrente del embarazo, y complicaciones obstétricas como preeclampsia, desprendimiento placentario y parto prematuro (Stubblefield et al., 2008). Acerca de esta última complicación, la mayor parte de los estudios hasta ahora no ha descubierto beneficios significativos de los regímenes profilácticos propuestos, como el tratamiento de vaginosis bacteriana u otros regímenes antimicrobianos, para prevenir el parto prematuro espontáneo (Andrews et al., 2006; Allsworth y Peipert, 2007). El antecedente de un óbito es muy importante. Silver revisó este tema hace poco (2007). Cuando se identifican, las complicaciones específicas deben tratarse.
· Antecedentes sociales: Edad materna, las mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva tienen resultados singulares que deben tenerse en cuenta
Embarazo adolescente: Las adolescentes tienen mayor probabilidad de padecer anemia y más riesgo de tener lactantes con peso bajo, trabajo de parto prematuro y una tasa más alta de mortalidad infantil (Fraser et al., 1995; Usta et al, 2008). La incidencia de enfermedades de transmisión sexual, frecuentes en adolescentes, es incluso más alta durante el embarazo. Como la mayor parte de estos embarazos no es planeada, las adolescentes rara vez buscan asesoría antes de la concepción. Estas jóvenes casi siempre están todavía en proceso de crecimiento y desarrollo, por lo que tienen mayores requerimientos calóricos que las mujeres de mayor edad
Embarazo después de los 35 años de edad: En la actualidad, cerca del 10% de los embarazos ocurre en mujeres en este grupo de edad. Es más probable que la mujer de mayor edad solicite asesoría previa a la concepción, ya sea porque pospuso el embarazo y ahora desea optimizar el resultado, o porque planea someterse a tratamiento de infecundidad. Algunos estudios, incluidos datos del Parkland Hospital presentados en la figura 7-2, indican que después de los 35 años de edad existe un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, así como de morbilidad y mortalidad perinatales (Cunningham y Leveno, 1995; Huang et al., 2008). La mujer mayor que tiene una enfermedad crónica o que está en malas condiciones físicas casi siempre tiene riesgos evidentes. Sin embargo, para la mujer con buena condición física sin problemas médicos, los riesgos son mucho menores de lo que se había publicado. 
Los riesgos fetales asociados a la edad materna provienen sobre todo de (1) parto prematuro indicado por complicaciones maternas como hipertensión y diabetes; (2) parto prematuro espontáneo; (3) trastornos del crecimiento fetal asociados a enfermedad materna crónica o embarazo múltiple; (4) aneuploidía fetal, y (5) embarazos producidos mediante tecnología de reproducción asistida.
· Inmunizaciones: La asesoría previa a la concepción incluye valoración de la inmunidad. Según el estado de salud, planes para viajar y momento del año, podrían estar indicadas otras inmunizaciones. Las vacunas consisten en toxoides, como la tetánica; bacterias o virus muertos, como las de influenza, neumococo, hepatitis B, meningococo y rabia, o virus vivos atenuados, como las de varicela-zoster, sarampión, parotiditis, polio, rubéola, varicela y fiebre amarilla. La inmunización durante el embarazo con toxoides o con patógenos muertos no se relaciona con resultados fetales adversos. Por otro lado, las vacunas de virus vivo no se recomiendan durante el embarazo y deben aplicarse al menos un mes antes de los intentos para concebir.
Atención prenatal
La American Academy of Pediatrics (AAP) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2007) describieron la esencia de la atención prenatal como: “Un programa de atención integral antes del parto que incluye una estrategia coordinada para la atención médica y el apoyo psicológico, que en condiciones óptimas comienza antes de la concepción y se extiende durante todo el periodo prenatal”. Este programa integral incluye: (1) atención previa a la concepción, (2) diagnóstico oportuno del embarazo, (3) valoración prenatal inicial y (4) consultas prenatales de seguimiento.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos y oportunidad, diferenciado, acorde al riesgo, tiene un enorme potencial de contribución a la salud familiar y esun claro ejemplo de promoción de salud y medicina preventiva.
Además de la reducción de las tasas de mortalidad perinatal y materna que puedan lograrse con la inclusión del control prenatal, hay posibles efectos adicionales de impacto, como:
· Disminución de las dudas, miedos y tabúes de las gestantes.
· Mayor acercamiento y confianza hacia el sistema de salud 
· Actitud positiva hacia la maternidad.
· Mejores hábitos de vida familiares.
· Mejor disposición para el control del crecimiento del niño por nacer.
· Actitud positiva hacia la lactancia natural.
· Mejor conocimiento sobre métodos de contracepción para el espaciamiento de futuros embarazos
Con el control prenatal se persigue:
· La administración de contenidos educativos para la salud de la familia y crianza del niño
· La detección de enfermedades maternas subclínicas
· La prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones maternas.
· La vigilancia del crecimiento y de la vitalidad fetal
· La disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo
· La preparación psicofísica para el nacimiento
El control prenatal eficiente es: 
A. Precoz o temprano: deberá iniciarse lo más temprano posible, tratando de que sea desde el primer trimestre de la gestación. Esto torna factible la identificación precoz de embarazos de alto riesgo.
B. Periódico: la frecuencia de los controles prenatales varía según el riesgo que presenta la embarazada. Las de alto riesgo necesitan mayor cantidad de consultas, cuyo número varía según la gravedad del problema. 
C. Completo: los contenidos del control deberán garantizar el cumplimento efectivo de las acciones de educación, promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
D. Extenso: solo en la medida en que el porcentaje de población controlada sea alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) se podrá esperar un descenso en la morbilidad materna y perinatal.
Valoración prenatal inicial 
La atención prenatal debe iniciarse en cuanto existe una probabilidad razonable de embarazo. Los objetivos principales son: 
1. Definir el estado de salud de la madre y el feto. 
2. Calcular la edad gestacional.
3. Iniciar un plan de atención obstétrica continua. 
Trimestres. 
Se ha vuelto costumbre dividir el embarazo en tres periodos iguales de unos tres meses calendario. Por costumbre, el primer trimestre se extiende hasta que se completan 14 semanas, el segundo hasta la semana 28 y el tercero incluye de la semana 29 a la 42 de la gestación. Por eso, hay tres periodos de 14 semanas cada uno. Ciertos problemas obstétricos mayores tienden a agruparse en cada uno de estos tres periodos. Por ejemplo, la mayor parte de los abortos espontáneos ocurre durante el primer trimestre, mientras que la mayoría de las mujeres con trastornos hipertensivos por el embarazo se diagnostica durante el tercer trimestre.
En la obstetricia moderna, el uso clínico de los trimestres para definir un embarazo específico es demasiado impreciso. Por ejemplo, en casos de hemorragia uterina es inapropiado asignar una clasificación temporal de “hemorragia del tercer trimestre”. El tratamiento adecuado de la madre y el feto varían mucho, según si la hemorragia comienza al principio o al final del tercer trimestre (cap. 35, pág. 757). Como es indispensable el conocimiento preciso de la edad fetal para el tratamiento obstétrico ideal, la unidad apropiada en la clínica es semanas completas de gestación. Además, desde hace poco, los médicos designan la edad gestacional con semanas completas y días; por ejemplo, 33 4/7 semanas, o 33 + 4, para referirse a 33 semanas completas y cuatro días.
Control clínico 
Primera visita: Se realiza anamnesis y evaluación general, estimación de la edad de gestación y fecha probable de parto. 
Se solicitan exámenes de rutina. 
Anamnesis
Datos personales, nombre y apellido, edad, estado civil, nivel de instrucción, profesión u ocupación, datos de la pareja, domicilio. Incorporar interrogatorio para descartar violencia basada en género. Tipo de etnia. 
Gestación actual: fecha de la última regla (especificar si fue normal o no), sintomatología presentada hasta el momento de la entrevista. Es necesario agregar la edad de gestación en las historias. 
Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, defectos congénitos, muertes perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas en el entorno perinatal directo, diabetes, hipertensión, cáncer, respiratorias, causa de muerte de los familiares directos en primer grado.
Antecedentes personales: hábitos psicobiológicos, con énfasis en exposición a medicamentos, radiaciones, factores ambientales, tabaco, alcohol y drogas ilícitas, enfermedades que haya sufrido: virales, vacunas, enfermedades crónicas y tratamiento, enfermedades hereditarias, patología médica aguda, intervenciones quirúrgicas, fracturas, transfusiones sanguíneas.
Antecedentes gineco-obstétricos: edad de la menarquía, tipo menstrual, dismenorrea, características, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de parejas, últimas citologías, muertes y complicaciones perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas en el entorno perinatal directo antecedentes quirúrgicos, procedimientos diagnósticos, terapéutico ginecológicos y uso de métodos anticonceptivos. 
Gestaciones anteriores: curso de los embarazos, partos y puerperios anteriores. Patologías presentadas. Cirugías. Es necesario detallar cada uno de los partos, enfatizando en los patológicos, detalles de complicaciones. 
Hijos anteriores: peso y condiciones al nacer. Tipo de lactancia y duración en caso de lactancia materna. Se deben agregar los detalles de muertes fetales y neonatales con sus causas
Examen físico
Primera consulta: Se debe realizar examen físico integral, presión arterial, peso y talla, calcular índice de masa corporal para establecer posible estado nutricional (peso/talla al cuadrado), estado general, piel y neurológico, cabeza y cuello, examen buco dental, tórax y mamas, abdomen, extremidades, con énfasis en la esfera ginecológica. Tomar citología cérvico vaginal, independientemente de la edad de gestación, si la última citología tiene más de 1 año. Exploración obstétrica: altura uterina, movimientos y latidos cardiacos fetales.
 El cuello uterino se visualiza con un espéculo lubricado con agua tibia o un gel lubricante de base agua. La hiperemia pasiva rojo-azulada del cuello uterino es característica del embarazo, pero no diagnóstica por sí sola. Es posible que sean prominentes las glándulas cervicouterinas dilatadas y ocluidas debajo de la mucosa ectocervical, los quistes de Naboth. En condiciones normales, el cuello uterino no está dilatado, salvo su orificio externo. Para identificar anomalías citológicas, se realiza un Papanicolaou. Se practica una palpación bimanual, con atención especial en la consistencia, longitud y dilatación del cuello uterino; en el tamaño uterino y cualquier tumoración en los anexos; en la presentación fetal en etapas más avanzadas del embarazo; en la arquitectura ósea de la pelvis, y en cualquier anomalía en la vagina y el perineo. Todas las lesiones cervicouterinas, vaginales y vulvares se someten a una valoración complementaria por colposcopia, biopsia, cultivo o examen en campo oscuro. Debe visualizarse la región perianal y practicarse un examen rectal digital.
Exploraciones complementarias
Exámenes de laboratorio al inicio del control: hematología completa, urea, glicemia, creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y urocultivo, grupo sanguíneo y Rh. Antígeno de superficie de la hepatitis B. Serología para toxoplasmosis (IgG E IgM) y rubéola (IgG) (en caso de no haber sido vacunada). En caso de Rh negativo: tipiaje de la pareja, aglutininas anti Rh. 
Ecosonograma básico (establecer edad de la gestación, vitalidad embrionaria, así como la localización del saco gestacional, número de fetos, cantidad de líquido amniótico y ubicación placentaria).
CAROLINA
Visitas sucesivas 
En ellas se re interroga a la gestante, se practica examen clínico obstétricoy se revisan o programan exámenes complementarios de rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la sospecha de una patología se amplía la atención de acuerdo al protocolo correspondiente. 
Las visitas se realizan de acuerdo al siguiente esquema: 
Segunda consulta: entre la 13 y la 18 semana
Tercera consulta: entre la 22 y la 24 semana 
Cuarta consulta: entre la 24 y la 29 semana
Quinta consulta: entre la 32 y la 35 semana 
Sexta consulta: entre la 38 y la 40 semana 
Después de la semana 38 se deben realizar consultas semanales con el objeto de prevenir, detectar y tratar factores de riesgo de la etapa perinatal. Realizar el control hasta la semana 41 y si alcanza esta edad de gestación, referir a un tercer nivel de atención.
NO RETIRAR A LAS EMBARAZADAS DEL CONTROL PRENATAL
La Organización Mundial de la Salud realizó un estudio multicéntrico de distribución al azar con casi 25 000 mujeres para comparar la atención prenatal de rutina con un modelo experimental diseñado para reducir al mínimo las consultas (Villar et al., 2001). En el nuevo modelo, las mujeres se atendían una vez en el primer trimestre y se sometían a la detección de ciertos factores de riesgo. Aquellas sin ninguna complicación prevista, 80% de las mujeres que pasaron por la detección, se veían de nuevo a las 26, 32 y 38 semanas: en comparación con la atención prenatal de rutina, que requiere una mediana de ocho consultas, el nuevo modelo requería una mediana de sólo cinco visitas. No se observaron desventajas en las mujeres que acudieron a menos visitas.
Examen físico
Evaluar: 
Peso: el control de aumento de peso va en relación con el índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación, de acuerdo con el siguiente esquema: 
· Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg 
· Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg 
· Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), 7 kg 
· Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg 
Presión arterial (tomada por el médico), edemas. 
Exploración obstétrica: 
· Altura uterina tomada con cinta métrica desde el borde superior del pubis al fondo uterino y relacionarla con la edad de gestación. 
· Maniobras de Leopold: a partir de la semana 32 del embarazo, para determinar la estática fetal. 
· Auscultación del latido cardíaco fetal 
· Exploración vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la clínica sugiera su utilidad.
Altura del fondo. Entre las 20 y las 34 semanas, la altura del fondo uterino medida en centímetros guarda una relación cercana con la edad gestacional en semana. La altura del fondo debe medirse como la distancia sobre la pared abdominal desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. La vejiga debe vaciarse antes de hacer la medición. La obesidad también distorsiona esta relación. Por desgracia, si sólo se usa la altura del fondo, es posible que la restricción del crecimiento fetal pase desapercibida hasta en un tercio de los casos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000). 
Ruidos cardiacos fetales. El corazón fetal puede escucharse por primera vez en la mayoría de las mujeres entre las 16 y 19 semanas cuando se ausculta con cuidado con un estetoscopio estándar sin amplificación. La posibilidad de escuchar los ruidos cardiacos fetales sin amplificación depende de factores como el tamaño de la paciente y la agudeza auditiva del explorador.
La frecuencia cardiaca fetal varía entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm) y se escucha como un sonido doble parecido al sonido de un reloj bajo una almohada. Como el feto se mueve con libertad en el líquido amniótico, el sitio del abdomen materno donde se escuchan mejor los ruidos cardiacos fetales varía. A menudo se usan instrumentos que incorporan ecografía Doppler para detectar con facilidad la actividad cardiaca fetal, casi siempre hacia las 10 semanas. En la ecografía en tiempo real con un transductor vaginal, es posible ver la actividad cardiaca fetal desde las cinco semanas de edad menstrual.
Exploraciones complementarias
A LAS 24-28 SEMANAS DE GESTACIÓN: 
· Hematología completa, VDRL, VIH 
· Pesquisa de diabetes gestacional 
· Examen simple de orina Aglutininas anti Rh (si procede) 
· Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa) 
A LAS 32-36 SEMANAS DE GESTACIÓN: 
· Hematología completa, VIH 
· Examen simple de orina, urocultivo. 
· Serología para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa) 
· Cultivo vulvo-vaginal (35 - 37 semanas). La técnica para este cultivo es sin colocación de espéculo, se introduce el hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la horquilla y el periné sin llegar al ano).
Ecosonogramas 
· A las 18-20 semanas para posible diagnóstico de malformaciones fetales. 
· A las 34-36 semanas para control del crecimiento fetal. 
Se modificará este esquema de acuerdo a evolución clínica y/o a la detección de patologías.
Vigilancia prenatal:
En cada consulta subsiguiente, se toman las medidas para determinar el bienestar de la madre y el feto. Cierta información se considera muy importante, como la valoración de la edad gestacional y la medición exacta de la presión arterial. La valoración típica incluye lo siguiente. 
Fetal
 • Frecuencia cardiaca. 
• Tamaño, actual y ritmo de cambio. 
• Cantidad de líquido amniótico. 
• Presentación y estación (en el embarazo avanzado). 
• Actividad 
Materna 
• Presión arterial, actual y magnitud de cambio. 
• Peso, actual y magnitud del cambio. 
• Síntomas, como cefalea, cambios visuales, dolor abdominal, náusea y vómito, hemorragia, fuga de líquido amniótico y disuria. 
• Altura en centímetros del fondo uterino desde la sínfisis. 
• El examen vaginal en el embarazo avanzado a menudo aporta información valiosa, que incluye
1. Confirmación de la presentación y su estación 
2. Estimación clínica de la capacidad pélvica y su configuración general Recomendaciones alimentarias
Vigilancia nutricional pragmática
Aunque la ciencia de la nutrición continúa en su lucha perpetua por identificar las cantidades ideales de proteína, calorías, vitaminas y minerales para la embarazada y su feto, los responsables de la atención de estos pacientes deben encargarse de lo siguiente: 
1. En general, recomendar a la embarazada que coma lo que desee en cantidades que quiera y con sal al gusto. 
2. Asegurar que haya alimento abundante disponible en caso de mujeres con privaciones socioeconómicas. 
3. Vigilar el aumento de peso, con una meta aproximada de 11.3 a 15.8 kg en las mujeres con BMI normal. 
4. Explorar en forma periódica el consumo de alimentos mediante el recuerdo dietético para descubrir los casos ocasionales de dietas absurdas en términos nutricionales. 
5. Administrar tabletas de sales simples de hierro que aporten al menos 27 mg de hierro al día. Administrar complemento de folato antes y en las primeras semanas del embarazo. 
6. Revisar de nuevo el hematocrito o la concentración de hemoglobina a las 28 a 32 semanas para detectar cualquier descenso significativo.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales 
· Educación sobre medidas nutricionales básicas: suplementación universal solo con hierro y ácido fólico e incorporación a programas nutricionales. 
· Toxoide tetánico + diftérico: primera dosis al momento de la captación y la segunda dosis 4 semanas después de la primera dosis. En caso de haber recibido la inmunización completa en los últimos cinco años aplicar un refuerzo después de la semana 20. 
· Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del embarazo.
NICOLE
Preocupaciones frecuentes:
· Empleo: debe evitarse cualquier ocupación que someta a la embarazada a esfuerzo físico intenso. Lo ideal es que ningún trabajo o actividad se continúe hasta el grado de la fatiga excesiva. Deben brindarse periodos adecuados de descanso. Parece prudente recomendar a las mujeres que tuvieron complicaciones en embarazos previos y están en riesgo de recurrir (p. ej., parto prematuro), que reduzcan al mínimo el trabajo físico.
· Ejercicio: En general, no es necesario que las embarazadas limiten el ejercicio, siempre que no se fatiguendemasiado o tengan riesgo de lesionarse.
Consumo de pescado: El pescado es una excelente fuente de proteína, es bajo en grasa saturada y contiene ácidos grasos omega-3. Como casi todos los pescados y mariscos contienen cantidades diminutas de mercurio, se recomienda que las embarazadas y las mujeres lactantes eviten tipos específicos de pescado que pudieran tener niveles altos de mercurio.
Viajes
Viaje en automóvil: El ACOG (1998a) formuló lineamientos de restricciones para el pasajero de automóviles durante el embarazo. Debe recomendarse a las mujeres que usen los cinturones de seguridad de tres puntos en forma apropiada durante todo el embarazo cuando viajen en automóviles. La parte del cinturón que va en el regazo debe colocarse bajo el abdomen y sobre la parte superior de los muslos. El cinturón debe ajustar en forma cómoda. La porción del hombro también debe estar bien ajustada entre las mamas. La información disponible sugiere que no deben desactivarse las bolsas de aire para la embarazada.
Viaje aéreo: En general, el viaje aéreo de una mujer sana no tiene efectos nocivos en el embarazo (Aerospace Medical Association, 2003). El viaje en una aeronave con presurización adecuada no plantea ningún riesgo inusual. Por eso, en ausencia de complicaciones obstétricas o médicas, la AAP y el ACOG (2004a, 2007) concluyeron que es seguro que las embarazadas vuelen hasta las 36 semanas.
Coito: En general, se acepta que en las embarazadas sanas las relaciones sexuales no son dañinas. Sin embargo, siempre que haya amenaza de trabajo de parto prematuro debe evitarse el coito.
Atención dental El examen dental debe incluirse en la exploración prenatal y se recomienda la higiene dental adecuada. La enfermedad periodontal se ha asociado al trabajo de parto prematuro.
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO 
Clasificación del riesgo 
Bajo riesgo: Es el estado de las embarazadas que evaluadas integralmente presentan condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no evidencian factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o patología general intercurrente.
Alto riesgo: 
Tipo I: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social: analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardío, edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla 1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de 4, intervalo íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.
Tipo II: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica perinatal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional, malformaciones congénitas fetales, trauma o infección fetal, retardo mental, parálisis cerebral, edad de gestación desconocida, paridad mayor de 4, parto prematuro, embarazo prolongado, preeclampsia eclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas, distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme, accidentes anestésicos, trastornos neurológicos periféricos. 
Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical, malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias obstétricas, presentaciones diferentes a la cefálica de vértice, desproporción feto pélvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías, desnutrición severa, psicopatías. Estas patologías pueden ser antecedentes de morbilidad materna con o sin muerte fetal o patología con el embarazo actual. 
Nivel de atención para embarazadas de bajo riesgo (Servicios) 
Nivel 1: Evaluación e identificación de riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas de la vida reproductiva). 
Nivel 2: evaluación prenatal, del parto y puerperio. 
Criterios de referencia 
Una vez identificado algún criterio de alto riesgo, la embarazada debe ser referida para evaluación al segundo nivel de atención, donde exista un equipo interdisciplinario especializado, quienes decidirán la aceptación o contrarreferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo con la severidad del riesgo
CORZO
CONTROL POSTNATAL 
Es el periodo en el que se produce transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas. Esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Este periodo se extiende convencionalmente hasta 45-60 días del pos parto.
Estos cuidados centrados en la madre, el niño y su familia deben brindarse con amabilidad, respeto y dignidad, siendo esencial establecer una adecuada comunicación del equipo de salud con una mujer y familia, tomando en cuenta su cultura, sus costumbres, su nivel de educación y su idioma.
La mujer deberá recibir información relevante y oportuna que las ayude a tomar un rol protagónico en sus propios cuidados en salud y los de su bebe y a reconocer y responder ante un problema.
Primera consulta: a los 7 días.
Segunda consulta: entre los 27 y 42 días.
Objetivos del control postnatal
Si bien la mayoría de las mujeres atraviesan este periodo sin complicaciones, el cuidado que ambos deben recibir durante esta etapa deberá garantizar la prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos y adecuados de cualquier desviación en la recuperación satisfactoria luego del nacimiento.
Etapas del puerperio
· Puerperio inmediato: comprende las primeras 24horas posteriores al nacimiento.
· Puerperio precoz: abarca del 2do al 10mo día posnatales.
· Puerperio alejado: se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto.
· Puerperio tardío: abarca desde el día 43 hasta los 60 días posteriores.
Durante la consulta se realiza:
· Sesión de apoyo emocional a la madre.
· Ingesta de anticonceptivos.
· Asesoría en lactancia materna
· Examen físico: revisión de herida (episiorrafia, herida quirúrgica) tacto vaginal
Consejería en Salud Sexual y Salud Reproductiva:
Luego del nacimiento, la mujer suele disminuir su deseo sexual durante un tiempo, período que suele coincidir con la etapa de los loquios. Comenzar la actividad sexual mientras la mujer aún tiene loquios puede elevar el riesgo de infecciones uterinas, por lo que se sugiere abstenerse durante este tiempo. 
Posteriormente, la mujer puérpera junto a su pareja decidirán cuando recomenzar la actividad sexual, recordando que es conveniente haber elegido un método anticonceptivo en forma previa, ya que, si bien es raro que la mujer que amamanta ovule en los primeros tres meses de puerperio, esta posibilidad puede ocurrir. 
De optar por anticonceptivos orales, se indicarán aquellos formulados SOLO de PROGESTAGENO (Minipíldora), sin estrógenos, ya que los estrógenos son secretados por la lactancia materna. La lactancia materna EXCLUSIVA mantiene inhibido el eje hormonal femenino, produciendo frecuentemente anovulación. Sumado a eso, el mecanismo de acción de la progesterona, que produce un espesamiento del moco cervical dificultando el ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina, provee una anticoncepción altamente efectiva. Si la lactancia materna NO ES EXCLUSIVA, este anticonceptivo disminuye su efectividad.
Lactancia materna:
LAS PRIMERAS HORAS: ¿CÓMO EMPEZAR? La teta es más que el mejor alimento: es placer, contacto, consuelo y comunicación. Desde el nacimiento, vos y tu bebé necesitan estar juntos para que él pueda mamar desde la primera hora de vida. La primera leche, el calostro, es un concentrado de nutrientes y anticuerpos que sale en pequeña cantidad y es todo el alimento que el bebé debe recibir al nacer.¡Es tan importante como una vacuna!
LOS PRIMEROS DÍAS, CUANDO “BAJA LA LECHE” Para aliviar la congestión de los primeros días, prendé al bebé al pecho muy seguido y, si es necesario, sácate leche masajeando los pechos desde la axila hacia el pezón, ayudándote previamente con paños tibios. 
“LIBRE DEMANDA”: ¿QUÉ ES ESO? El pecho no tiene horarios ni límites, amamantalo a libre demanda, es decir, el tiempo que quiera, todas las veces que te lo pida. ¡No esperes a que llore! Te lo indicará chupándose el dedo, poniéndose inquieto, dando pequeños quejidos o con algún otro signo que aprenderás a reconocer. ¡Cuanto más succione tu bebé, más leche vas a producir! POSICIÓN: COMODIDAD PARA LOS DOS Dar de mamar no debería doler. Si al principio hay dolor, empezá por revisar y corregir la forma en que el bebé se prende al pecho. Elegí la posición para amamantar que te resulte más cómoda, asegurando que el bebé abra bien la boca, y tome toda (o casi toda) la areola, con los labios hacia afuera. Los chupetes y mamaderas pueden confundir al bebé en cuanto a la forma de succionar del pecho. De ser posible, evitá su uso hasta que la lactancia esté bien instalada. 
PARA DISFRUTAR LA LACTANCIA ES IMPORTANTE: 
• Poner el bebé al pecho en la posición correcta.
• Evitar el vacío cuando se retira el bebé del pecho (colocando un dedo limpio en la boca del bebé para que suelte suavemente el pezón)
DE 0 A 6 MESES Durante los primeros 6 meses de vida, tu bebé no necesita nada más que tu leche. No hace falta que le des agua, tés, ni otras bebidas o alimentos, ya que tu leche cubre todas sus necesidades.