LES - Inmunologia de Rojas

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Inmunología
de Rojas
Células linfoides de
la inmunidad innata
LTi
iNKT
NK
Ayudadora
innata
LB-1
LBZM
William Rojas M.
Juan-Manuel Anaya C.
Beatriz Aristizábal B.
Luz Elena Cano R.
Luis Miguel Gómez O.
Damaris Lopera H.
Cra. 72A No. 78B - 141 • Tel.: + 57 (4) 4035950/90 • Fax + 57 (4) 441 55 14
www.cib.org.co/fec • fondoeditorialcib@cib.org.co • Medellín, Colombia
Luis Miguel Gómez O., MV, MSc. Profesor de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad 
Pontificia Bolivariana. Director de Investigación y Desarrollo, Solla S.A., Medellín, Colombia. 
Próximamente obtendrá su PhD en Nutrición Animal, Universidad de Antioquia. Medellín, 
Colombia.
William Rojas M., MD. Médico Universidad de Antioquia; Internista Universidad de Pensilvania. 
Ha sido jefe del Departamento de Medicina Interna, Rector de la Universidad de Antioquia y 
Director de la Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia.
Juan-Manuel Anaya C., MD, PhD. Profesor Titular y Director, Centro de Estudio de 
Enfermedades Autoinmunes (CREA), Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, 
Colombia. PhD en Inmunogenética, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
Damaris Lopera H., PhD. Bacterióloga. PhD en Biología con énfasis en Inmunomodulación. 
Profesora de la Escuela de Microbiología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
Luz Elena Cano R., PhD. Investigadora Titular, Unidad de Micología Médica y Experimental, 
Corporación para Investigaciones Biológicas. Profesora Escuela de Microbiología, Universidad 
de Antioquia. Medellín, Colombia.
Beatriz Aristizábal B., MSc, PhD. Coordinadora Laboratorio de Diagnóstico Molecular, Hospital 
Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
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Rojas W.
Anaya J-M.
Aristizábal B.
Cano L.E.
Gómez L.M.
Lopera D.
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Juan-Manuel Anaya C.
William Rojas M.
Lupus eritematoso sistémico
Capítulo 
42
42-I geneRalIdades
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el pro-
totipo de enfermedad autoinmune sistémica. Se 
caracteriza por un proceso inflamatorio crónico 
con daño en diferentes órganos y sistemas debido 
a producción de auto-Acs, depósito de complejos 
inmunes y activación del sistema del complemen-
to en diferentes órganos. El curso clínico del LES 
está caracterizado por períodos de exacerbaciones 
y remisiones. La inmunopatología de la enferme-
dad resulta de la interacción de factores genéticos, 
inmunológicos, endocrinos y ambientales. 
42-II epIdemIología
La prevalencia del LES varía según el área geográ-
fica y fluctúa entre 20 a 150 por 100 habitantes, 
siendo más alta en Latino Americanos, Africanos 
y Asiáticos. 
42-III etIología
En la figura 42-1 y tablas 42-1 y 42-2 se describen 
los principales factores que participan en el desa-
rrollo del LES y que veremos a continuación. 
42-III-a genétIca
Los estudios ampliados del genoma en un gran 
número de pacientes y su comparación con el de 
controles sanos, está permitiendo identificar poli-
morfismos de un solo nucleótido y mutaciones en 
genes que explican la susceptibilidad de algunos 
individuos a sufrir la enfermedad. Así mismo, está 
abriendo puertas para el desarrollo de nuevos bio-
fármacos para su tratamiento.
En el LES se presenta una importante agrega-
ción familiar, con una frecuencia más alta en per-
sonas en primer grado de consanguinidad. Ade-
más, familiares de un paciente con LES, pueden 
sufrir otras EAIs, como anemia hemolítica, tiroi-
ditis autoinmune y artritis reumatoide. 
La concordancia de LES en gemelos monoci-
gotos es muy superior a la observada en gemelos 
dicigotos; sin embargo, la mayoría de los casos de 
LES son esporádicos. 
La mayor parte de los casos de LES tienen 
origen poligénico. Como en todas las EAIs, en el 
LES hay fuertes asociaciones con el sistema HLA. 
La asociación más consistente es con el HLA-DR3 
(DRB1*03:01). 
Figura 42-1. Inmunopatología del LES. A. Factores 
desencadenantes. B. Componentes inmunes que gene-
ran daño tisular. C. Órganos afectados.
• Genética
• Epigenética
• Factores
 externos
• Factores
 hormonales
• Inmunoregulación
• Anticuerpos
• Complejos 
inmunes
• Citoquinas
• LsT
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Hasta la fecha se han confirmado más de 100 
asociaciones genéticas con el LES. En casi to-
dos los cromosomas se han detectado genes con 
anormalidades relacionadas con LES. En la gran 
mayoría se trata de polimorfismos comunes. Sin 
embargo, polimorfismo raros (aquellos cuya fre-
cuencia del alelo menor es inferior al 5% en la po-
blación general) pueden también influir el riesgo 
de desarrollar LES. Los polimorfismos asociados 
al LES se relacionan con genes que regulan seis 
clases diferentes de actividades inmunoregulado-
ras: 1) genes de los cromosomas 5, 6, 7, 11 y 12 
regulan la función de las DCs y la señalización 
mediada por IFNs; 2) de los 1, 6, 12, 16 y 19 
controlan la inmunidad innata y el procesamiento 
de los complejos inmunes; 3) de los 1, 2, 6, 15 y 
X, se encargan de controlar el funcionamiento de 
los LsT; 4) de los 1, 2, 5, 6, y 22 regulan el ciclo 
y el metabolismo celular así como la apoptosis; 
5) del 4 y 8 están a cargo del control del funcio-
namiento de los LsB; y 6) de los 6, 7, 11 y X son 
responsables de la regulación de la transcripción. 
En unos pocos casos la afección tiene origen 
monogénico por deficiencia de uno de los genes 
del sistema del complemento que genera el C1q o 
el C4, defectos que alteran el manejo de desechos 
tisulares y el control de LsB autoreactivos.
En la tabla 42-1 se muestran los genes del 
MHC relacionados con la susceptibilidad a su-
frir la enfermedad y su relación con los diferentes 
Auto-Acs. 
42-III-b epIgenétIca 
Fármacos como hidralazina y procainamida pueden 
inducir el desarrollo de LES porque inhiben la meti-
lación del DNA o modifican las histonas. Los cam-
bios epigenéticos se pueden encontrar en cerca de la 
mitad de los gemelos homocigotos. Ver capítulo 17.
42-III-c factoRes ambIentales
Factores físico-químicos. La exposición a la luz 
solar es el factor ambiental más importante, tanto 
en la inducción como en la exacerbación del lupus 
cutáneo y del LES. La luz ultravioleta, especial-
mente la B (UVB), altera las características quími-
cas del ADN, haciéndolo inmunogénico. Además 
induce apoptosis de queratinocitos. Los rayos ul-
travioleta alteran o destruyen queratinocitos, y al 
hacerlo liberan fragmentos de ADN y ARN que 
forman complejos inmunes, que al unirse al de 
péptido antimicrobiano LL37, producen el daño 
celular. Estos complejos son reconocidos por el 
TLR-9 y generan una mayor producción de IFNα.
Genes HLA Asociación con
DRB1*15, 
DRB1*16
Susceptibilidad
DR2, 3, 7 DQB1 
y B8
Anticuerpos anti-Ro
DR3, 8 y 12 Anticuerpos anti-La
DR2, DR3, DR7,
DQB1 
Anticuerpos anti-DNA
DR2, 4, DQ5, DQ8, 
DQA1, DQB1
Anticuerpos anti-U1
DR2, DR4, DR7,
DQ6
Anticuerpos anti-Sm
DR4, DR7, DQ6, 
DQ7, DQ8 
Anticuerpos 
anticardiolipina. 
Anticoagulante lúpico
Tabla 42-1. Principales asociaciones entre genes 
HLA y susceptibilidad al LES. 
Tabla 42-2. Factores que pueden participar
en la patogénesis del LES.
Ambientales
• Tabaquismo
• Luz ultravioleta
Fármacos
• Procainamida
• Hidralazina
• Cloropromazina
• Isoniazida
• Fenitoína
• Penicilamina
Agentes infecciosos
• Varios virus
• DNA bacteriano
Hormonas
• Estrógenos
• Anticonceptivos
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Agentes infecciosos. Se sospecha de varios virus, 
especialmente el Epstein-Barr, como factores dis-
paradores, o exacerbadores, debido a su capacidad 
de activar los LsB, y a la liberación de autoantíge-
nos luego del daño tisular que causan. 
Medicamentos. Varios medicamentos inducen, 
en las personas susceptibles, un cuadro de LES por 
mecanismos epigenéticos (tabla 42-2).
42-III-d factoRes hoRmonales 
El LES es una enfermedad que afecta preferen-
temente a las mujeres (relación mujer:hombre 
>10:1). Lapredilección femenina es menor en los 
extremos de la vida. El comienzo de la enferme-
dad antes de la pubertad y luego de la menopau-
sia es poco común. El uso de terapia de remplazo 
hormonal y de las píldoras anticonceptivas (con 
altas dosis hormonales) se asocian con un incre-
mento en el riesgo de desarrollar LES. 
Una excesiva actividad estrogénica y una inade-
cuada actividad hormonal androgénica, tanto en los 
hombres como en las mujeres, provoca una altera-
ción de la respuesta inmune. Altas concentraciones 
de estrógenos, inhiben la respuesta de LsT así como 
su proliferación y la producción de IL-2. Las exacer-
baciones de la enfermedad pueden presentarse en 
períodos de rápidos cambios hormonales, como el 
embarazo y el puerperio. Además, la actividad del 
LES tiende a disminuir durante la menopausia.
El efecto de los andrógenos ha sido menos es-
tudiado. La testosterona reduce la producción de 
Igs en pacientes con LES. La dehidroepiandroste-
rona aumenta de la respuesta inmune Th1 y dismi-
nuye la respuesta Th2. Los hombres con síndrome 
de Klinefelter, una condición asociada con hipoan-
drogenismo, son más propensos a padecer LES.
42-IV Inmunopatología
En el LES compromete todos los mecanismos de 
la respuesta inmune. 
Inmunidad innata 
Desde hace varios años se conoce que los siguientes 
mecanismos básicos están alterados: i) Producción 
anormal de IFNα por las DCs que son estimula-
das por activación de los TLRs 7 y 9. Las DCs 
plamocitoides, responsables de la producción del 
IFNα, se encuentran disminuidas en el torrente 
circulatorio pero notoriamente aumentadas en ri-
ñón y epidermis. ii) Disminución de fagocitosis de 
cuerpos apoptóticos, cuya permanencia los hace 
actuar como inmunógenos que inducen el desa-
rrollo de Ls autoreactivos generadores de auto-Acs 
y por ende de complejos inmunes. iii) Alteración 
en el control de los LsB por parte de los LsTreg 
y de las NKs. iv) Defectos cualitativos y cuanti-
tativos de proteínas del complemento. Personas 
con deficiencias homocigóticas de C2, C4 o C1q 
padecen un lupus severo, que suele manifestarse 
en una edad temprana. En la práctica clínica, los 
niveles bajos del complemento son indicativos de 
actividad de la enfermedad, en particular si hay 
compromiso renal. 
Recientemente se ha descubierto que los 
PMNs, las células más abundantes en los daños 
tisulares generados en el LES, y cuyo mecanis-
mo de participación se ignoraba hasta hace poco, 
constituyen actores de primera línea en la pato-
génesis de enfermedad y parecen ser los respon-
sables de iniciar los mecanismos autoinmunes. 
La producción de IFNα por las DCs activa genes 
específicos de los PMNs que inducen en ellos la 
muerte por un mecanismo conocido como NE-
TOSIS (formación de redes extracelulares). Esta se 
inicia con la translocación a la membrana de dos 
moléculas, una antimicrobiana, la LL-37, y otra 
conocida como HNP (human neutrophil peptide) 
que inducen la formación de autoanticuerpos. 
Simultáneamente fragmentos de ADN se unen a 
las redes extracelulares para cumplir dos funcio-
nes, que se desencadenan al ser reconocidas por 
las DCs por medio de TLR9 y por el BCR de 
los LsB. En la primera, las DCs incrementan la 
producción de IFNs tipo I, y en la segunda, los 
LsB producen auto-Acs contra la molécula LL37 
y contra el ADN (figura 42-2).
Inmunidad adquirida
Trastornos de los linfocitos T. En estos Ls hay 
un incremento en la expresión de la molécula de 
adhesión CD44 y del receptor para la CXCR4 que 
facilita el paso de los LsT a los sitios de inflama-
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ción. Además se han detectado las siguientes anor-
malidades en estos Ls: 
1. Disminución en sangre periférica de su núme-
ro total, debido a la presencia y acción de Acs 
antilinfocíticos. 
2. Alteración del TCR por un reemplazo de la 
cadena CD3ζ por la γ cambios en el FcR con 
lo cual se altera la señalización que conduce a 
deficiente producción de IL-2, lo que induce 
a una mayor susceptibilidad a infecciones por 
disminución en la generación de LsTctx. 
3. Una mayor producción de LsTh-17, células 
que se ubican preferencialmente en el riñón 
y que generan una respuesta inflamatoria local 
que es nociva para ese órgano. 
4. Presentación de auto-Ags por las DCs y LsB 
a los LsT para estimularlos a secretar las cito-
quinas IL-2, IL-6, IL-10, IL-12 y TNFα que 
inducen en los LsB la producción de auto-Acs 
de diferentes tipos. Con lo anterior hay la for-
mación de complejos inmunes que se precipi-
tan en piel, riñones y otros órganos y activan el 
complemento, produciendo daño tisular.
TLR-7
TLR-9
IFNα
PMNs
Netosis
Luz ultravioleta
Daño de tejidos
Auto-Acs
Complejos inmunes
Fagocitosis de cuerpos
apoptóticos
IL-37
HNP
Infecciones Medicamentos
Piel
L
L
L
Riñón
Cerebro
NK LsCD4
LsB
LTregMø
Figura 42-2. Mecanismos anormales de las respuestas inmunes 
innata y adquirida en lupus eritematoso sistémico. Ver texto.
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Trastornos de los LsB. Una de las características 
del LES es el incremento de células plasmáticas 
productoras de auto-Acs derivadas tanto de los 
LsB-1 como de los B-2. Paradójicamente la pro-
ducción de Acs contra Ags patógenos está dismi-
nuida y es responsable de las frecuentes y severas 
afecciones infecciosas. La síntesis de auto-Acs 
puede preceder a la aparición de las manifesta-
ciones clínicas (Acs predictores). Hay alteraciónes 
en los mecanismos reguladores de apoptosis, que 
prolonga la supervivencia de los LsB y su capaci-
dad de producir Acs. Hay producción de auto-Acs 
dirigidos contra una variedad de moléculas encon-
tradas en el núcleo, citoplasma o en la membrana 
de diferentes células y factores de la coagulación. 
Se han reportado más de 100 auto-Acs distintos en 
los pacientes con LES. Sin embargo, la detección y 
cuantificación de unos pocos es suficientes para el 
diagnóstico y manejo de los pacientes. 
Los principales auto-Acs son: 
Anti-ADN de doble cadena. Se encuentran en el 
70% al 80% de los pacientes. Son los más especí-
ficos y patogénicos en la piel y el riñón. Cuando 
reaccionan cruzadamente con el receptor NM-
DAR, (N-methyl-D-Aspartase receptor) que se 
encuentran en el cerebro, especialmente en el hi-
pocampo y en las amígdalas, produce alteraciones 
funcionales del SNC.
Antinucleosoma. Los nucleosomas son conjun-
tos de residuos nucleares ricos en histonas. Los Acs 
contra ellos se encuentran entre el 60% a 90% de 
los pacientes y en el 100% de los casos de LES 
inducido por medicamentos. 
Ac-anti-Ro. Ro son complejos ribonucleoprotéi-
cos. Estos Acs se presentan en el 40% de los casos, 
pasan la placenta y son responsables de trastornos 
de la conducción cardíaca en el feto y el neonato.
Anti-Sm. Sm es un grupo de moléculas de ARN 
ricas en uridina. Estos auto-Acs generan daño re-
nal. Son los más específicos de LES, a pesar de ob-
servarse en sólo el 30% de los pacientes.
Anti C1q. Activan el complemento en los com-
plejos inmunes que se precipitan en el riñón.
Anti actinina-α. Esta actina es una proteína ne-
cesaria para el adecuado funcionamiento de los 
podocitos de los glomérulos renales. 
Antifosfolipídicos. En algunos pacientes se 
presentan Acs contra fosfolípidos y β-2 gluco-
proteina 1, los cuales son responsables del de-
sarrollo de fenómenos trombóticos al interferir 
con el funcionamiento de la proteína C. En el 
endotelio incrementan la expresión de moléculas 
de adherencia y la liberación de factores tisulares 
que activan la cascada de la coagulación. Lo an-
terior unido a un incremento en la adhesividad 
plaquetaria, propician el desarrollo de trombo-
sis. Ver 44-II.
Acs-contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA), 
se pueden observar en el 15% de los pacientes con 
LES, y se asocian con algunas manifestaciones clí-
nicas vasculitis y serositis.
Acs-antileucocitarios responsables de activar el 
complemento, destruir diferentes subpoblacionesde leucocitos y generar leucopenias. 
Acs anti-LsT- CD3 suprimen la producción de 
IL-2. 
Complejos inmunes
Son responsables del daño tisular. Se precipitan 
en los vasos de muchos órganos y tejidos, pero 
su efecto nocivo es predominante en riñón, piel y 
sistema nervioso. En el riñón se acumulan en las 
áreas subendoteliales y mesangiales y tardíamente 
en la membrana basal y áreas subepiteliales. Estos 
complejos son ricos en Acs anti-DNA.
Citoquinas
Hay una disminución en la producción de IL-2, 
lo que acarrea una deficiente generación de LsTc-
tx y una mayor predisposición a las infecciones. 
El IFNα juega un papel preponderante al indu-
cir la NETOSIS de los PMNs. Actúa por medio 
de los TLR-7 y TLR-9 e induce la conversión de 
LsTCD4, y LsTCD8 en células autoreactivas. Las 
DCs, al ser activadas, producen IL-6, citoquina 
que incrementa la producción de auto-Acs. Hay 
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Figura 42-4. Lesiones características del LES.
Compromiso neurológico
Eritema malar (57%)
Úlceras orales
Artritis no erosiva (90%)
Nefritis (53%)
• Anticuerpos antinucleares
• Anticuerpos anti-DNA
• Anticuerpos anti-Sm
• Anticuerpos antifosfolipídicos
Lupus discoide
Fotosensibilidad (50%)
Serositis (56%)
(pleuritis o pericarditis)• Compromiso hematológico
 ▪ Anemia hemolítica
 ▪ Leucopenia (< 4.000/µL)
 ▪ Linfopenia (< 1.500/µL)
 ▪ Trombocitopenia (< 100.000/µL)
también un aumento en la producción de las IL-
17, IL-21 e IL-23, que participan en los procesos 
inflamatorios y en la regulación de sobrevivencia y 
activación de LsT y LsB (figura 42-3). 
La producción de biofármacos que bloqueen 
estas citoquinas o sus receptores, está abriendo 
nuevas puertas en el manejo de la afección.
42-V daños en los tejIdos y 
 manIfestacIones clínIcas
El LES es una enfermedad multisistémica, caracte-
rizada por un amplio espectro de manifestaciones 
clínicas, que varían en orden de aparición y grave-
dad. Puede iniciarse con trastornos leves de la piel 
o las articulaciones y pasar luego a los más graves 
como compromiso neurológico y nefritis que po-
nen en riesgo la vida del paciente. Las afectaciones 
más comunes son la cutánea y la articular, que se 
dan en el 83% de los pacientes, seguidos por el he-
matológico, que ocurre en el 75% de los pacientes. 
Los síntomas generales se registran en el 42%, en 
tanto que el compromiso renal puede variar entre 
35% y 60% de los casos (figura 42-4).
El estudio de las manifestaciones clínicas uni-
do al de algunos parámetros de laboratorio consti-
tuye la base para el diagnóstico. 
Los principales hallazgos en el LES son los re-
lacionados con inflamación y anormalidades de los Figura 42-3. Citoquinas en LES.
Netosis
PMN
+
+
-
IL-17
IL-21
IL-23
IFNα
IL-2
IL-6 Auto-Acs
LT4
LT8
Inflamación
LsB
LsTctx
Redes
de ADN
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vasos sanguíneos por vasculopatía oclusiva, vascu-
litis y depósito de complejos inmunes. 
Compromiso cutáneo. Ocurre en un 70% de los 
pacientes y es muy heterogéneo en su presentación 
clínica. Estas lesiones se pueden dividir en específi-
cas (eritema malar, lupus discoide) y no específicas 
de la enfermedad (vasculitis, alopecia).
Musculoesqueléticas. Cerca del 80% de los pa-
cientes padece algún compromiso en este sistema. 
La artritis lúpica puede simular una artritis reu-
matoide en su fase inicial pero no causa erosiones 
óseas. En raros casos puede causar deformaciones 
no erosivas, conocidas como artropatía de Jac-
coud. El factor reumatoide puede observarse en 
estos pacientes. Cuando existen anticuerpos anti-
péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) se debe 
sospechar la coexistencia de una artritis reumatoi-
de (rhupus).
Cardiopulmonares. En un tercio de los pacientes 
se pueden presentar pericarditis, miocarditis, en-
docarditis, enfermedad valvular, arritmias y lesio-
nes ateromatosas, todas ellas causantes de impor-
tante morbimortalidad. La lesión más característi-
ca es endocarditis verrugosa atípica o de Libman-
Sacks, la cual se observa en mayor proporción 
en las válvulas mitral y aórtica. La manifestación 
pulmonar más frecuente es la pleuritis que pue-
de acompañarse de derrame pleural y ocurre en el 
40% de los pacientes. 
Riñón. Uno de los órganos más afectados es el 
riñón, en el cual se observa inflamación, proli-
feración celular, anormalidades en la membrana 
basal y depósitos de complejos inmunes, tanto en 
el mesangio como en superficies subepiteliales y 
subendoteliales. En población latinoamericana la 
nefritis lúpica se observa aproximadamente en la 
mitad de los pacientes con LES, a diferencia de las 
poblaciones europeas, en las cuales la frecuencia 
de este compromiso es menor (30%), indican-
do un efecto de la ancestría amerindia sobre esta 
condición. La nefritis tiende a presentarse prin-
cipalmente durante los primeros dos años de la 
enfermedad. En un 5% de los casos es la primera 
manifestación del LES. 
Neuropsiquiátricas. Son variadas desde una leve 
alteración cognitiva o del estado de ánimo, hasta 
cuadros graves de psicosis, convulsiones, ence-
falopatía, meningitis aséptica, asociada al uso de 
medicamentos como azatioprina o algunos AINE, 
corea, cefalea, etc. 
Alteraciones hematológicas. Más del 50% de los 
pacientes sufren de anemia. En 5% de estos casos 
es de tipo hemolítico y puede asociarse a trom-
bocitopenia autoinmune (síndrome de Evans). Es 
frecuente la presencia de linfopenia (< 1.000 /μL) 
y de neutropenia (< 1.500/uL), asociadas a la ac-
tividad de la enfermedad. Además de los defectos 
cuantitativos de los leucocitos, hay alteraciones 
funcionales de los neutrófilos que acrecientan la 
reacción autoinmune y producen susceptibilidad a 
infecciones. Entre el 25% y 50% de los pacientes 
sufre trombocitopenia, que en menos del 10% de 
los casos es grave (< 50.000/μL). 
Otro hallazgo importante es la presencia, en 
cerca de la mitad de los pacientes, de Acs contra 
componentes del sistema de la coagulación. De 
ellos, el anticoagulante lúpico se presenta hasta en 
un 30% de los pacientes, pero solo en pocos de 
ellos se asocia con manifestaciones trombóticas. 
Hay Acs anticardiolipina entre el 30% y 40% de 
los pacientes (Ver 44-II).
La velocidad de sedimentación globular se halla 
acelerada en los periodos de actividad, a diferencia 
de los niveles de proteína C reactiva (PCR), cuya 
respuesta como reactante de fase aguda es defectuo-
sa en los pacientes con enfermedad activa. Su ele-
vación, así como la de la procalcitonina, es útil en 
la diferenciación entre actividad lúpica e infección.
Gastrointestinales. El tracto gastrointestinal se 
puede afectar desde la boca hasta el colon. El 50% 
de los pacientes tienen alguna manifestación gas-
trointestinal durante el curso de su enfermedad. 
Las más comunes son las úlceras orales, náuseas, 
vómito y dolor abdominal. 
42-VI lupus neonatal
El lupus neonatal es una enfermedad autoinmune 
desencadenada por el paso transplacentario de Acs 
a la circulación fetal, lo que generalmente ocurre 
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entre las semanas 18 y 24 de gestación. Estos son 
anti-Ro y anti-La y son responsables de bloqueo 
cardíaco congénito, debido al daño causado en el 
sistema de conducción cardíaca. Un 60% de estos 
niños requieren como tratamiento un marcapasos 
y cerca de la tercera parte mueren. Otras manifes-
taciones asociadas con el lupus neonatal son las 
cutáneas, colestasis y citopenias. Estas manifesta-
ciones no cardíacas son transitorias y se resuelven 
aproximadamente a los seis meses de vida, coinci-
diendo con el tiempo de desaparición de los auto-
Acs maternos de la circulación del neonato.
42-VII lupus InducIdo poR 
 medIcamentos
Es una ejemplo de un agente ambiental como 
disparador de una EAI. Aproximadamente 100 
fármacos diferentes se han asociado con el desa-
rrollo de lupus. Algunasde las nuevas terapias 
utilizadas en el tratamiento de la artritis reuma-
toide, como los bloqueadores del TNF, parecen 
estar asociadas con una mayor presentación de 
este tipo de lupus. Para el diagnóstico de esta 
entidad es importante cerciorarse de que las ma-
nifestaciones y el perfil de auto-Acs se presenten 
luego de la exposición al medicamento y que se 
resuelvan una vez lo suspende. 
42-VIII embaRazo y les
El incremento en la producción de estrógenos y 
prolactina ocasiona una exacerbación en los sín-
tomas de LES. También se incrementa la morbili-
dad fetal como nacimientos a pretérmino, mayor 
incidencia de pre-eclampsia, y ruptura prematura 
de membranas. Estas pacientes deben ser vigilados 
continuamente durante su embarazo, con el fin 
de determinar la presencia de Acs anti-Ro o anti-
La que aumentan el riesgo del desarrollo de lupus 
neonatal. Los Acs antifosfolipídicos están asociados 
con un riesgo importante de morbimortalidad fetal. 
42-IX dIagnÓstIco
La combinación de los hallazgos clínicos y de la-
boratorio permite el diagnóstico de LES. Uno de 
los criterios más importantes para el diagnóstico es 
la evaluación de los auto-Acs contra diversos com-
ponentes nucleares. Si bien los Acs antinucleares 
(ANA) tienen una alta sensibilidad, su especifici-
dad es baja debido a que se pueden encontrar en 
otras EAI e incluso en población sana. Por el con-
trario, los Acs dirigidos contra el ADN de doble 
cadena o ADN nativo y contra el antígeno Smith 
(Sm) son muy específicos de la enfermedad. 
42-X tRatamIento
La supervivencia de los pacientes con LES ha 
mejorado en forma extraordinaria en los últimos 
años gracias a mejores tratamientos tanto no far-
macológicos como farmacológicos. Las principales 
medidas no farmacológicas consisten en i) evitar la 
exposición a la luz solar y el uso de protectores so-
lares, ii) evitar o suspender el cigarrillo, y iii) evitar 
el sobrepeso y la obesidad.
 En el tratamiento farmacológico de los pa-
cientes con LES se emplean cuatro grupos de 
medicamentos: antinflamatorios no esteroides 
(AINE), esteroides, antimaláricos y agentes cito-
tóxicos. Otras terapias usadas en grupos seleccio-
nados de pacientes son la plasmaféresis para re-
mover los auto-Acs, gammaglobulinas intraveno-
sas, micofenolato mofetil, depleción linfocitaria 
B con anticuerpos monoclonales (ej. rituximab), 
Acs anti-BLγS (B-lymphocyte stimulator. Citoquina 
incrementa la supervivencia de los LsB), como el 
Belimumab, y trasplante de células madre hema-
topoyéticas. 
Los avances en inmunoterapia han llevado a 
la evaluación de nuevas alternativas para el ma-
nejo del LES. Mencionaremos las que en evalua-
ciones clínicas preliminares muestran resultados 
alentadores.
Inhibidores de la ciclooxigenasa-2. Parece que 
promueve la muerte de LsT autorreactivos.
Tocilizumab, AcMc contra IL-6. Esta citoquina 
es una de las activadoras de los LsB autoreactivos.
Eculizumab, AcMc contra el factor CD5 del 
complemento. Actúa como antiinflamatorio.
Lu
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493
Inmunología de Rojas
42
Abatatacept. Molécula que parece puede interfe-
rir la interacción entre LsT y LsB autorreactivos.
Inhibidores de NFAT. La generación de este fac-
tor de activación nuclear puede ser inhibida con 
tacrolimus o con dipiridamol.
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