Enfermedad de Crohn

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Enfermedad de Crohn
Dr. Gustavo Daneri
INTRODUCCIÓN
Enfermedad inflamatoria de origen desconocido
Evolución crónica e impredecible
Compromete el íleon terminal con mayor frecuencia pero que puede tomar otros sectores del tubo digestivo (yeyuno, colon, estómago) 
Tiene repercusiones generales sobre distintos sistemas y aparatos del organismo.
Epidemiología
Es igual en ambos sexos.
Afecta todas las razas y países.
Predominio entre los judíos.
Predominio en 2da y 3ra década de la vida.
Un 1/3 inicia su enfermedad antes de los 20 años.
Etiopatogenia
Desconocida
Resultado de desorden inflamatorio autoinmune.
Factores genéticos y del sistema inmune.
Incremento en pacientes con padres enfermos. Si es uno solo de los progenitores la prevalencia es del 5,2% y sin son de dos progenitores el riesgo es del 36%.
Mutaciones genéticas (NOD2/CARD15).
Anatomía Patológica
Engrosamiento de todas las capas del intestino.
Íleon terminal como única localización en 30% pero frecuentemente hay lesiones de la válvula ileocecal.
Macroscópicamente las características lesionales:
Ulceraciones, aftoides, superf o profundas, muchas veces confluentes.
Fisuras, de variable penetración y fístulas en comunicación con otras vísceras (asas de intestino delgado, colon, vejiga) o bloqueadas por epiplón o retroperitoneo.
Engrosamiento de todas las capas, con fibrosis parietal que lleva a estenosis. Como una manguera.
4. Mesenterio espeso, esclerolipomatoso con ganglios hipertróficos.
Microscópicamente:
Granuloma epitelial o gigantocelular, 60% de los casos. No confluentes ni necrosis.
Ulceraciones, dan lugar a fístulas y abscesos.
Proceso inflamatorio transmural.
Diagnóstico con la pieza quirúrgica.
Síntomas
Cólicos intestinales 
Diarrea 
generalmente es hídrica, con hipermotilidad acompañados de alteraciones de absorción y 
pueden dar un aumento de las grasas en materias fecales. 
Presencia de sangre en materias fecales.
Astenia
Pérdida de peso
Febrícula sobre todo vespertina
Fístula puede dar lugar a dolor, signos de peritonitis localizados acompañados de fiebre y leucocitosis
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS 
Se presentan en el 24% de enfermedad Crohn de localización ileal y en el 40% en la colónica. 
1) Manifestaciones osteoarticulares 
Artritis periféricas mono o poliarticulares. Empeoran con los pousées de la enfermedad, mejoran con la corticoterapia y retroceso de la enfermedad intestinal.. 
Espondiloartitis anquilosantes 
Sacroileítis. 
2) Manifestaciones cutaneomucosas 
Eritema nudoso 
Pioderma gangrenoso
Aftas bucales
3) Manifestaciones oftalmológicas 
Epiescleritis 
Uveítis 
4) Manifestaciones hepatobiliares 
esteatosis hepática 35 al 50 % 
litiasis vesicular 11 % en resecciones del íleon terminal 
Hepatitis granulomatosa 
Colangitis esclerosante (Menos que en la colitis ulcerosa) 
5) Manifestaciones urinarias 
Litiasis urinaria oxálica (secundaria a la ileopatía) 
- Infecciones (fístulas entero-vesicales, entero-ureterales, abscesos perinefríticos)
6) Manifestaciones cardiovasculares 
endocarditis 
Hipercoagulabilidad con aumento de las complicaciones tromboembólicas en los pousées o en el postoperatorio. (Se ha señalado hiperplaquetosis, aumento de la agregación plaquetaria, déficit en antitrombina III, aumento de Factor VIIc y VIII) Necesidad de profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular. 
7) Manifestaciones broncopulmonares 
Alveolitis fibrosante 
Bronquiectasias 
- Derrames pleurales
Estudios por Imágenes
Rx Directa de Abdomen
Útil en obstrucciones, neumoperitoneo.
Transito Intestinal
Método de elección. Pone de manifiesto estenosis, ulceraciones y fístulas y el aspecto empedrado de la mucosa.
La estenosis de íleon es larga (signo de Kantor llamado de la manguera o cordón).
La válvula ileocecal puede verse engrosada.
Signo de la cuerda
Patrón en empedrado
Eco y TAC
Demuestra colecciones y abscesos.
Posibilidad de guía para efectuar drenaje.
Valora distensión, estenosis y engrosamiento de la pared intestinal.
Permite detectar lesiones extraintestinales.
Enterorresonancia
Permite un estudio adecuado del intestino delgado.
Valora las lesiones luminales y extraluminales, actividad inflamatoria. Se observa engrosamiento mucoso con hipercaptación de Gadolinio.
Endoscopia
Ante la sospecha de EC, se debe hacer una VCC con intubación ileal.
La mucosa asimétrica con 2 tipos de ulcera: 
lineales, serpentiginosas, profundas con afectación transmural, discontinuas espaciadas por mucosa normal
Ulceraciones aftoides de 1 a 2 mm que aparecen en los folículos linfoides.
Compromiso segmentario pudiendo acompañarse con estenosis. 
Puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo.
Lesiones endoscópicas en enfermedad de Crohn. Panel superior: 1. Ulceras aftoideas y eritema parcelar. 2. Ulcera profunda y mucosa en empedrado. 3. Estenosis y úlcera lineal.
Colitis ulcerosa. Panel inferior: 1. Eritema, edema y friabilidad. 2. Granularidad. 
3. Atrofia, rigidez y pseudopólipos.
Para el correcto diagnóstico se debe tomar al menos 2 biopsias de 5 áreas (recto, colon descendente, transverso, ascendente e íleon).
Video cámara endoscópica. 
No es un método de rutina.
Su indicación se efectúa después del tránsito con contraste del intestino delgado con el que se complementan.
Su indicación serían los casos sin estenosis y sospecha de lesión. 
Para la confirmación diagnóstica de EC, sigue siendo válida la utilización de los denominados criterios de Lennard-Jones
Se considera “enfermedad de Crohn definida” cuando concurre la presencia de granulomas en el estudio histológico junto a otro criterio o, en ausencia de granulomas, existencia de 3 criterios. Se define la enfermedad como “probable”
con 2 criterios en ausencia de granulomas.
Clasificación de la Enfermedad
Según la Organización mundial de gastroenterología
Clasificación fenotípica de la EC
Cuantificación de la Actividad Clínica y Morfológica
Índice de Harvey-Bradshaw
Se diseñaron para medir la eficacia de la terapia médica, seguimiento clínico y evaluación de la gravedad de la enfermedad.
CDAI (Índice de actividad de enfermedad de Crohn)
Recolectan datos subjetivos.
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Diagnostico diferencial
Apendicitis aguda
Ginecológicas: embarazo ectópico, quistes, tumores, endometriosis y procesos infecciosos anexiales.
Tumores de región ileocecal.
Procesos infecciosos que afecten íleo y/o ciego
Complicaciones Locales
Fístulas
Complicación frecuente. 
La alteración de la pared intestinal que es transmural y la presencia de ulceraciones y fisuras, favorecen la formación de una fístula.
Pueden ser externas (cutáneas) e internas. Las enterocutáneas son poco frecuentes y resultan del drenaje de una colección. Las fístulas internas pueden ser entero-entéricas como las ileoileales, ileocólicas, ileosigmoidea o las enterovesicales.
Abscesos
Pueden ser intra y extraperitoneales.
Los intra son mas frecuentes. En localización ileal son dolorosos, con tumefacción, leucocitosis, fiebre. En FID. Diagnóstico diferencial con apendicitis.
Perforación
Es rara <2% y su clínica de cuadro perforativo.
Es mas frecuente que se formen fístulas.
Asociación de Enfermedad de Crohn con Adenocarcinoma
Etiología desconocida.
Evolución de varios años de enfermedad, mayormente en hombres que en mujeres y la localización mas frecuente es íleon, seguida por yeyuno y raro duodeno. 
En pacientes mas jóvenes.
Diagnóstico generalmente tardío.
Tratamiento Médico
Dieta
Fácil digestión y absorción. Corregir las deficiencias de vitaminas (vit A), hierro, Mg y zinc.
Útil la exclusión de lácteos y trigo.
Útil en casos graves las dietas preparadas (Osmolite, Ensure).
Nutrición Parenteral
Tratamiento de fístulas enterocutáneas.
Severa malnutrición e hipoalbuminemia.
Preoperatorios.
Antiinflamatorios
Prednisolona (0,25 a 0,75mg/kg/d) ¾ partes remisión. 
5-ASA (Mesalazina) mejor toleranciaa y liberación en intestino distal y colon 4g diarios V.O
ATB
metronidazol en formas ileocólicas y perianal, Ciprofloxacina.
Inmunosupresores 
En falta de respuesta a tratamiento convencional con corticoides
(Azotioprina, 6MP) 1 a 1,5g día V.O. Metotrexate en refractarios.
Ciclosporina tiene ventajas en mejorar la inflamación y fístulas. 5 a 8mg/kg/día.
Infliximab (Recamide)
Anticuerpo monoclonal que inhibe el FNT-a 
Dosis de 5mg/kg se administra durante 2 hs .
Provoca cefaleas en 23%
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LAS ESTENOSIS
balón hidráulico o neumático, por vía endoscópica para dilatar estenosis se ha realizado con resultados satisfactorios
Para estenosis de yeyuno alto o estenosis de colon o ileocólica.
La estrictura no debe ser muy larga.
La recurrencia de la estenosis es de 36% al año y el 60% a los 5 años
Complicación mas frec: perforación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
70 % de ptes con enfermedad de Crohn con 10 a 20 años de evolución tuvieron al menos una intervención Qx. 
Las recaídas son frecuentes
Es importante preservar el intestino lo mas que se pueda para evitar sme de intestino corto
Indicaciones:
Complicaciones (75%)
Crónicas
Estenosis digestivas
Fistulas internas
Fistulas externas
Oclusión aguda intestinal (por bridas o vólvulo)
Agudas
Abscesos intrabdominales
peritonitis por perforación 
Hemorragia digestiva
Fracaso Tto medico (25%)
PRINCIPIOS GENERALES DE LA CIRUGÍA. 
Son pacientes que pueden vivir muchos años aunque deban ser reoperados por recidivas. 
Las resecciones deben limitarse a la zona macroscópicamente afectada. 
Las lesiones microscópicas que puedan quedar no afectan los resultados. 
Cuando hay estenosis, sobre todo múltiples, es necesario recurrir a la ESTRICTUROPLASTIA cortas o largas, a fin de preservar intestino. 
íleon terminal afectado: resección del íleon afectado y del colon sin ir mas lejos que algunos cm. por arriba de la válvula ileocecal.
La evaluación de las lesiones es el paso previo a la elección de la técnica.
saber el grado de estrechez:
La maniobra aconsejada es colocar una sonda de Foley a través de un orificio proximal con respecto a las zonas a estudiar. 
La sonda debe sobrepasar las lesiones.
Se infla en forma progresiva el globo de la sonda hasta tener un diámetro satisfactorio (3 a 4 cm.) y se la retira lentamente. 
En las zonas estrechas la sonda no pasa e incluso habrá que desinflar el balón. 
Con esta maniobra junto a la palpación podremos precisar mejor el grado de estrechez y el largo de la misma, y efectuar la sección de la estricturoplastia.
ILEOCOLECTOMÍA
Resección del íleon terminal y parte del colon derecho. 
No debe efectuarse nunca una hemicolectomía derecha salvo que este comprometido el colon derecho.
Debe preservarse el colon sano. Un margen de 3 a 5 cm mas allá de la lesión macroscópica puede considerarse como suficiente.
anastomosáis del íleon con el colon puede ser termino-lateral o latero-lateral.
Ileocolectomía. 
A) Resección de ileon terminal afectado y el colon derecho proximal ligeramente por arriba de la válvula ileocecal. 
B) Reconstrucción del tránsito con anastomosis ileocólica isoperistáltica.
RESECCIONES SEGMENTARIAS DE INTESTINO DELGADO
Indicada en lesiones localizadas de yeyuno o del íleo alejadas de la válvula ileocecal. 
También indicada en donde hay una fístula. 
Nunca debe tratarse la fístula aisladamente dado que el mantenimiento de esta se debe a alguna estrechez distal que debe resecarse 
El segmento enfermo deberá resecarse con márgenes de 3 a 5 cm y restablecerse el transito de acuerdo a las características de los cabos T-T ó L-T.
ESTRICTUROPLASTIA en ID
Corta o de Heineke Mickulicz
se practica en una zona estrechada corta de 1 a 3 cm. Puede realizarse en estenosis algo mayores (no > a 10 cm.)
La evaluación de las zonas estenosadas se efectúa por la observación visual y palpación o bien con la ayuda de una sonda con balón
Estricturoplastia según técnica de Heineke Mickulicz. 
A) Incisión longitudinal a nivel de la estenosis. 
B) Separación de los bordes en la parte media. 
C) Sutura en forma transversal.
Estricturoplastia Larga o técnica de Finney
Estenosis que por su longitud no pueden ser tratada por la técnica de Heineke-Mickulicz.
Este tipo de anastomosis no es aconsejable y ha sido reemplazada por otras técnicas
Tiende a obstruirse nuevamente
Estricturoplastia con técnica de Finney. 
A) Se ha plegado el asa afectada en U y realizado un plano seromuscular y se observa la incisión de apertura del intestino.
B) Se ha terminado el plano posterior. 
C) Sutura del plano anterior. 
D) Se observa un corte a-a' de ambas asas anastomosadas
Anastomosis ileo-ileal isoperistaltica
El intestino es cortado junto con una parte del meso en el extremo proximal de la estenosis.
Se abre la zona estenosada y la parte proximal del intestino sano por el borde antimesentérico. 
A continuación se efectúa la anastomosis latero-lateral. 
Esta de preferencia debe ser isoperistáltica que es con la que hay mayor experiencia y fisiológica// es mejor.
Esta técnica permite hacer anastomosis larga, en algunos casos hasta 60 cm.
Estricturoplastia íleo-ileal isoperistáltica. 
A) Incisión longitudinal de la estenosis sobrepasando hasta tejido microscópicamente sano. 
B) Se observa como se han sobrepuesto los dos cabos, el proximal avanza sobre el distal quedando isoperistáltico, se ha unido el borde posterior y se esta efectuando el anterior. 
C) Anastomosis terminada.
ESTRICTUROPLASTIA ENTRE ILEON Y COLON
ESTRICTUROPLASTIA ILEOCÓLICA
El empleo de una estricturoplastia a la altura de la válvula ileocecal entre íleon terminal y colon estaría limitada a lesiones muy localizadas, cosa no frecuente
Estricturoplastia ileocólica con técnica de Heineke-Mickulicz. 
A) Incisión a la altura de la válvula ileocecal cabalgando en íleo y ciego. 
B) Separación de los bordes en la parte media. 
C) Sutura transversal.
Anastomosis ileocólica L-L isoperistáltica
Con esta anastomosis se trata de evitar la resección ileoccecal.
Los inconvenientes a su realización están dados por el engrosamiento del meso que puede dificultar la sección del mismo y asegurarse la buena irrigación.
Estricturoplastia ileocólica latero-lateral isoperistáltica. 
A) Incisión por el borde antimesentérico del ileon terminal y en colon siguiendo la bandeleta anterior, d-d' sección a la altura de válvula ileocecal. 
B) Sutura del íleon con el colon en forma isoperistáltica, se ha efectuado el plano posterior y comenzado con el anterior. 
C) Anastomosis terminada.
CIRUGIA DE URGENCIA. CONSEJOS
Los abscesos pueden ser drenados por vía percutánea pero cuando son profundos será conveniente el abordaje laparatómico. 
Muy importante es mantener el tratamiento médico, administración de antibióticos adecuados y cuidar la alimentación que deberá ser parenteral. 
Frecuentemente los pacientes quedan con una fístula cuyo tratamiento será encarado quirúrgicamente cuando mejoren las condiciones.
En los casos de peritonitis la exploración quirúrgica se impone y el cirujano debe investigar la causa. 
Cuando se trate de una perforación debe resecarse el segmento de intestino comprometido. 
Si la perforación es en íleon terminal una ileocecoectomía es lo indicado, en el resto del intestino delgado una resección segmentaría.
 Solo se efectuará anastomosis si se considera los cabos aptos y no hay una estenosis distal. 
En caso de no poder obtener buenos cabos, es preferible abocar los mismos al exterior 
Debe tenerse cuidado que con el deseo de encontrar intestino en condiciones se realice una resección muy grande. 
En condiciones de urgencia puede haber una sobrevalorización de la zona dañada y no debemos olvidar que en estos pacientes es necesario preservar el intestino todo lo que sea posible. 
Cuando se difiere la anastomosis esta será efectuada cuando la infección este controlada y mejorado el estado general y nutricional del paciente.Las estricturoplastias en general no son recomendables efectuarlas en condiciones de urgencias ya que se trata de pacientes infectados y frecuentemente en malas condiciones nutricionales.
La obstrucción aguda en la enfermedad de Crohn es poco frecuente y puede responder al tratamiento médico. No obstante, muchos pacientes tienen operaciones previas y la obstrucción aguda deberse a bridas o vólvulos intestinales.
PREVENCIÓN DE LAS RECIDIVAS EN LOS PACIENTES OPERADOS
En el 60 a 80% de los pacientes operados hay recidiva histológica, 10 a 20% vuelven a tener un episodio agudo y un 50% tiene recurrencia quirúrgica.
El fumar sería un factor de riesgo en la progresión de la enfermedad (estricturas y fístulas) por lo que debe ser eliminado
se debería a cambios en la inmunidad humoral y celular, niveles de citoquinas, motilidad intestinal, flujo sanguíneo y radicales libre de oxigeno
Los corticoides no son aconsejables por sus efectos sistémicos, aun el budesonide que tiene menos efectos perjudiciales no ha demostrado su utilidad en la prevención en relación a los placebos
Las drogas mas utilizadas son la mesalazina y el metronidazol