5 - Hofmann, S Hacia un sistema cognitivo-conductual de clasificación

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Stefan G. Hofmann, Toward a Cognitive-Behavioral Classification System for Mental Disorders, Behavior Therapy (2014), 
http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001 
 
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Hacia un Sistema de Clasificación Cognitivo-Conductual 
para los Trastornos Mentales 
 
Stefan G. Hofmann 
Universidad de Boston 
 
Traducción: Lic. M. Galarregui, Lic. J. López; Lic. P. Nusshold 
Revisión Técnica: Lic. L. Lievendag 
 
 
Como sucedió con sus antecesores, el recientemente publicado DSM-5 utiliza para definir 
las categorías de trastornos mentales, criterios y puntos de corte arbitrarios que son de 
validez cuestionable y que no proporcionan ninguna orientación para el tratamiento. 
Recientemente, el NIMH
i
 introdujo un sistema de clasificación alternativo, Criterios de 
Dominio para la Investigación (RDoC). Tanto el DSM-5 como la iniciativa RDoC asumen 
que los problemas psicológicos son la manifestación de enfermedades subyacentes. En 
contraste, el enfoque de red causal compleja conceptualiza los problemas psicológicos 
como elementos que componen un sistema complejo, que interactúan y en ocasiones se 
refuerzan entre sí. El modelo cognitivo-conductual ofrece un marco de clasificación que es 
compatible con el enfoque de red causal compleja y ofrece una alternativa que resulta más 
relevante para el tratamiento que el modelo de enfermedad latente que constituye la base 
del DSM-5 y la iniciativa RDoC. 
Palabras clave: modelo cognitivo-conductual; DSM-5; TCC; RDoC; nosología; clasificación; trastornos mentales 
 
La reciente publicación del DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2013) 
provocó tal controversia que obtuvo la atención de los medios de comunicación pública 
nacional e internacional, como el New York Times (Belluck y Carey, 2013) y Der Spiegel 
(Blech, 2013). Algunos notables críticos del DSM-5 son Alan Francis, ex presidente del 
Grupo de Trabajo del DSM-IV (Francis, 2013), y Thomas Insel, director del Instituto 
Nacional de Salud Mental (Insel et al., 2010). Por otra parte, la publicación del DSM-5 ha 
sido criticada por numerosas organizaciones profesionales, como la Asociación Americana 
de Psicología (2012). Aparte de los problemas políticos y financieros (el DSM-5 es una 
fuente importante de ingresos para la Asociación Americana de Psiquiatría), algunos de los 
argumentos planteados fueron los siguientes (en orden aleatorio): el DSM-5 patologiza la 
normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; se arriba a un diagnóstico en base al 
juicio subjetivo del médico, en lugar de basarse en medidas objetivas, tales como análisis o 
pruebas biológicas; el DSM-5 se centra excesivamente en los síntomas y no tiene en cuenta 
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la etiología del trastorno; las categorías del DSM-5 incluyen grupos heterogéneos de 
personas y un gran número de diferentes combinaciones de síntomas pueden definir el 
mismo diagnóstico; el problema de la comorbilidad (es decir, la co-ocurrencia de dos o más 
diagnósticos) sigue sin resolverse; y la mayoría de los médicos continuarán utilizando el 
diagnóstico residual ("no especificado"), ya que la mayoría de los pacientes no se incluyen 
perfectamente en las categorías diagnósticas que derivan del consenso de expertos (para un 
resumen, ver Gornall, 2013). Esencialmente las mismas preocupaciones se aplican también 
a la 11ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización 
Mundial de la Salud (CIE-11), cuya publicación está prevista para el año 2015. 
A fin de revelar a los lectores mi participación, informo que me desempeñé como asesor del 
proceso de desarrollo del DSM-5 (Trastorno de Ansiedad Social, Fobia específica y 
Trastorno de Pánico) y como miembro del grupo de trabajo de Trastornos de Ansiedad del 
DSM-5. En esta función, asistí en las revisiones bibliográficas, fui co-autor de dos de ellas, 
y participé de la mayoría de las videoconferencias quincenales de una hora de duración. 
Durante esas videoconferencias, discutíamos los cambios recientemente propuestos para las 
definiciones diagnósticas de trastornos específicos. Durante el debate, los integrantes del 
grupo de trabajo seguíamos las directrices generales que se habían propuesto a fin de 
mejorar la utilidad clínica de la clasificación y el diagnóstico de los trastornos mentales en 
base al conocimiento y las predicciones de la ciencia actual (Kendler, Kupfer, Estrecho, 
Phillips, y Fawcett, 2009). Estas directrices incluso alentaron a los miembros de los grupos 
de trabajo a revisar la totalidad del sistema categorial con el objetivo de mejorar el sistema. 
Al comienzo del proceso de revisión del DSM-5, se establecieron cuatro principios: (a) El 
DSM es un manual para ser utilizado por clínicos, y los cambios deben poder aplicarse a las 
prácticas de rutina; (b) las recomendaciones deben guiarse por la evidencia empírica; (c) si 
es posible, se debe mantener la continuidad con las ediciones anteriores; y (d) no habrá 
restricciones a priori en el grado de cambio entre el DSM-IV (APA, 1994) y el DSM-5 
(APA, 2013). En general, la evidencia empírica requerida para introducir cambios en el 
DSM-5 debía ser proporcional a la magnitud del cambio. Por lo tanto, cuanto más grande y 
más significativo fuera el cambio, más fuerte debía ser el apoyo empírico. La cantidad de 
evidencia necesaria para realizar un cambio dependía de la magnitud del problema con los 
criterios o definiciones existentes. Debía considerarse la eliminación de diagnósticos 
existentes que presentaran baja utilidad clínica y que tuvieran mínima evidencia de validez. 
El agregado de nuevos diagnósticos o los cambios en los criterios diagnósticos se realizaron 
sobre la base de una revisión de literatura y el análisis de datos secundarios que 
documentaran la validez clínica de tales cambios. 
Los grupos de trabajo estaban compuestos por expertos de todas partes del mundo con 
renombre en sus respectivos campos y con diferentes formaciones académicas (siendo la 
mayoría psiquiatras y doctores en psicología). Las personas sólo podían participar en el 
proceso DSM si no tenían ningún conflicto de intereses, tales como recibir una 
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compensación económica de la industria farmacéutica. A pesar de estas precauciones y 
directrices cuidadosamente redactadas, el proceso resultó en una gran controversia, incluso 
entre los miembros de los grupos de trabajo. 
El objetivo de este artículo no es hacer una reproducción de muchas de las críticas que ya 
se han planteado. En cambio, mi objetivo es esbozar posibles soluciones a estos problemas. 
Una posible solución, es la iniciativa ofrecida por el NIMH, los Criterios de Dominio para 
la Investigación (RDoC). Otra posible solución es la adopción del enfoque de red causal 
compleja. Un tercer enfoque, que aún no ha sido discutido, es el desarrollo de un método de 
clasificación correspondiente a un tratamiento que se basa en datos empíricos y en un 
modelo científico sólido. La teoría cognitivo-conductual ofrece un modelo de este tipo. 
Como veremos a continuación, este enfoque combina características del enfoque de red 
causal complejo y de RDoC. Al igual que RDoC, anima a los clínicos a expandir el 
paradigma más allá de los juicios clínicos subjetivos, para incluir datos biológicos y 
comportamentales. No obstante, el enfoque cognitivo-conductual cuestiona la existencia de 
entidades patológicas latentes. Esto es consistente con el enfoque de red causal compleja. 
Antes de examinar estos sistemas de clasificación alternativos, es importante abordar la 
cuestión fundamental: ¿por qué necesitamos definir y clasificarlos trastornos mentales? 
 
La Necesidad de Definir y Clasificar Los Trastornos Mentales 
 
Psiquiatras y psicólogos por igual se han comprometido en una larga batalla aún en curso, 
sobre cómo definir mejor un trastorno mental (para una revisión, véase Varga, 2012). La 
definición oficial contemporánea de trastorno mental es “un síndrome caracterizado por 
una alteración clínicamente significativa en la cognición, la regulación emocional, o el 
comportamiento de un individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, 
biológicos, o de funcionamiento mental subyacente" (APA, 2013, p. 20). Esta definición 
refleja un intento de integrar diversas perspectivas. No obstante, la estructura de los DSM 
está firmemente arraigada en el modelo médico, en el supuesto de que los síntomas reflejan 
entidades patológicas subyacentes y latentes. Mientras que las primeras versiones del DSM 
se basaron en la teoría psicoanalítica y asumieron que los trastornos mentales tenían su 
origen en conflictos profundamente arraigados, las versiones más modernas del DSM 
implican que disfunciones en los procesos genéticos, biológicos, psicológicos y de 
desarrollo serían el origen de los trastornos. Una definición muy influyente y todavía 
ampliamente aceptada del trastorno mental, consiste en conceptualizarlo como una 
disfunción perjudicial (Wakefield, 1992). Se trataría de una disfunción, ya que la persona 
no puede realizar una función que alguien con una evolución normal podría llevar a cabo; y 
es perjudicial porque el problema tiene consecuencias negativas para la persona y también 
es vista negativamente por la sociedad (véase McNally, 2011, para una discusión profunda 
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y crítica). Por el contrario, Szasz (1961) argumentó que los trastornos psiquiátricos son 
simples etiquetas que la sociedad atribuye a experiencias humanas normales, y que son 
construcciones sociales esencialmente arbitrarias, sin una base empírica clara. Las mismas 
experiencias que se etiquetan como una enfermedad en una cultura o en un momento de la 
historia se pueden considerar normales, o incluso deseables, en otra cultura o en cualquier 
otro momento de la historia. Sin embargo, aunque la cultura da cierto color, y en cierta 
medida incluso determina la psicopatología (como reconoce el DSM-5), la posición radical 
según la cual todos los trastornos mentales no son más que construcciones sociales es más 
una postura política que una afirmación científica. Por otra parte, esta crítica pierde asidero 
si pasamos de preguntarnos si las etiquetas diagnósticas existen en la realidad a 
preguntarnos si los seres humanos experimentamos sufrimientos que pueden ser aliviados. 
El punto de vista actual del NIMH es que "las enfermedades mentales son trastornos del 
cerebro. A diferencia de los trastornos neurológicos con lesiones identificables, los 
trastornos mentales se pueden tratar como trastornos de los circuitos cerebrales "(Insel et 
al., 2010, p.749). Por lo tanto, el NIMH ha llamado a lograr una integración de los 
hallazgos de las neurociencias modernas que conduzca a la definición y al diagnóstico de 
los trastornos mentales, en lugar de depender de impresiones subjetivas, que resultan en 
categorías definidas arbitrariamente, que se solapan y que incluyen grupos de pacientes 
heterogéneos (Insel et al.). 
El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés, que supone una 
combinación entre los factores de vulnerabilidad individuales y los factores ambientales 
estresantes que pueden llevar al desarrollo de un trastorno. No obstante, y en contraste con 
todos las otras perspectivas, la perspectiva cognitivo-conductual contemporánea hace una 
distinción fundamental entre los factores de iniciación (factores que contribuyen al 
desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento (factores que son responsables 
del mantenimiento de un problema). A diferencia de otros modelos, la perspectiva 
cognitivo-conductual está mucho más preocupada por los factores de mantenimiento de los 
problemas y mucho menos por los factores de iniciación. Por ello, desde una perspectiva 
cognitivo-conductual, sería más relevante clasificar a los individuos sobre la base de los 
factores de mantenimiento que en base a las vulnerabilidades (por ejemplo, factores 
genéticos o mal funcionamiento de circuitos cerebrales), porque la TCC se centra en el aquí 
y ahora más que en experiencias pasadas. Por otra parte, los problemas psicológicos se 
abordan en consonancia con el tradicional análisis funcional de la conducta. 
Independientemente de la definición específica, un sistema de clasificación de los 
trastornos mentales es necesario por las siguientes razones: En primer lugar, proporciona al 
campo un lenguaje común para evaluar de forma fiable a los pacientes. Esto es de gran 
utilidad práctica, ya que simplifica la comunicación entre los profesionales, y ofrece un 
sistema de codificación para las prepagas. En segundo lugar, la ciencia puede avanzar 
mediante el estudio de gente que comparte psicopatología similar. Cabe esperar que la 
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patología subyacente y la etiología se hagan evidentes al estudiar individuos que comparten 
síntomas similares. En tercer lugar, se espera que eventualmente dicha información pueda 
utilizarse para optimizar y adaptar los tratamientos existentes o desarrollar nuevas 
intervenciones. Esta última cuestión es reconocida explícitamente por el DSM-5: "El 
diagnóstico de los trastornos mentales debe tener utilidad clínica: debe ayudar a los clínicos 
a determinar el plan de tratamiento, el pronóstico y los resultados potenciales del 
tratamiento para sus pacientes". (APA, 2013, p.20). Más específicamente, el DSM-5 
establece lo siguiente: “Los criterios diagnósticos de los trastornos mentales agrupados en 
categorías discretas han incluido los siguientes tipos de evidencia: validadores antecedentes 
(marcadores genéticos similares, características personales, temperamento y exposiciones al 
medio ambiente), validadores concurrentes (sustratos neuronales similares, biomarcadores, 
procesamiento emocional, cognitivo y síntomas similares), y validadores predictivos (curso 
clínico y respuesta al tratamiento similar). (p. 20)”. 
No obstante, a pesar de reconocer la importancia de la validación, el DSM-5 enfatiza la 
utilidad clínica: "Hasta que sean identificados factores etiológicos o mecanismos 
fisiopatológicos que sin discusión validen un trastorno específico o un espectro, el estándar 
más importante para los criterios del trastorno DSM-5 será su clínica utilidad..." (APA, 
2013, p. 20). Como resultado, el DSM-5 ofrece pocas novedades en comparación con sus 
predecesores, lo que generó un alto grado de insatisfacción en la comunidad médica y el 
ámbito de la investigación. La iniciativa RDoC es un intento de impulsar un avance del 
campo de la psiquiatría mediante la creación de un sistema de clasificación que integre 
datos biológicos y comportamentales en vez de depender exclusivamente de la impresión 
clínica y del reporte subjetivo de los síntomas. 
 
La Iniciativa RDoC 
 
Se encargó al NIMH el desarrollo de nuevas formas de clasificación de los trastornos 
mentales sobre la base del comportamiento observable y de mediciones neurobiológicas 
(NIMH, 2008). En respuesta, el NIMH comenzó el proyecto RDoC con el fin de desarrollar 
un sistema de clasificación de los trastornos mentales sobre la base dimensional del bio-
comportamiento, que trasciende las heterogéneas categorías actuales del DSM. Más 
específicamente, RDoC siguió tres principios rectores: En primerlugar, RDoC 
conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales. En contraste con los 
trastornos neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales se pueden tratar 
como trastornos de los circuitos neuronales. En segundo lugar, la clasificación RDoC 
asume que la disfunción en los circuitos neuronales puede ser identificada con las 
herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo la electrofisiología, la neuroimagen 
funcional, y los nuevos métodos para cuantificar conexiones en vivo. En tercer lugar, 
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RDoC asume que los datos de la genética y de la neurociencia clínica producirán bioseñales 
que amplificarán los síntomas y signos clínicos a fin de poder realizar un mejor manejo 
clínico. Los ejemplos donde los modelos de circuitos comportamentales resultan 
clínicamente relevantes para el uso clínico futuro incluyen el miedo, la extinción, la 
recompensa, la función ejecutiva, y el control de los impulsos. Por ejemplo, un profesional 
del futuro podría complementar una evaluación clínica de lo que ahora llamamos un 
"trastorno de ansiedad" con los resultados de estudios de imágenes funcionales o 
estructurales, secuenciación genómica, y evaluaciones de laboratorio basadas en el 
condicionamiento del miedo y la extinción, lo cual ayudaría a determinar el pronóstico y el 
tratamiento adecuados, análogo a lo que se hace habitualmente hoy en muchas otras áreas 
de la medicina. (Insel et al., 2010, p. 749) 
Así, la iniciativa RDoC utiliza diferentes unidades de análisis (nivel molecular, neural, 
comportamental y sintomático) para definir constructos que se supone son síntomas 
principales de los trastornos mentales. Aunque podría argumentarse que ni los pacientes ni 
los profesionales querrán contar con pruebas médicas costosas que probablemente no 
orientarán sobre el tratamiento, algunos estudios recientes sugieren, de hecho, que algunos 
de estas técnicas, como la resonancia magnética funcional, pueden predecir con precisión el 
resultado de un tratamiento (Doehrmann et al., 2013) y que técnicas más recientes, como el 
análisis de la conectividad funcional, proporcionan datos clínicamente útiles y son 
considerablemente menos costosas que otras técnicas (Anteraper et al., en prensa). Del 
mismo modo, es probable que en el futuro cercano, el costo de los análisis genéticos no sea 
un obstáculo para su uso clínico. Mientras que la mayoría de los neurocientíficos 
aplaudieron la iniciativa RDoC (Casey et al., 2013), otros criticaron su excesivo énfasis 
sobre los procesos biológicos y su perspectiva reduccionista que equipara a los trastornos 
mentales con trastornos cerebrales (Deacon, 2013; Miller, 2010). Por otra parte, la 
determinación de cuál de las más de 20.000 proteínas codificantes de genes predisponen a 
algunas personas a padecer problemas psicológicos resulta muy difícil, si no imposible. 
Incluso si supiéramos la identidad y las combinaciones de esos genes, sería muy difícil 
predecir quién desarrollará y quién no un problema psicológico, porque los genes no son 
los únicos determinantes biológicos de la psicopatología, como lo ha demostrado el campo 
de la epigenética. Este conjunto de investigaciones sugieren que las experiencias 
ambientales pueden dar lugar a la expresión o la desactivación de los genes, y estos 
cambios no sólo provocan modificaciones a largo plazo en los rasgos de un individuo, sino 
también podrían ser transmitidos a las generaciones posteriores. Esto pone de relieve la 
importancia del aprendizaje y la experiencia dentro y entre las generaciones. 
Por ello, los autores de esta iniciativa reconocieron que RDoC presenta una limitada 
utilidad clínica, ya que está pensado principalmente para avanzar en futuras 
investigaciones, pero todavía no pretende ser una guía para la toma de decisiones clínicas 
(Cuthbert y Kozak, 2013). 
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Más importante aún, la iniciativa RDoC comparte con el DSM el supuesto teórico de que, 
de forma similar a una infección viral, los problemas psicológicos son causados por una 
enfermedad latente. En el caso del DSM, estos constructos latentes se evalúan a través de 
reportes de síntomas e impresiones clínicas, mientras que en el caso de RDoC, la 
enfermedad latente se mide a través de sofisticados ensayos de comportamiento e 
instrumentos biológicos, como las pruebas genéticas y de neuroimagen. El enfoque de la 
red causal compleja ofrece una alternativa menos restrictiva como fundamento teórico para 
el desarrollo de un sistema de clasificación con evidencia empírica. 
 
El enfoque de Red Causal Compleja 
Un sistema de clasificación de trastornos psiquiátricos es un ejemplo de sistema complejo, 
dado que cada trastorno está definido por una serie de síntomas interrelacionados y ningún 
síntoma es específico de ninguna enfermedad en particular. En cualquier sistema complejo, 
el mayor conocimiento de las partes del sistema no resuelve la complejidad del problema. 
(Barabasi, 2012). Por ejemplo, la conciencia o el cáncer no pueden ser reducidos a una 
simple actividad sináptica o a mutaciones de un solo gen, aunque asociados con cientos de 
genes y miles de millones de sinapsis, dan como resultado una combinatoria difícil de 
alcanzar. Comprender el funcionamiento de cada gen o sinapsis no favorece la comprensión 
del sistema en su conjunto (Barabasi). 
Tradicionalmente, se desarrollaron dos modelos de relación entre atributos psicológicos y 
variables observables: el modelo reflexivo y el modelo formativo (Schmittmann et al., 
2013, para una mayor discusión). Un ejemplo del modelo formativo es el socio-económico. 
En este modelo, los indicadores definen el constructo y si cambian los indicadores también 
se alterará el constructo formativo. Por otro lado, el modelo reflexivo, que es el modelo del 
DSM, asume que diferentes atributos (por ejemplo, los síntomas) son causados por un 
mismo constructo latente (por ejemplo, un trastorno mental). Es decir, un trastorno mental 
es pensado como un constructo reflexivo que causa los síntomas observables. Este modelo 
también es consistente con el esencialismo causal de clases (Ahn, Taylor, Kato, Marsh, y 
Bloom, 2013), porque los clínicos son más propensos a creer que los síntomas son 
resultado de una única causa, que todos los pacientes con determinado trastorno tienen una 
causa determinada, y que las relaciones causales entre los síntomas son similares entre los 
pacientes con estos trastornos si los síntomas están relacionados. 
El modelo actual de enfermedad del DSM, asume que un problema psiquiátrico es causado 
por una enfermedad latente que subyace. Análogo al virus de la gripe, que provoca 
temperatura alta, problemas respiratorios, estornudos, etc., se supone que existe una causa 
que subyace a la depresión mayor, el trastorno de pánico, la esquizofrenia, etc. En otras 
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palabras, los diferentes síntomas de un trastorno psiquiátrico se presentan reunidos por ser 
causados por un mismo trastorno subyacente. 
Los principales problemas conceptuales con estos enfoques tradicionales incluyen la 
incertidumbre sobre el recorrido y el proceso que llevaría de los constructos latentes a los 
síntomas, y sobre las relaciones causales que se desarrollan entre los síntomas 
(Schmittmann et al., 2013). La adopción de un enfoque de red causal complejo proporciona 
la oportunidad de estudiar toda la complejidad del sistema y tiene la ventaja de noestar 
limitado a la suposición de que los síntomas de un trastorno psiquiátrico son causados por 
la misma enfermedad latente (como es el caso para el modelo reflexivo) o son simplemente 
etiquetas para un arbitrario conjunto de síntomas (como es el caso del modelo formativo). 
En cambio, se supone que los trastornos existen como sistemas, más que como entidades 
(Borsboom y Cramer, 2013). Un excelente análisis de la causalidad de un sistema para la 
comprensión del estrés postraumático es proporcionado por McNally (2012). Un sencillo e 
ilustrativo ejemplo es el nexo causal entre el miedo y la evitación: algunas personas se 
preocupan de tener futuros ataques de pánico en situaciones donde ya han experimentado 
ataques de pánico. Esto les lleva a evitar ciertos lugares. Por lo tanto, algunos de los 
síntomas (evitación) dependen de la presencia de otros (haber experimentado ataques de 
pánico en el pasado y preocuparse por ataques en el futuro). Curiosamente, el DSM-5 
separa la agorafobia del trastorno de pánico, haciendo caso omiso de la relación causal 
entre la preocupación por experimentar ataques de pánico y la evitación de ciertas 
situaciones o lugares, lo cual seguramente conducirá a una alta comorbilidad entre estas dos 
nuevas categorías diagnósticas, el trastorno de pánico y la agorafobia. 
La adopción de un enfoque de red causal compleja allanaría el camino hacia una medicina 
personalizada. Las redes de trabajo que destacan las características comunes a los sujetos 
son útiles para investigar la estructura general de los trastornos psiquiátricos, ya que pueden 
generar hipótesis comprobables sobre la trayectoria y el desarrollo de un trastorno 
psiquiátrico compartido por los individuos. Sin embargo, estos modelos de diferencias 
individuales proporcionan información limitada acerca de cómo y por qué los individuos 
desarrollan problemas psiquiátricos y de cómo intervenir. Cada individuo muestra 
vulnerabilidades específicas y experiencias únicas, que conducen a problemas particulares, 
que forman redes individuales. Analizar específicamente redes individuales requiere 
metodologías para capturar las variables relevantes para reunir pensamientos, experiencias 
y comportamientos en situaciones con desencadenantes específicos de esa persona en 
particular. La terapia cognitivo-conductual proporciona el marco teórico para desarrollar 
una red causal compleja tanto entre sujetos como para una persona especifica. 
 
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Figura 1: 
 
Red causal compleja entre sujetos basada en el modelo cognitivo conductual de psicopatología. 
(adaptado por Hofmann, 2011). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El enfoque cognitivo-conductual 
El modelo cognitivo-conductual esta esquemáticamente presentado en la figura 1. En este 
esquema se presentan los componentes que forman parte del modelo de red causal compleja 
intersujetos. En este modelo, las creencias desadaptativas (esquemas) conducen a 
cogniciones específicas desadaptativas (y a menudo automáticas) cuando se focaliza la 
atención en ciertos aspectos de algún factor desencadenante, que puede ser una situación, 
un acontecimiento, una sensación, o incluso otro pensamiento. Estos procesos atencionales 
muestran un alto grado de automatismo y pueden ocurrir en un nivel subconsciente. Una 
vez que estos procesos alcanzan el nivel de la conciencia, los factores desencadenantes son 
evaluados e interpretados. Estos procesos de evaluación luego dan lugar a experiencias 
subjetivas específicas, síntomas fisiológicos, y respuestas de comportamiento. 
La perspectiva cognitivo-conductual en salud mental condujo al desarrollo de un 
tratamiento altamente efectivo, la terapia cognitivo-conductual (TCC). Investigadores y 
clínicos cognitivo-conductuales sacaron provecho del orden que los sistemas de 
Procesos 
cognitivos 
desadaptativo
s 
Síntomas Psicológicos 
Experiencias 
subjetivas 
 
Respuestas 
conductuales 
Esquemas desadaptativos 
Estilo emocional y 
cognitivo 
Factores desencadenantes 
Atención 
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clasificación ateóricos ofrecieron al campo de psicopatología, y a partir de allí desarrollaron 
modelos para una amplia gama de condiciones. 
La TCC es una estrategia muy eficaz para hacer frente a prácticamente todos los trastornos 
psiquiátricos. Una revisión de la eficacia de la TCC para los trastornos mentales llenaría 
fácilmente libros de texto. La TCC no es un protocolo de tratamiento único. Por el 
contrario, la TCC describe un conjunto de intervenciones que comparten los mismos 
elementos básicos del modelo de tratamiento que se centra en la importancia de los 
procesos cognitivos para la regulación emocional. Aunque las técnicas específicas a 
implementar dependen de los síntomas que se busca abordar, los protocolos de TCC se 
diseñaron en línea con las categorías diagnósticas del DSM. Una reciente revisión de meta-
análisis, identificó 269 revisiones meta-analíticas de la TCC para prácticamente todos los 
problemas psiquiátricos y psicológicos, incluyendo el uso de sustancias, la esquizofrenia y 
otros trastornos psicóticos, depresión y distimia, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, 
trastornos somatomorfos, trastornos de la alimentación, insomnio, trastornos de 
personalidad, ira y agresión, conductas delictivas, estrés en general, malestar psicológico 
debido a condiciones médicas generales, dolor crónico y fatiga, malestar relacionado con 
complicaciones del embarazo y condiciones hormonales femeninas (Hofmann, Asnaani, 
Vonk, Sawyer, y Fang, 2012). La evidencia más fuerte de la TCC se encontró para los 
trastornos de ansiedad, trastronos somatomorfos, bulimia, problemas de control de la ira, y 
estrés en general. Estos tratamientos son eficaces en niños, adultos y adultos mayores, y 
sus efectos suelen durar más y requerir menos tratamientos adicionales que la 
farmacoterapia. Aunque es obvio que existe todavía un considerable margen para seguir 
mejorando estos tratamientos. Sin embargo, el éxito de los protocolos de TCC es notable, 
teniendo en cuenta que las intervenciones dirigidas a las categorías del DSM son basadas en 
un modelo de enfermedad médica. Más recientemente, algunos autores han comenzado a 
desarrollar protocolos TCC transdiagnósticos para la regulación emocional disfuncional 
(tratamiento unificado, por ejemplo, Barlow, Allen, y Choate, 2004). 
El modelo cognitivo-conductual, representado en la Figura 1, ofrece un marco para 
clasificar trastornos mentales utilizando el enfoque de red causal compleja. El núcleo del 
modelo son los procesos cognitivos desadaptativos. Estas cogniciones pueden verse como 
rasgos o estados variables. 
Los componentes principales de esta red causal compleja incluyen el procesamiento 
cognitivo desadaptativo activado por factores desencadenantes específicos, moderados por 
procesos atencionales y rasgos cognitivos, los cuales incluyen creencias (esquemas) y 
estilos cognitivos y afectivos habituales. Una vez activados, los procesos cognitivos 
desadaptativos causan experiencias subjetivas específicas, síntomas fisiológicos y 
respuestas conductuales. A continuación se ofrece un análisis más detallado de los 
componentes básicos de este modelo. Aunque los trastornos del estado del ánimo se utilizan 
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a menudo como ejemplos, la discusión es relevante para prácticamente todos los trastornos 
mentales (para una revisión, ver Hofmann,2011). 
 
Factores desencadenantes o gatillo 
Los factores desencadenantes son los estímulos que ponen en marcha la red cognitivo 
comportamental asociada a un problema psicológico. Estos factores desencadenantes 
pueden ser externos/ situacionales, fisiológicos/ interoceptivos, o de naturaleza cognitiva y 
pueden ser evaluados a través de cuestionarios, o experimentos psicológicos. Los 
desencadenantes pueden estar asociados con el desarrollo del trastorno. Sin embargo, como 
ya se ha señalado para la mayor parte de los problemas psicológicos, los factores de 
iniciación y los factores de mantenimiento son muy diferentes, porque las razones por las 
cuales se desarrolla un problema a menudo no se relacionan, o lo hacen sólo 
tangencialmente, con las razones por las cuales el problema persiste en el tiempo. La 
perspectiva cognitivo-conductual se centra en el aquí y ahora y en los factores de 
mantenimiento de un problema en lugar de en los factores de origen (o de inicio). La 
identificación de los factores de mantenimiento es necesaria para entender y modificar 
problemas psicológicos. En contraste, no es ni necesario ni suficiente identificar factores de 
origen para tratar un problema psicológico. 
 
Procesos atencionales 
Los procesos atencionales son elementos importantes en este modelo, especialmente para 
los trastornos de ansiedad. El sesgo atencional se puede medir con el paradigma “dot-probe”, 
con la prueba de Stroop modificada (por ejemplo, Stroop, 1938), o usando otros métodos 
(MacLeod, Mathews y Tata, 1986). El paradigma dot-probe mide la distribución de la 
atención visual. En el típico experimento dot-probe, se pide a los participantes que pulsen 
uno de los dos botones para identificar la ubicación de un punto que aparece a continuación 
de una de las dos palabras presentadas en una pantalla de computadora. Estas palabras 
tienen diferente valencia emocional. La latencia en la detección de los puntos determina si 
la atención visual se ha desplazado acercándose o alejándose del estímulo amenazante. Una 
típica prueba de Stroop modificado pide a los participantes nombrar el color de las palabras 
con diferente significado emocional sin tener en cuenta el contenido de las palabras. 
 
Creencias desadaptativas 
Los esquemas son creencias globales y generales, que generan pensamientos automáticos 
específicos en una determinada situación. Estos esquemas se desarrollan tempranamente, a 
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menudo durante la infancia y la adolescencia, y toman la forma de esquemas 
desadaptativos tempranos (Young et al., 2003). Estos esquemas desadaptativos 
constituyen problemas caracterológicos que perduran a lo largo del tiempo y se consideran 
factores de vulnerabilidad para la psicopatología, relevantes para un amplio rango de 
trastornos psiquiátricos. 
En la formación de esquemas, el temperamento puede interactuar con experiencias 
relacionales adversas tempranas, llevando a la persona a sentir que sus necesidades 
psicológicas básicas no se satisfacen (por ejemplo, el apego seguro, la autonomía, la 
libertad de expresar las necesidades y emociones, límites realistas). Cuando se activa un 
esquema, la persona responde con un estilo de afrontamiento desadaptativo (por ejemplo, 
sobrecompensación, evitación, entrega) que perpetúa el esquema. Los esquemas se pueden 
evaluar con el Cuestionario de Esquemas de Young (Young, 2003). Sin embargo, los datos 
recogidos en las entrevistas y los experimentos conductuales/experienciales también 
pueden proporcionar información para identificar esquemas. 
 En estrecha relación con los esquemas están las emociones y las meta-cogniciones 
(cogniciones sobre las cogniciones) que a menudo identifican las reglas que determinan 
cómo se debe responder a una determinada situación. Estas creencias pueden existir en un 
nivel inferior de conciencia de tal manera que el paciente rara vez es capaz de reflexionar 
sobre ellas. Otras veces los pacientes pueden ser conscientes de sus creencias 
condicionadas y son capaces de indicar las normas que parecen regir su estado emocional 
y su comportamiento en respuesta a las situaciones. Las creencias centrales, representan 
una visión unilateral y extrema de uno mismo, de los demás y del mundo, y dan lugar a 
supuestos condicionales y pensamientos automáticos. Se supone que son primitivas, puntos 
de vista extremos que se forman como resultado de las experiencias tempranas. Las 
creencias centrales a menudo toman la forma de una afirmación general y absoluta como, 
"soy un fracaso", “soy despreciable ", o" estoy en constante peligro". Otros factores 
determinantes de psicopatología son el estilo emocional y el estilo cognitivo. Se ha 
demostrado que algunas estrategias tienden a ser desadaptativas y se asocian con mayor 
psicopatología (por ej., rumiación, evitación, supresión), mientras que otras tienden a ser 
adaptativas (por ej., aceptación, reevaluación y resolución de problemas) y se asocian a 
menor psicopatología (Aldao, Nolen-Hoeksema, y Schweizer, 2010; Hofmann, Sawyer, 
Fang, y Asnaani, 2012). Del mismo modo, la dependencia de la supresión para hacer frente 
al malestar emocional se asocia con mayor vulnerabilidad, tanto para el desarrollo de 
trastornos emocionales como para la persistencia de los síntomas (Amstadter, 2008). Una 
estrategia eficaz para regular las emociones es la capacidad de distanciarse de los propios 
pensamientos. En la literatura más reciente, se denomina a menudo como descentramiento 
(Hayes, 2004). Este concepto está estrechamente relacionado con el distanciamiento de la 
TCC estándar (Beck, 1979). Esto puede lograrse a través de prácticas de conciencia plena 
(mindfulness) u otro tipo de ejercicios de meditación que fomenten focalizarse en el 
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presente, observando los pensamientos y sentimientos que aparecen, sin críticas o censura. 
Las personas habitualmente difieren en su tendencia a utilizar mindfulness como una 
estrategia de afrontamiento (estilo mindfulness). Se demostró que las personas que más 
tienden a usar minfulness son menos vulnerables al estrés que los individuos que menos lo 
usan (Arch y Craske, 2006; Brown, Weinstein, y Creswell, 2012; Bullis, Boe, Asnaani, y 
Hofmann, 2014). 
Aunque los estudios experimentales en general identifican algunos estilos cognitivos como 
adaptativos (por ejemplo, la reevaluación, la aceptación, la conciencia plena) y otros como 
desadaptativos (rumiación, preocupación, evitación, supresión), es probable que no haya un 
único estilo, adaptativo o desadaptativo en todas las situaciones. Más bien, la salud mental 
se asocia con la capacidad de aplicar de forma flexible la mejor estrategia de adaptación a 
las demandas de la situación (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal y Coifman, 2004; 
Kashdan y Rottenberg, 2010). Por lo tanto, es posible que la capacidad de utilizar de forma 
flexible la mejor estrategia de regulación adaptativa en una situación dada, sea un rasgo 
más predictivo de la salud mental. Algunos de estos estilos habituales afectivos / 
cognitivos pueden medirse con instrumentos autoadministrados (por ejemplo, Gratz Y 
Roemer, 2004; Hayes et al., 2004; Hofmann & Kashdan, 2010; Meyer, Miller, Metzger, y 
Borkovec,1990; Ratio, González, y Nolen-Hoeksema, 2003). 
 
Procesos cognitivos desadaptativos y sus consecuencias 
El modelo cognitivo-conductual asume que los procesos cognitivos desadaptativos son 
mediadores entre los factores desencadenantes y el malestar psicológico, y son por lo tanto 
el principal objetivo del tratamiento. Los procesos cognitivos entendidos ensentido amplio, 
incluyen intentos de regular las experiencias no deseadas, como el malestar emocional. Los 
tratamientos eficaces se centran en la promoción de estrategias beneficiosas de regulación 
emocional y desalientan el uso de estrategias ineficaces. La regulación emocional se ha 
definido como el proceso mediante el cual las personas influyen en las emociones que 
tienen, cuándo las tienen, y cómo experimentan y expresan estas emociones (Gross, 2002). 
Por lo tanto, la regulación emocional es una actividad intencional y cognitiva que requiere 
control ejecutivo. Si las estrategias cognitivas de regulación emocional son insuficientes y 
desadaptativas, pueden surgir problemas psicológicos como resultado. Al igual que la 
reevaluación rasgo, la reevaluación del estado es a menudo una estrategia adaptativa. En 
contraste, los intentos por suprimir experiencias no deseadas son típicamente 
desadaptativos, ya que aunque lo que se intenta es regular la emoción, tienden a provocar 
un aumento de la activación fisiológica, mayor inestabilidad autonómica, y mayor 
sintomatología asociada al estrés (Campbell-Sills, Barlow, Brown y Hofmann, 2006). 
 
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Los pensamientos negativos y las cogniciones negativas sobre sí mismo son, en diversos 
grados, comunes en muchas formas de psicopatología (Ingram, 1990; Schwartz y 
Garamoni, 1989). La rumiación y la preocupación son ejemplos de procesos cognitivos 
desadaptativos que se asocian a afecto negativo (Mennin y Fresco, 2013; Segerstrom, Tsao, 
Alden, y Craske, 2000). Se ha demostrado que tanto la preocupación como la rumiación se 
refuerzan negativamente por la reducción de emociones aversivas (Borkovec, Ray, y 
Stöber, 1998; Nolen-Hoeksema, Wisco, y Lyubomirsky, 2008). Por otra parte, ambos son 
procesos cognitivos que implican actividad principalmente verbal y, en menor medida, 
visual. Las imágenes y los procesos verbales son dos procesos cognitivos que tienen 
diferentes efectos sobre la respuesta psicofisiológica y emocional. Por ejemplo, verbalizar 
una situación de miedo puede inducir una menor respuesta cardiovascular que imaginar 
visualmente la misma situación, posiblemente porque las verbalizaciones se utilizan como 
una estrategia para la abstracción y desacoplamiento (Borkovec et al, 1998; ver también 
Newman y Llera, 2011, y Newman, Llera, Erickson, Przeworski, y Castonguay, 2013, 
quienes no hallaron evidencias de esto). Las respuestas fisiológicas y conductuales se 
evalúan mejor mediante experimentos conductuales, pero también pueden ser medidas a 
través del auto-informe y las entrevistas. 
Como se observa en la tabla 1, las pruebas experimentales y comportamentales deberían ser 
adecuadas para evaluar muchos aspectos del sistema cognitivo-conductual. Algunas de 
estas pruebas podrían ser enfrentar situaciones que se asimilan a los escenarios del mundo 
real (por ejemplo, una prueba de hablar en público para personas con miedo a hablar en 
público). Otras pruebas podrían diseñarse para evaluar los sesgos cognitivos específicos 
utilizando el dot-probe o la prueba de Stroop, o estrategias para rasgos específicos. 
 
DISCUSIÓN 
El DSM-5 recientemente publicado generó un significativo grado de críticas en la 
comunidad de atención de la salud mental. RDoC ofrece una alternativa dimensional para 
la clasificación de los trastornos psiquiátricos que intenta una visión global de las variantes 
que conforman el espectro de lo normal a lo anormal. Este abordaje implica que las 
enfermedades mentales son atributos complejos que estarían en el extremo de un espectro 
de funcionamiento normal. El objetivo es determinar los puntos de corte a lo largo de estas 
dimensiones, al igual que al definir el estado patológico de hipertensión en la dimensión 
presión arterial (Cuthbert & Insel, 2013). La perspectiva cognitivo comportamental también 
considera un sistema dimensional de psicopatología que se encuentra basado en datos 
comportamentales, psicofisiológicos, de entrevistas y de informes autoadministrados. Sin 
embargo, el encuadre cognitivo comportamental hace conjeturas menos restrictivas al 
modelo; RDoC se encuentra basado en una fuerte suposición no corroborada de que los 
síntomas de los trastornos psiquiátricos reflejan la existencia de enfermedades subyacentes. 
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Esta premisa es incompatible con el problema de la comorbilidad. Más aún, el sistema tiene 
una utilidad clínica cuestionable y se encuentra desconectado de la literatura sobre 
tratamientos, especialmente de la abrumadora evidencia de la literatura de corte cognitivo 
conductual. 
El enfoque de Red Causal Compleja ofrece una mirada menos restrictiva para avanzar en la 
clasificación de los trastornos mentales. Defensores de este enfoque argumentan que no es 
ni necesario ni útil aceptar la existencia de una construcción de trastorno subyacente para 
explicar por qué los síntomas de un trastorno aparecen juntos: en cambio, los síntomas se 
encuentran fuertemente correlacionados porque son parte del mismo sistema, por ejemplo, 
porque casualmente se influencian uno al otro. Más aún, si uno acepta que los síntomas y 
las conexiones causales entre ellos son lo que constituye un trastorno mental, el término 
“comorbilidad” tendría un significado diferente, porque la comorbilidad ya no podría 
explicarse como un correlato entre dos trastornos distintos, o como el resultado de una 
disfunción común subyacente (neurobiológica). En su lugar, las relaciones causales entre 
síntomas constituyen caminos que pueden conectar diferentes trastornos vía características 
que son parte de ambos trastornos (por ejemplo, la percepción negativa de sí mismo puede 
resultar en baja autoestima y ansiedad social). 
Debe notarse que muchas de estas ideas no son nuevas. Clínicos y académicos orientados al 
análisis de las conductas y las cogniciones han estado bogando por décadas, por la 
formulación clínica del caso en lugar de apuntar a una enfermedad subyacente (Eells, 2010; 
Goldfried & Wolfe, 1998; Lazarus, 1973; Staats, 1999). De hecho, el enfoque de red causal 
compleja en una persona específica se encuentra completamente alineado con esta tradición 
cognitiva y comportamental. Además, la perspectiva propuesta también provee un útil 
modelo heurístico de la red causal compleja entre sujetos que habilita para la base de un 
sistema de clasificación relevante para orientar el tratamiento. Las limitaciones del enfoque 
de la red causal compleja incluyen el énfasis sobre síntomas auto reportados (lo cual fue 
una de las mayores objeciones del RDoC hacia el DSM) y la falta de un entramado teórico 
que explique por qué algunos síntomas o rasgos de un trastorno deben causar otros. Lo que 
está faltando en esta aproximación innovadora es un modelo de psicopatología testeable 
que explique cómo y por qué ciertos síntomas se encuentran relacionados causalmente. El 
modelo cognitivo comportamental ofrece tal sistema. No sólo deriva predicciones 
claramente comprobables sobre la relación causal entre sus componentes (por ejemplo, 
pensamientos de autodesprecio causan baja autoestima), sino que también considera las 
variables moderadoras (por ejemplo, un autoesquema negativo modera la influencia de 
experiencias desencadenantes en pensamientos específicos). Y sobre todo, el enfoque 
cognitivo comportamental ofrece un sistema de clasificación relevante para el tratamiento. 
Por ejemplo, dos individuos, Harry y Sally podrían recibir el mismo diagnóstico DSM-5 de 
trastorno de ansiedad social y son, por lo tanto, indistinguibles a nivel del diagnóstico. Sin 
embargo,sus problemas se mantienen por diferentes factores, requiriendo diferentes 
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intervenciones ya que sus problemas forman dos redes causales complejas muy diferentes. 
Sally mantiene la creencia certera de que es inútil y no debería molestar a la gente. Una 
tarea simple, tal como la necesidad de devolver un sweater a una tienda, puede convertirse 
en una tarea muy temida que evita. Si es forzada a hacerlo, experimenta pensamientos auto 
despreciativos (“Seré juzgada negativamente”) lo que le causa un alto grado de angustia, 
sentimiento de vergüenza, y comportamientos sumisos, tales como evitar el contacto visual 
y la disminución del volumen de voz. 
En cambio, a Harry no le afectan los postulados negativos sobre sí mismo, sino que 
sostiene una firme creencia de que debería tener bajo control su cuerpo en todo momento, 
pensando que la gente no debería notar su ansiedad. Como resultado, un eventual discurso 
en público se convierte en una experiencia altamente temible, ya que lo lleva a 
experimentar fuertes síntomas fisiológicos (aceleración de corazón y sudoración en las 
manos). Intenta suprimir su ansiedad, pero a menudo muestra claros signos de 
comportamiento de ansiedad (tartamudeo y temblor de manos) y típicamente acorta su 
discurso como forma de evitación. 
En ambos casos encontramos los síntomas fisiológicos, los comportamientos, y la 
experiencia subjetiva que en cada uno brindan apoyo a una interpretación desadaptativa de 
la situación, estableciendo un círculo vicioso. 
Adoptar este modelo cognitivo conductual de red causal compleja, no solo provee un 
enfoque que permite adaptar la clasificación a las diferencias individuales, sino que 
también brinda una guía concreta para el tratamiento. La red de problemas de Harry puede 
ser trabajada aumentando su nivel de tolerancia a la angustia y ayudándolo a renunciar al 
control sobre sus síntomas fisiológicos. Las técnicas terapéuticas que apuntan 
específicamente a trabajar su creencia de que necesita controlar su cuerpo en todo 
momento, pueden ser combinadas con prácticas de exposición para inducir fuertes 
síntomas fisiológicos mientras se desenvuelve frente a otros, y mientras se entrena en 
estrategias de aceptación y de conciencia plena a fin de contrarrestar su tendencia a tratar 
de suprimir sus síntomas fisiológicos. En contraste, Sally se beneficiaría más de 
intervenciones que apunten a trabajar la percepción de sí misma y su creencia de que ella 
no debería molestar a los demás. Siguiendo esta lógica, una intervención adecuada podría 
ser proponerle a Sally que haga algo que implique causarle molestia a otros, aunque no 
tenga una buena razón (por ejemplo, devolver un plato en un restaurante). Para ninguno de 
estos dos casos, el diagnóstico de trastorno de ansiedad social provee una guía clara para la 
terapia. En cambio, el desarrollo de una conceptualización cognitivo comportamental puede 
conducir a recomendaciones de tratamiento muy claras y específicas. 
La limitación del presente modelo cognitivo comportamental es a su vez una de sus 
ventajas: su simpleza. Muchos factores adicionales que no han sido considerados en este 
modelo simplista pueden contribuir a la psicopatología de un individuo, resultando en una 
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red considerablemente más compleja que es descripta en la Figura 1. Por ejemplo, en el 
caso de la ansiedad, importantes dimensiones específicas incluyen sensibilidad a la 
ansiedad, perfeccionismo, e intolerancia a la incertidumbre, por nombrar algunas. Estas 
dimensiones pueden ser determinantes en el modelo como expresiones específicas de 
cogniciones de rasgo o de estado. Podría ser argumentado que el modelo TCC descripto en 
la Figura 1 no considera condicionamiento, extinción y otros mecanismos. Sin embargo, 
puede plantearse que los procesos cognitivos son factores determinantes de aprendizaje de 
condicionamiento y extinción. Más específico aún, la extinción del miedo en animales y la 
terapia de exposición en humanos comparten procesos cognitivos similares que son 
asociados con cambios en la expectativa CS-US (daño) (Hofmann, 2008). El modelo 
expuesto en la Figura 1 es compatible con estos procesos. 
En conclusión, el enfoque cognitivo comportamental no solo ofrece un modelo de 
tratamiento, sino que también constituye un modelo teórico que puede ser útil para 
desarrollar un sistema de clasificación que esté en línea con el enfoque de red causal 
compleja. En línea con la iniciativa RDoC, el enfoque cognitivo comportamental no se 
limita a depender del juicio clínico y al auto-reporte, pero necesita otras fuentes de datos, 
incluyendo medidas psicofisiológicas y de comportamiento. La mayor ventaja de la 
aproximación cognitivo comportamental es que el sistema está basado en un modelo teórico 
con base empírica, falseable, que además integra diferentes disciplinas científicas y que 
puede cambiar (y cambiará) a medida que la ciencia avance. 
 
REFERENCIAS 
Ahn, W.-J., Taylor, E. G., Kato, D., Marsh, J. K., & Bloom, P. (2013). Causal essentialism in kinds. The Quarterly 
Journal of Experimental Psychology, 66, 1113–1130. http://dx.doi.org/10.1080/17470218.2012.730533 
 
Aldao A, Nolen-Hoeksema S, Schweizer S. (2010). Emotion- regulation strategies across psychopathology: a meta- 
analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 217–237. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2009.11.004 
 
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual for mental disorders (4th ed.). Washington, 
DC: Author. 
 
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).Washington, 
DC: Author. 
 
American Psychological Association. (January, 2012). APA’s statement on the DSM-5 development process.Washington, 
DC: Author. Retrieved from: http://www.apa.org/monitor/2012/01/statement-dsm.aspx 
 
Amstadter, A. (2008). Emotion regulation and anxiety disorders. Journal of AnxietyDisorders, 22, 211–221. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2007.02.004 
 
Anteraper, S. A., Triantafyllou, C., Sawyer, A.T., Hofmann, S.G., Gabrieli, J.D., & Whitfield-Gabrieli, S. (in press). 
Hyper-connectivity of subcortical resting state networks in social anxiety disorder. Brain Connectivity. 
http://dx.doi.org/10.1089/brain.2013.0180 
 
Arch, J. J., & Craske, M. G. (2006). Mechanisms of mindfulness: emotion regulation following a focused breathing 
induction. Behaviour Research and Therapy, 44, 1849–1858. http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2005.12.007 
 
http://dx.doi.org/10.1080/17470218.2012.730533
Stefan G. Hofmann, Toward a Cognitive-Behavioral Classification System for Mental Disorders, Behavior Therapy (2014), 
http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001 
 
18 
 
Barabasi, A. L. (2012). The network takeover. Nature Physics, 8, 14–16. http://dx.doi.org/10.1038/nphys2188 Barlow, D. 
H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205–
230. http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7894(04) 80036-4 
 
Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: New American Library/Meridian. Belluck, 
P.,&Carey, B. (2013,May 6). Psychiatry’s guide is out of touch with science, experts say. The New York Times. 
Retrieved from http://www.nytimes.com 
 
Blech, J. (2013, Janaury 21).Wahnsinnwird normal. Der Spiegel. Retrieved from http://www.spiegel.de/spiegel/print/d- 
90638343.html 
 
Bonanno, G. A., Papa, A., Lalande, K., Westphal, M., & Coifman, K. (2004). The importance of being flexible: The 
ability to enhance and suppress emotionalexpression predicts long-term adjustment. Psychological Science, 157, 482–
487. 
http://dx.doi.org/10.1111/j.0956-7976.2004.00705.x 
 
Borkovec, T. D., Ray, W. J., & Stöber, J. (1998). Worry: A cognitive phenomenon intimately linked to affective, 
physiological, and interpersonal behavioral processes. Cognitive Therapy and Research, 22, 561–576. 
http://dx.doi.org/10.1023/A:1018790003416 
 
Borsboom, D., & Cramer, A. O. J. (2013). Network analysis: An integrative approach to the structure of psychopathology. 
Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91–121. http://dx.doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185608 
 
Brown, K. W., Weinstein, N., & Creswell, J. D. (2012). Trait mindfulness modulates neuroendocrine and affective 
responses to social evaluative threat. Psychoneuroendocrinology, 37, 2037-1241. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2012.04.003 
 
Bullis, J. R., Boe, H.-J., Asnaani, A., & Hofmann, S. G. (2014). The benefits of being mindful: Trait mindfulness predicts 
less stress reactivity to suppression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 57–66. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2013.07.006 
 
Campbell-Sills, L., Barlow, D. H., Brown, T. A., & Hofmann, S. G. (2006). Effects of suppression and acceptance on 
emotional responses of individuals with anxiety and mood disorders. Behaviour Research and Therapy, 44, 1251–1263. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2005.10.001 
 
Casey, B. J., Craddock, N., Cuthbert, B. N., Hyman, S. E., Lee, F. S.,&Ressler, K. J. (2013). DSM-5 and RDoC: Progress 
in 
psychiatry research? Nature Reviews: Neuroscience, 14, 810–814. http://dx.doi.org/10.1038/nm3621. 
 
Cuthbert, B. N., & Insel, T. R. (2013). Toward the future of psychiatric diagnosis: The seven pillars of RDoC. 
BMC Medicine, 11, 126. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-11-126 
 
Cuthbert, B. N., & Kozak, M. J. (2013). Constructing constructs for psychopathology: The NIMH Research Domain 
Criteria. Journal of Abnormal Psychology, 122, 928–937. http://dx.doi.org/10.1037/a0034028. 
 
Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on 
psychotherapy research. Clinical Psychology Review, 33, 846–861. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr. 2012.09.007 
 
Doehrmann, O., Ghosh, S. S., Polli, F. E., Reynolds, G. O., Whitfield-Gabrieli, S., Hofmann, S. G., Pollack, M., & 
Gabrieli, J. D. (2013). Predicting treatment response in social anxiety disorder from functional magnetic resonance 
imaging. JAMA Psychiatry, 70, 87–97. http://dx.doi.org/10.1001/2013.jamapsychiatry.5 
 
Eells, T. D. (2010). Handbook of psychotherapy case formulation (2nd ed.). New York, NY: Guilford Press. 
 
Francis, A. (2013). Saving normal: An insider revolt against out diagnosis, DSM-5, big pharma, and the medicalization of 
ordinary life. New York, NY:HarperCollins. http://dx.doi.org/10.1080/17522439.2013.830642 
 
Goldfried, M. R.,&Wolfe, B. E. (1998). Toward a more clinically valid approach to therapy research. Journal of 
Consulting and Clinical Psychology, 66, 143–150. http://dx.doi.org/10.1037/ 0022-006X.66.1.143 
 
Gornall, J. (2013). DSM-5: A fatal diagnosis? BMJ, 346, f3256. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3256 
 
http://dx.doi.org/10.1038/nm3621
http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-11-126
http://dx.doi.org/10.1037/a0034028
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr
http://dx.doi.org/10.1001/2013.jamapsychiatry.5
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3256
Stefan G. Hofmann, Toward a Cognitive-Behavioral Classification System for Mental Disorders, Behavior Therapy (2014), 
http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001 
 
19 
 
Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, 
factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and 
Behavioral Assessment, 26, 41–54. http://dx.doi.org/10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94 
 
Gross, J. J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology, 39, 281–291. 
http://dx.doi.org/10.1017/S0048577201393198 
 
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., McCurry, S. M. (2004). 
Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model.The Psychological Record, 54, 553–578 
http://opensiuc.lib.siu.edu/tpr/vol54/iss. 
 
Hofmann, S. G. (2008). Cognitive processes during fear acquisition and extinction in animals and humans: Implications 
for exposure therapy of anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 28, 199–210. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2007.04.009 
 
Hofmann, S. G. (2011). An introduction to modern CBT: Psychological solutions to mental health problems. Chichester, 
UK: Wiley-Blackwell. 
 
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: 
A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36, 427–440. http://dx.doi.org/10.1007/s10608-012-9476-1 
 
Hofmann, S. G., & Kashdan, T. B. (2010). The Affective Style Questionnaire: Development and psychometric properties. 
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 32, 255–263. http://dx.doi.org/10.1007/s10862-009-9142-4 
 
Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Fang, A., & Asnaani, A. (2012). Emotion dysregulation model of mood and anxiety 
disorders. 
Depression and Anxiety, 29, 409–416. http://dx.doi.org/ 10.1002/da.21888. 
 
Ingram, R. E. (1990). Self-focused attention in clinical disorders: Review and a conceptual model. Psychological 
Bulletin, 107, 156–176. http://dx.doi.org/10.1037/0033-2909.107.2.156 
 
Insel, T., Cuthbert, B., Carvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010). Research 
Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American 
Journal of Psychiatry, 167, 748–751. http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379 
 
Kashdan, T. B.,&Rottenberg, J. (2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of health. Clinical Psychology 
Review, 30, 865–878. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr. 2010.03.001. 
Kendler, K., Kupfer, D., Narrow, W., Phillips, K., & Fawcett, J. (2009). Guidelines for making changes to DSM-V. 
Retrieved 
from: http://www.dsm5.org/ProgressReports/Documents/ Guidelines-for-Making-Changes-to-DSM_1.pdf 
 
Lazarus, A. A. (1973). Multimodal behavior therapy: Treating the “basic id." Journal of Nervous andMental Disease, 
156, 
404–411. 
 
MacLeod, C., Mathews, A. & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 
95, 15–20. http://dx.doi.org/10.1037/0021-843X.95.1.15 
 
McNally, R. J. (2011).What is mental illness? Cambridge,MA: Harvard University Press. 
 
McNally, R. J. (2012). The ontology of posttraumatic stress disorder: Natural kind, social construction, or causal system? 
Clinical Psychology: Science and Practice, 19, 220–228. http://dx.doi.org/10.1111/cpsp.12001 
 
Mennin, D. S., & Fresco, D. M. (2013). What, me worry and ruminate about DSM-5 and RDoC?: The importance of 
targeting negative self-referential processing. Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 259–268. http://dx.doi.org/ 
10.1111/cpsp.12038 
 
Meyer, T. J. Miller, M. L., Metzger, R. L., & Borkovec, T. D. (1990). Development and validation of the Penn 
StateWorry 
Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28, 487–495. http://dx.doi.org/10.1016/0005-7967(90)90135-6 
 
http://dx.doi.org/10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94
http://dx.doi.org/10.1017/S0048577201393198
http://dx.doi.org/10.1007/s10862-009-9142-4
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.%202010.03.001
http://dx.doi.org/10.1111/cpsp.12001
Stefan G. Hofmann, Toward a Cognitive-Behavioral Classification System for Mental Disorders, Behavior Therapy (2014), 
http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001 
 
20 
 
Miller,G.A.(2010).Mistreating psychology in the decades of the brain. Perspectives on Psychological Science, 5, 716–
743. 
http://dx.doi.org/10.1177/1745691610388774 
 
National Institute of Mental Health. (2008). NIMH Strategic Plan. Retrieved from: http://www.nimh.nih.gov/about/ 
strategic-planning-reports/nimh-strategic-plan-2008.pdf. 
 
Newman, M. G., & Llera, S. J. (2011). A novel theory of experiential avoidance in generalized anxiety disorder: A 
review and synthesis of research supporting a Contrast Avoidance Model of worry. Clinical Psychology Review, 
31, 371–382. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2011.01.008 
 
Newman,M. G., Llera, S. J., Erickson, T.M., Przeworski, A.,& Castonguay, L. G. (2013). Worry and generalized anxiety 
disorder: A review and theoretical synthesis of research on nature, etiology, and treatment. Annual Review of Clinical 
Psychology, 9, 275–297. http://dx.doi.org/10.1146/annurevclinpsy-050212-185544 
 
Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B. E., & Lyubomirsky, S. (2008). Rethinking rumination. Perspectives on Psychological 
Science, 3, 400–424. http://dx.doi.org/10.1111/j.1745-6924.2008. 00088.x 
 
Persons, J. B. (2006). Case formulation-driven psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 13, 167–170. 
http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-2850.2006.00019.x 
 
Schmittmann, V. D., Cramer, A. O. J., Waldorp, L. J., Epskamp, S., Kievit, R. A., & Borsboom, D. (2013). 
Deconstructing the construct: a network perspective on psychological phenomena. New Ideas in Psychology, 31,43–53. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.newideapsych.2011.02.007 
 
Schwartz, R. M., & Garamoni, G. L. (1989). Cognitive balance and psychopathology: Evaluation of an information 
processing model of positive and negative states of mind.Clinical Psychology Review, 9, 271–294. http://dx.doi.org/ 
10.1016/0272- 7358(89)90058-5 
 
Segerstrom, S. C., Tsao, J. C. I., Alden, L. E., & Craske, M. G. (2000). Worry and rumination: Repetitive thought as a 
concomitant and predictor of negative mood. Cognitive Therapy and Research, 24, 671–688. http://dx.doi.org/ 
10.1023/A:1005587311498. 
 
Staats, A. W. (1999). Unifying psychology requires new infrastructure, theory, method, and a research agenda. 
Review of General Psychology, 3, 3–13. http://dx.doi.org/10.1037/1089-2680.3.1.3 
 
Stroop, J. R. (1938). Factors affecting speed in serial verbal reactions. Psychological Monographs, 50, 38–48. 
http://dx.doi.org/10.1037/h0093516 
 
Szasz, T. (1961). The myth of mental illness: Foundations of a theory of personal conduct. New York: Hoeber-Harper. 
Treynor, W. Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003), Rumination reconsidered: A psychometric analyisis. Cognitive 
Therapy and Research, 27, 248–259. http://dx.doi.org/ 10.1023/A:1023910315561 
 
Varga, S. (2012). Defining mental disorder: Exporing the natural functional approach. Philosophy, Ethics, and Humanities 
in 
Medicine, 6, 1. http://dx.doi.org/10.1186/1747-5341-6-1. 
 
Young, J. E., Klosko, M. W., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford 
Press. http://dx.doi.org/10.1176/appl.ajp.160.11.2074-a 
 
 
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2011.01.008
http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-2850.2006.00019.x
http://dx.doi.org/10.1016/j.newideapsych.2011.02.007
http://dx.doi.org/10.1037/1089-2680.3.1.3
http://dx.doi.org/10.1037/h0093516