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Protocolos y procedimientos en el paciente crítico EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe- ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali- zación. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer- zo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros: Protocolos y procedimientos en el paciente crítico DR. PEDRO GUTIÉRREZ LIZARDI Jefe de Cuidados Intensivos, Hospital y Clínica OCA, Monterrey, Nuevo León. Presidente fundador de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Profesor de posgrado del curso Urgencias Médicas en Odontología, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León. Profesor de pregrado en la materia de Urgencias Médicas en el consultorio dental, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León. José Luis Morales Saavedra www.medilibros.com Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Portada: Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. Protocolos y procedimientos en el paciente crítico D.R. © 2010 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V. ISBN: DG. Víctor González Antele Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. es marca registrada de Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. 978-607-448-061-0 Gutiérrez Lizardi, Pedro Protocolos y procedimientos en el paciente crítico / Pedro Gutiérrez Lizardi. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2010. xxv, 584 p. : il. ; 28 cm. ISBN 978-607-448-061-0 1. Medicina de cuidado intensivo. 2. Unidades de cuidado intensivo. I. t. 616.028-scdd20 Biblioteca Nacional de México V © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. Colaboradores Dr. Daniel Agustín Godoy Jefe Unidad de Cuidados Neurointensivos, Sanatorio Pasteur, Catamarca,Argentina. Capítulo: 3 Dra. Gisela Rocío Acosta Beltrán Servicio de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León. Capítulo: 39 Dr. Eduardo Ahumada Garza Jefe del Departamento de Anestesia, Clínica Vidriera A.C., Monterrey, Nuevo León. Profesor adjunto de Anestesiología, Hospital José A. Muguerza, Monterrey Nuevo León Capítulo: 36 Dra. Florina Alonso Osorio Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Juárez de México. Capítulo: 74 Dra. Amada Álvarez Sangabriel Médico Adscrito al servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulo: 25 Dra. Eva Arana Alonso Servicio Especial de Urgencias, Servicio Navarro de Salud, Navarra, España. Capítulos: 1, 69 Dr. Humberto Arenas Márquez Presidente SANVITE, “Excelencia en Servicios de Salud”. Líder del Equipo de Excelencia Quirúrgica. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro Titular de la Academia Mexicana de Cirugía General. Capítulo: 78 Dr. Diego Arenas Moya Director General SANVITE, “Excelencia en Servicios de Salud”. Líder del Equipo de Nutrición Clínica. Maestría en Nutrición Clínica. Capítulo: 78 Dr. Sergio Arévalo Espinoza Médico adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos, Unidad Médica de Alta Especialidad No. 34, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México. Ex presidente de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Jefe de Terapia Intensiva y Enseñanza Médica. Hospital CIMA, Monterrey. Capítulo: 26 Dra. Alexandra Arias Mendoza Médico Adscrito al servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulo: 25 Dra. Ana María Arredondo Martínez Jefa de Anestesiología Clínica hospital, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Irapuato, Guanajuato. Anestesióloga adjunta, Hospital General, Irapuato. Hospital General de Zona No. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Irapuato. Capítulo: 27 Dr. Murillo Assunção Médico asistente, Centro de Terapia Intensiva Adulto, Hospital Israelita “Albert Einstein”. Médico Coordinador de la Unidad de Terapia Intensiva de la Disciplina de Anestesiología, Dolor y Terapia Intensiva, Universidad Federal de San Paulo, Brasil. Capítulo: 5 Dr. Cesar Eduardo Barragán Salas Nefrólogo, Coordinador de Donación y Trasplante, OCA Hospital, Monterrey Nuevo León, Jefe de Hemodiálisis, Unidades Médicas de Atención Ambulatoria, No 65, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Coordinación de Nefro-Urología, Hospital Regional de Alta Especialidad, Ciudad Victoria, Tamaulipas. Capítulos: 68, 72 Dr. Salvador Benito Vales Director del Servicio de Urgencias y Semicríticos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Profesor titular de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona. Capítulo: 47 Dr. Carlos Benítez Cotino Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juárez de México. Capítulo: 74 Dr. Carlos Gabriel Briones Vega Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulo: 71 Dr. Jesús Carlos Briones Garduño Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulo: 71 Dr. Elizabeth Caballero Flores Médico Residente de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Capítulo: 45 Dra. Mariana Calderón Vidal Adscrita al departamento de Anestesiología, Hospital General Manuel G.A. González, S.A. Profesora adscrita del curso de Anestesiología, Universidad Nacional Autó- noma de México, Fundación Médica Sur. Capítulo: 46 Dr. Adrián Camacho Ortíz Profesor, Coordinación de Infectología, Hospital Univer- sitario “José E. González”. Capítulos: 83, 84 Dra. Ana Paula Cancino Núñez Hospital General Zona Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis Potosí, Universidad La Salle, México, Distrito Federal. Capítulo: 24 Dr. Gerardo Cárdenas Molina Jefe del departamento de Radiología e Imagen, OCA Hospital. Capítulo: 41 Dr. José Antonio Carmona Suazo Hospital Juárez de México. Capítulo: 67 Dr. Luis Castillo Fuenzalida Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile. Capítulo: 50 Dr. Guillermo Castorena Arellano Subdirector de Áreas Críticas y Anestesia, HospitalGeneral Manuel G. A. González, S. A. Profesor Titular de Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de México en Fundación clínica Médica Sur. Consejero, World Federation Critical Society Capítulo: 46 Dr. Edgar Celis-Rodríguez Jefe Servicio de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Miembro Consejo World Federation Societies of Intensive and Critical Care Medicine, Bogotá, Colombia. Capítulo: 7 Dra. Ailyn Cendejas Schotman Medicina Respiratoria, Hospital Ángeles del Pedregal, México, Distrito Federal. Capítulo: 49 VI • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores) Dr. Jorge Cerna Barco Médico Internista, Intensivista, Diplomado en Ecografía, Maestría en Enfermedades Infecciosas. Presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva. Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Essalud, Perú. Capítulo: 60 Dr. Ulises W. Cerón Díaz Médico adscrito, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Español de México. Médico Jefe, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Ángeles Lindavista. Capítulo: 21 Dr. Daniel H. Ceraso Jefe Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. Capítulo: 23 Dr. Uriel Chavarría Martínez Servicio de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Programa de Trasplante Pulmonar, Centro de Prevención y Rehabilitación de Enfermedades Pulmo- nares, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México. Capítulos: 2, 38, 39, 48 Dr. Raúl Chio Magaña Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Ángeles Mocel. Profesor Adjunto del Curso “Medicina del Enfermo en Estado Crítico”. Facultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado, Universidad Nacional Autónoma de México. Capítulos: 62, 65 Dr. César Cruz Lozano Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de PEMEX, Madero Tamaulipas, Profesor Titular del Curso de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Universidad Autónoma de Tamaulipas. Capítulos: 9, 12 Dra. Marcela s Court Médico Residente de segundo año Medicina Interna, Médica Sur. Capítulo: 30 Lic. Verónica de la Peña Gil Servicio de Medicina Crítica HSJ-TEC, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Capítulo: 79 Dr. R. Phili Dr. Juan Carlos Díaz Cortez p Dellinger Professor of Medicine, University of Medicine and Dentistry, New Jersey. Director Critical Care, Cooper University Hospital, Camden,USA. Capítulo: 15 Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Anestesiólogo, Intensivista, Hospital Universitario Fun- dación Santa Fe de Bogotá. Capítulo: 7 Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulos: 71, 73 Dr. Guillermo Domínguez-Cherit Subdirector de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Mirano”. Coor- dinador del Comité Académico de Medicina del Enfermo Crítico, Universidad Nacional Autónoma de México. Capítulos: 55, 70 Enf. Gloria Duarte Garay Jefa de enfermería de Unidad de Cuidados Intensivos, OCA Hospital. Capítulo: 61 Dr. Carmelo Dueñas Castell Médico Neumólogo Intensivista. Profesor Universidad de Cartagena. Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Universitaria San Juan de Dios, Unidad de Cui- dados Intensivos, Nuevo Hospital Bocagrande. Capítulo: 57 Dr. José J. Elizalde González Jefe del Servicio de Neumología, Subdirección de Medicina Crítica. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, Distrito Federal, Profesor Medicina Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Capítulo: 8 Dr. Jesús Escuchuri Aisa Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España. Capítulos: 1, 69 Dra. María de Lourdes Espinosa Pérez Residente de primer año de Anestesiología, Programa Multicéntrico, Escuela de Medicina, Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Capítulo: 70 Dr. Ramiro Flores Profesor de medicina y cardiología. Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León. Jefe de Cardiología e Imagen cardiovascular, OCA Hospital, Monterrey. Capítulo: 29© E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o Colaboradores VII Dr. Jorge M. Flores Dávila Jefe, Unidad de Hemodiálisis, OCA Hospital, Monterrey, Nuevo León. Capítulo: 72 Dr. Juan Antonio Flores Torres Radiólogo, Posgrado en Imagen Seccional, Universidad Autónoma de Nuevo León. Médico adscrito, Depar- tamento de Radiología e Imagen, OCA Hospital. Capítulo: 41 Dr. Juvenal Franco Granillo Jefe del Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario Shapiro” Medicina Crítica, Santa Fé, Centro Médico ABC. Profesor titular, Universitario de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Universidad Nacional Autó- noma de México. Capítulo: 19 Dr. Carlos García Médico Intensivista. Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Ginequito. Presidente Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Médico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Medicina de Alta Especialidad Núm. 21. Capítulo: 37 Dra. Sandra García López Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Cardiovascular, Médica Sur. Capítulo: 30 Dr. Javier J. García Moreno Médico Adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos, OCA Hospital. Capítulos: 28, 61 Dr. David Gómez Almaguer Jefe del servicio de Hematología del Hospital, Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores y de la Academia Nacional de Medicina. Capítulo: 75 Dra. Gloria E. González Orta Médico Adjunto, Anestesiología, Hospital General Zona Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis Potosí Capítulo 24 Dr. Octavio González Chon Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Car- diovascular, Médica Sur. Capítulo: 30 Dr. Eugenio Gutiérrez Jiménez Médico General. Cátedra de Terapia Celular, Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Capítulos: 17, 85, 86 Dr. René Gutiérrez Jiménez Médico General. Residente del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Regional Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Monterrey, Nuevo León. Capítulo: 81 Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi Jefe de Cuidados Intensivos, Hospital y Clínica OCA, Monterrey, Nuevo León. Presidente fundador de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Profesor de posgrado del curso Urgencias Médicas en Odontología, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León. Profesor de pre- grado en la materia de Urgencias Médicas en el consul- torio dental Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León. Capítulos: 17, 28, 53, 54, 61, 81, 85, 86 Dr. Ricardo Guzmán Gómez Coordinador de Urgencias y Terapia Intensiva, Hospital Regional 1º de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Capítulo: 76 Dr. David Hernández López Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juárez de México. Capítulo: 74 Dra. Magali Herrera Gomar Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Cardiovascular, Médica Sur. Capítulo: 30 Dr. Luis Ize Limache Miembro del Cuerpo Médico, Hospital Ángeles del Pedregal. Académico Emérito, Academia Mexicana de Cirugía, Miembro del Consejo Consultivo, Asociación Mexicana de Cirugía General y Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Capítulo: 77 Dr. Vanina S. Kanoore Edul Médica especialista en Medicina Crítica, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. Sanatorio Otamendi y Miroli, Buenos Aires, Argentina. Capítulo: 23 VIII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores) MD, PhD Elias Knobel Médico Fundador y Director Emérito del Centro de Terapia Intensiva del Hospital Israelita Albert Einstein. Vicepresidente de la Sociedad Benévola Israelita Brasileira Albert Einstein. ProfesorAdjunto del Departamento de Medicina, Escuela Paulista de Medicina, Universidad Federal de San Paulo, Brasil. Master, American College of Physicians. Fellow, American Heart Association. Fellow, American College of Critical Care Medicine. Capítulos: 5, 18 Dr. Ernesto la Mata Cardiólogo, Intensivista, Ecocardiografista. Jefe, Unidad de Ecocardiografía, del Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Edgardo Rebagliati, Martins. Capítulo: 60 Dra. Clara Laplaza Santos Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España. Capítulo: 69 M. en C. Sebastian Larrasa Rico Maestro en Ciencias, Especialidad en Biotecnología, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulos: 45, 56 Dr. David Lasky Marcovich Centro Médico ABC, Ciudad de México. Capítulo: 64 Dra. Clara Laplaza Santos Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España. Capítulo: 1 Est. Desirée del Carmen Leduc Galindo Médico General, egresada, Universidad Autónoma De Nuevo León. Capítulo: 17 Dr. Hervy Loiseau Avin Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulo: 71 Dr. Víctor Manuel López Raya Médico Adjunto, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital General de México. Capítulo: 11 Dr. Aldo Saúl Lozano Alvarado Médico Cardiólogo adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos, OCA Hospital, Monterrey. Capítulos: 29, 59 Dr. Sergio Lozano Rodríguez Especialista en Medicina Interna. Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Adultos, Hospital y Clínica OCA, Monterrey, Nuevo León. Coordinador de Apoyo a Publicaciones Científicas. Subdireccion de Investigación, Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León. Capítulos: 53, 54 Dr. José Antonio Luviano García Médico Intensivista adscrito al servicio de Terapia Intensiva, Unidad Médica de Alta Especialidad, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Médico Intensivista adscrito al servicio de Terapia Intensiva, Clínica Nova, San Nicolás de los Garza, Nuevo León. Capítulo: 82 Enf. Amelia Maraví Aznar Enfermera especialista en Medicina Intensiva, Clínica San Miguel, Pamplona, España. Capítulos: 1, 69 Dr. Enrique Maraví Poma Medicina Intensiva, Unidad de Cuidados Intensivos General, Coordinador de Trasplantes Comisión de Infección Hospitalaria y Política de Antibióticos. Presidente Sociedad Española, Norte de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Profesor Clínico Asociado de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina. Universidad de Navarra, Pamplona, España. Capítulos: 1, 69 Dr. Francisco Javier Marín Gutiérrez Medicina interna, Cardiología. Coordinador División de Medicina Interna. Cardiólogo adjunto, Terapia Intensiva Hospital General, Irapuato, Guanajuato. Cardiólogo Internista Sociedad Beneficencia Española. Capítulos: 24, 27 Dra. Ma. Carmen Marín Romero Unidad de Choque, Hospital de Traumatología Magdalena de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 76 Dr. César Gerardo Martínez Hernández Cardiólogo adjunto del Hospital General de Zona Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis Potosí. Cardiólogo nuclear, Centro Médico El Potosí Grupo Ángeles, San Luis Potosí. Capítulo: 27 Dr. Carlos Martínez Sánchez Jefe del servicio de Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulo: 25© E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o Colaboradores • IX Dr. Hector R. Martínez Rodríguez Jefe del Departamento de Neurología, Hospital San José. Director de posgrado de Neurología de Hospital San José. Jefe de Investigación de Neurología del Hospital San José, Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Jefe de investigación de neurología del Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León. Capítulo: 66 Dr. Marino Medina Rodríguez Miembro Fundador de la Asociación Mexicana de Vía Aérea Difícil. Director Fundación Internacional de Docencia e Investigación en Vía Aérea Difícil, México. Tesorero de la Asociación Mexicana de Vía Aérea Difícil. Profesor titular del diplomado “Manejo de Vía Aérea Difícil en Niños y Adultos”. Profesor titular del curso “Manejo de la Vía Aérea Normal y Difícil en Niños y Adultos”. Médico Adscrito a la unidad de terapia inten- siva pediátrica del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Médico Adscrito a la unidad de Transplantes del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”. Miembro de la Asociación Americana de Vía Aérea Difícil Capítulo: 4 Dra. Elva Medina Villalobos Jefa de Departamento de Anestesia Cardiotorácica, División Cardiocirugía, Hospital Núm. 34, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Capítulo: 35 Dra. Raquel Méndez Reyes Jefa de Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional 1º de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Capítulo: 76 Dr. Andrés Mendoza Contreras Anestesiólogo adscrito, Departamento de Anestesia Cardiotorácica, División Cardiocirugía, Hospital de Cardiología, Núm. 34, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Capítulo: 35 Dr. José Meneses Calderón Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulo: 71 Dra. Tatiana Mohovic Médica Intensivista, Centro de Terapia Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein. Capítulo: 18 Dr. Enrique Monares Zepeda Médico adscrito, Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario Shapiro”, Centro Médico ABC. Capítulo: 19 Dr. Jorge Luis Montemayor Montoya Jefe del Banco de sangre del Hospital Crhistus Muguerza. Especialista en Medicina Interna y Hematología. Profesor de Medicina Interna y Patología Clínica para residentes en el Hospital Crhistus Muguerza. Capítulo: 88 Dr. Freddy Morales Alava Past Presidente, Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Intensivos. Jefe del Departamento de Cuidados Críticos. Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont”, SOLCA, Autopista del Valle Manabi Guillem. Capítulos: 20, 43 Dr. Francisco Moreno Hoyos Abril Servicio de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México. Capítulos: 2, 38 Dr. Jorge Neira Fellow, ACCM. Fellow, AAST. Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina. Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Sanatorio de La Trinidad, Buenos Aires, Argentina. Capítulo: 80 Ing. Eduardo Nieva Ingeniero consultor, Casa Dräger Capítulo: 55 Dr. Carlos Alejandro Olais Moguel Unidad de Cuidados Intensivos, Centro de Especiali- dades Médicas del Sureste. Jefe de División de Medicina Interna, Hospital Escuela Dr. Agustín O´Horán, Mérida, Yucatán, México. Capítulo: 14 Dr. Ángel Orta Lozano Medicina interna, cardiología, ecocardiografía. Cardió- logo adjunto Hospital General de Zona Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social. Cardiólogo, Centro Médico El Potosí Grupo Ángeles. Capítulo: 24 Dr. Guillermo Ortíz Ruiz Médico Neumólogo Intensivista, Profesor Universidad del Bosque. Jefe posgrado de Medicina Interna, Universidad del Bosque. Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Clara. Capítulo: 57 X • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores) Dr. Fernando Pálizas Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Clínicas Bazterrica y Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina. Coordinador, Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina. Médico Especialista en Terapia Intensiva. Miembro del Comité de Shock y Sepsis, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Argentina. Capítulo: 6 Dr. Felipe de Jesús Pérez Rada Especialidad en Medicina Interna y Medicina Crítica. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital San José, Tecnológico de Estudios superiores de Monterrey. Profesor de la Especialidad de Medicinadel Enfermo en Estado Crítico del Hospital San José, Instituto Tec- nológico de Estudios Superiores de Monterrey. Profesor y Coordi-nador de la Residencia de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Unidad de Medicina de Alta Especia-lidad, Num. 25, Insituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Capítulo: 22 Dra. Lidia Angélica Plasencia Zurita Ex Residente del Curso: Especialización de Medicina Interna, Facultad Mexicana de Medicina, Hospital Ángeles Mocel, Universidad La Salle. Ex Residente del Curso: “Medicina del Enfermo en Estado Crítico”, Facultad de Medicina. División de Posgrado, Hospital Ángeles Mocel, Universidad Nacional Autónoma de México. Médico Adscrito de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital San José Satélite, Naucalpan, Estado de México. Capítulo: 62 Dr. Gustavo Piñero Coordinador de Cuidados Neurointensivos, Hospital Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero”, Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina. Capítulo: 3 Dr. Manuel Poblano Morales J. Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juárez de México. Profesor Titular de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Departamento de Medicina Crítica, Centro Médico ABC Observatorio. Capítulo: 74 Enf. Ma. Del Carmen Puga Arroyo Enfermera adscrita a la Unidad de Hemodiálisis, Hospital de Especialidades Siglo XXI, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, Distrito Federal. Capítulo: 73 Dr. Juan Alberto Quintanilla Gutiérrez Cardiologo Intensivista. Jefe Del departamento de Hemodinamia, Hospital San José, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Capítulo: 33 Dr. Néstor Raimondi Médico especialista en Terapia intensiva, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. Fellow of American College of Critical Care Medicine. Tesorero, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Capítulo: 40 Dr. Luis A. Ramos Gómez Jefe del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de La Palma, La Palma. Islas Canarias, España. Capítulo: 47 Dr. Javier A. Ramírez Acosta Médico Internista e Intensivista, adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospitales Regionales, Petróleos de México, Insituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Madero. Coordinador Nacional de Filiales, Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Capítulo: 49 Dr. Enrique Ramírez Gutiérrez Coordinador de Educación Médica Continua, Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Centro Médico del Noroeste, Hermosillo, Sonora. Médico adscrito, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Cima Hermosillo. Capítulo: 13 Dr. Paul Rangel Medina Médico Residente de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Capítulo: 56 Enf. Ma. de los Ángeles Reyna Quintanilla Ex jefe de Enfermeras. Ex jefe de Cuidados Intensivos Adultos. Coordinadora de Enseñanza en Enfermería, Hospital Regional Monterrey, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Coordinación de Enseñanza de Enfermería, Hospital Regional Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Monterrey, Nuevo León. Capítulos: 16, 31, 32© Ed ito ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o Colaboradores • XI Dr. Shalim Rodríguez Giraldo Especialidad en Medicina Intensiva, Médico Asistente, Unidad de Cuidados Intensivos Generales, Entrenamiento en Ecografía General y Ecografía de Tórax, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Capítulo: 42 Dr. Félix Héctor Rositas Noriega Profesor, Coordinación de Infectología, Hospital Universitario “José E. González”. Capítulos: 83, 84 Dra. Turmalina I. Salgado Hernández Residente de primer año de la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Facultad de Medicina, Universidad, Nacional Autónoma de México, sede Hospital Español de México. Capítulo: 21 Dra. Celia Carela Sandoval Villa Especialidad en Medicina Interna y subespecialidad en Hepatología. Adscrita al departamento de Medicina Interna, Hospital Nova. Capítulo: 88 Dr. Rosendo Sánchez Medina Médico Internista e intensivista, Adscrito Unidad de Cuidados Intensivos de los hospitales regionales de Petróleos Mexicanos, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Madero. Coordinador Nacional, filiales Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Capítulo: 58 Dr. Victor Manuel Sánchez Nava Especialista en medicina Crítica. Presidente del Comité de Educación, Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo. Presidente, Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Director Académico de la especialidad Medicina Crítica, Área de posgrado, Instituto Tecno- lógico de Estudios Superiores de Monterrey. Capítulo: 79 Dr. Víctor Manuel Santana Enríquez Jefe de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”. Profesor Titular de Residencia Médica de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Programa Multicéntrico de Residencias Médicas, SSNL, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Profesor Adjunto de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad, Num. 25. Profesor Auxiliar de Medicina Interna, Cirugía General, Anestesiología y Urgencias Médico-Quirúrgicas, Instituto Mexicano del Seguro Social, SSNL, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Capítulos: 51, 52, 87 Dr. Alfredo Sierra Unzueta Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Español México, Profesor Titular del Curso “Medicina del Enfermo en Estado Crítico”, Universidad Nacional Autónoma de México, Jefe de enseñanza del Hospital Español, México, Distrito Federal. Capítulo: 9 Dra. Liliana Silva Peza Residente de Anestesiología, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León. Capítulo: 34 Dra. María Tayde Olvera Martínez Médico Especialista en Medicina interna, Neumología y Terapia Intensiva. Jefe del Departamento de Medicina interna, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Nuevo León. Capítulos: 38, 44 Dr. Julián Enrique Valero Rodríguez Director, Hospital General de Irapuato. Intensivista adjunto, Hospital General, Zona 3, Celaya, Guanajuato. Capítulo: 27 Dr. Gilberto Felipe Vazquez de Anda Profesor Investigador, Centro de Investigación en Ciencias Médicas, Universidad Autónoma del Estado de México. Jefe del Departamento de Robótica en Medicina Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulos: 45, 56 Dra. Blanca Alicia Vargas Pecina Investigadora asociada, St. Luke's Episcopal Hospital, Houston,Texas, EUA. Capítulo: 10 Dr. Joseph Varón Clinical Professor of Medicine and Professor of Acute and Continuing Care, University of Texas, Health Science Center at Houston. Clinical Professor of Medicine, University of Texas Medical Branch at Galveston. Profesor de medicina, Universidad de Monterrey, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla, Universidad del Noroeste, Universidad Anahuac, Universidad Autónoma de Tamaulipas, Universidad Autónoma de California, Universidad Autónoma de Chiapas, México. Critical and Intensive Care Medicine, Pulmonary and Chest Diseases Internal Medicine, Sleep Disorders, Geriatrics and Emergency Medicine Capítulo: 10 XII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores) Dr. Gilberto Felipe Vázquez de Anda Profesor Investigador, Centro de Investigación en Ciencias Médicas, Universidad Autónoma del Estado de México. Jefe del Departamento de Robótica en Medicina Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud del Estado de México. Capítulo: 45 Dr. Moisés Vidal Lostaunau Especialidad en Medicina Intensiva, Subespecializaciónen Terapia Intensiva Cardiovascular y Transplates, Médico Asistente Unidad de Cuidados Intensivos I, Unidad de Posoperatorio, Cardiovascular y Trasplantes. Maestria en Medicina Humana mención Ecografía. Entrenamiento en Ecografia General y Ecocardiografia Avanzado, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Capítulo: 42 Dr. Walter Videtta Neurointensivista, Hospital Nacional Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina. Capítulo. 3 Dr. Bernardo Villa Cornejo Especialista en Medicina Interna y Medicina del enfermo en Estado Crítico Capítulo: 63 Dr. Asisclo J. Villagómez Ortíz Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional 1º de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Capítulo: 76 © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o • XIII XV © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. Prefacio La medicina del paciente en estado crítico tiene como base fundamental el proporcionarle una atención lo más efectiva posible, mediante una vigilancia muy estrecha de las funciones vitales con el objetivo de mantenerlas dentro de los límites más cercanos a la normalidad, o bien, revertir las alteraciones fisiológicas que se presen- ten durante su evolución. Para tal motivo, es imprescin- dible aplicar una serie de procedimientos que nos darán la pauta para el manejo de estos pacientes, dichas técni- cas se han modificado con el paso del tiempo y otras se han desechado por obsoletas, lo que obliga a estar fami- liarizado con estos cambios y avances en su aplicación, de tal forma que en muchos de los casos se ha dicho que la vida del paciente crítico depende de la elección, rapi- dez y certeza con que se realiza el procedimiento, lo que crea una necesidad inegable de que el personal de la unidad de cuidados intensivos, tenga muy claras su indicaciones, contraindicaciones, complicaciones, entre otros; pero sobre todo, la destreza para realizarlos. Es de especial relevancia el tener protocolos de carácter universal, aceptados por expertos en la materia que nos permitan tomar medidas más adecuadas en cada caso en particular. Es sabido que, hoy en día la información en todos los ámbitos cambia a velocidades nunca antes imaginables, es mucho más fácil prender una computadora u ordena- dor para teclear escasos dígitos y obtener lo que ayer, antes de la media noche, el experto en la materia perso- nalmente dejó impreso en el texto más reciente de los estudios realizados por su grupo de colaboradores. Hoy mismo, lo que en el otro lado del mundo puede parecer la regla de oro en medicina, será debatido por el panel de expertos recientemente reunido para discernir lo que debe ser o no ser para el enfermo. El poder tener guías clínicas, procedimientos, proto- colos de diagnóstico y tratamiento para poder decidir en cuestión de minutos qué hacer con alguien que pende de nuestras decisiones no es tan fácil como parece, nuestra mente debe de reunir todo lo leído, aprendido, visto y ponerlo rápidamente en práctica para tomar la mejor decisión en el momento crítico para nuestro enfermo grave, es ahí donde esta profesión más que técnica debe de ser considerada todo un arte. El que el enfermo de esta naturaleza logre su cometido gracias a la ejecución de técnicas adecuadas en tiempo y forma, individuali- zando cada una de las decisiones, es pilar fundamental en el haber del éxito de nuestra profesión. El reunir en un texto actualizado y conciso los criterios actuales y técni- cas vanguardistas para el paciente, es una misión titánica y pocas veces bien lograda y valorada, la labor del espe- cialista en pacientes en estado crítico debe estar sustentada en muchas variables, pero principalmente en los criterios actuales que apoyen a este ser tan especial que, dicho sea de paso, es el objetivo fundamental de este texto. Es la intención del autor y sus colaboradores que en cual- quier parte del mundo exista siempre el criterio claro, accesible y práctico con el que se beneficie al paciente crítico. Teniendo el apoyo con protocolos ya validados, ela- borados por expertos en la materia y que son los que uti- lizan en sus unidades, brindándonos la experiencia ya vivida por ellos, así tenemos: Protocolos del choque sép- tico, cardiogénico, SIRA, control glucémico, vía aérea difícil, lesión neurológica aguda, analgesia y sedación, y retiro de la ventilación mecánica; herramientas que ser- virán al intensivista para utilizar protocolos plenamente probados en la clínica. Expreso mi agradecimiento a todos los colaborado- res por su enorme esfuerzo y su destacada labor en cada uno de los capítulos, haciendo notar que el libro reúne lo más selectos y connotados médicos intensivistas de México, del Continente Americano y algunos europeos, lo que le da al libro carácter de universabilidad. Es nuestro mayor anhelo que este libro llene su cometido, que es ayudar al médico y enfermera intensi- vista a tomar decisiones adecuadas para bien de nuestros queridos paciente críticos. Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi XVII © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. Prólogo En los últimos años hemos sido testigos de un gran desa- rrollo de la práctica médica y el uso cada vez más fre- cuente de los nuevos recursos tecnológicos, en particular en el área de cuidados intensivos. El conocimiento desarrollado, la diversidad y varia- ción en la utilización de los procedimientos de atención al paciente grave han resultado en gran necesidad de una mayor uniformidad en esta práctica. Estas directrices basadas en evidencias llevaron a la creación de protocolos que permiten su calificación de manera más adecuada y sistemática, evaluados a través de indicadores estrictos de calidad. Los medios de comunicación, incluyendo la electró- nica, son fundamentales para la difusión de estas prácti- cas y conceptos que se basan en las guías y directrices elaboradas por las diferentes sociedades médicas. Este libro viene a llenar esta necesidad básica a tra- vés de la elaboración de protocolos y los más comunes procedimientos sobre los distintos aspectos de la asisten- cia a los pacientes graves. Elaborado con esmero y cariño será muy útil para todos los intensivistas que defienden esta área de la aten- ción a pacientes críticos, pero no debemos olvidar que la intuición médica, así como el razonamiento clínico, son perennes y atributos inherentes a los profesionales de la salud. Así, estos protocolos y los procedimientos serán herramientas muy útiles, que en esencia les ayudarán para una mejor atención de estos pacientes. Elias Knobel, MD XIX © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. Prólogo Dada la gran profusión de información existente, debe- mos alabar la tenacidad de los autores que encaran una obra como la que nos convoca. La importancia del libro Protocolos y procedimien- tos en el paciente crítico radica en la virtud especial de su editor de presentar la información publicada más reciente e importante, en una forma que la hace accesible para la mayoría de los intensivistas, desde aquellos más experimentados a los de reciente inicia- ción en la especialidad; encontrarán en sus páginas información relevante y de fácil traducción al uso clínico. Están reunidos en la obra prestigiosos autores conna- cionales del autor y renombrados profesores expertos de diferentes países en los temas que desarrollan. No es menor la importancia de un texto pensado en idioma español y, por lo tanto de fácil comprensión de sus obje- tivos básicos y de la orientación de cada capítulo. Protocolos de uso ineludible en la práctica diaria validados por especialistas connotados en cada uno de los temas son uno de los aportes más importantes de la obra. La valoración de equipamiento de diferentes fabri- cantespermite acceder a información de difícil obten- ción y de gran utilidad. La descripción de los procedimientos más importan- tes de la especialidad son capítulos imperdibles y aquellos capítulos de monitoreo, y gestión a cargo de referentes internacionales constituyen un hito distintivo de la obra. Es difícil prologar un libro conducido por una perso- na de gran prestigio médico nacional e internacional y que además es un amigo de años. Sin embargo, la importancia de la obra del Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi ha hecho fácil describir con objetividad sus contenidos y virtudes. Ha sido un gusto y un honor especial redactar el pró- logo de una obra que enorgullece a los intensivistas lati- noamericanos. Dr. Fernando Pálizas XXI © E di to ria l E l m an ua l m od er no Fo to co pi ar s in a ut or iza ció n es u n de lito . Dedicatoria A mis padres y hermanos, pero en particular a mi hermano Julio... como un recuerdo imborrable de su transitar por esta vida. A mi esposa Irma Yolanda, A mis hijos Pedro, Héctor, Rene y Eugenio, A mis hijas Clara y Adriana, A mis nietos Pedro Massimo, Maky y Clarissa... por formar parte de una maravillosa familia, por su comprensión y apoyo incondicional. A todas las enfermeras y enfermeros, A los médicos intensivistas por su extraordinaria labor asistencial, al paciente crítico, motor de nuestro accionar diario dentro de las unidades intensivas. XXIII © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. Contenido Prefacio...................................................................................................................................................................XV Prólogo.................................................................................................................................................................XVII Prólogo..................................................................................................................................................................XIX Dedicatoria............................................................................................................................................................XXI SECCIÓN I Protocolos universalmente aceptados Capítulo 1. Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico...................................................................3 Enrique Maraví Poma, Clara Laplaza Santos, Jesús Escuchuri Aisa, Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso Capítulo 2. Protocolo de manejo de SIRA..................................................................................................................9 Uriel Chavarría Martínez, Juan Francisco Moreno Hoyos Abril Capítulo 3. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión cerebral aguda................................................................15 Daniel Agustín Godoy, Walter Videtta y Gustavo Piñero Capítulo 4. Protocolo de vía aérea difícil..................................................................................................................21 Marino Medina Ramírez Capítulo 5. Protocolo de diagnóstico y manejo del choque cardiogénico..................................................................29 Elias Knobel, Murillo Assunção Capítulo 6. Protocolo para el control glucémico.......................................................................................................37 Fernando Pálizas, Fernando Jorge Palizas Capítulo 7. Protocolo de sedación y analgesia...........................................................................................................41 Juan Carlos Díaz Cortés, Edgar Celis Rodríguez Capítulo 8. Protocolo de retiro de la ventilación mecánica.......................................................................................55 José J. Elizalde González SECCIÓN II Normas actuales para un adecuado funcionamiento de las unidades intensivas Capítulo 9. Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad......................................................61 Alfredo Sierra Unzueta, César Cruz Lozano Capítulo 10. Escalas de evaluación...........................................................................................................................71 Joseph Varon, Blanca A. Vargas Capítulo 11. Políticas de calidad en la unidad intensiva............................................................................................79 Víctor Manuel López Raya Capítulo 12. Normas básicas de seguridad para el paciente crítico......................................................................... . 81 César Cruz Lozano Capítulo 13. Integración de los equipos de respuesta rápida....................................................................................85 Enrique Ramírez Gutiérrez Capítulo 14. Importancia de la Informática..............................................................................................................89 Carlos Alejandro Olais Moguel Capítulo 15. Los diez mandamientos en la UCI.......................................................................................................91 Phillip Dellinger SECCIÓN III Monitoreo en la unidad intensiva PARTE 1 Monitoreo general y esp Capítulo 16. Monitoreo en la UCI..........................................................................................101 María de los Ángeles Reyna Quintanilla Capítulo 17. Técnica de toma de electrocardiograma y su interpretación básica....................................................107 Desirée del Carmen Leduc Galindo, Eugenio Gutiérrez Jiménez y Pedro Gutiérrez Lizardi SECCIÓN IV Procedimientos cardiovasculares PARTE 1 Técnicas de abordaje vascular y su aplicación clínica Capítulo 18. Cateterización venosa central.............................................................................................................115 Elías Knobel, Tatiana Mohovic Capítulo 19. Presión venosa central........................................................................................................................121 Juvenal Franco Granillo, Enrique Monares Zepeda Capítulo 20. Punción, cateterización y presión arterial media (PAM)....................................................................125 Fredy Morales Alava PARTE 2 Monitoreo hemodinámico Capítulo 21. Catéter de de la arteria pulmonar (Swan-Ganz).................................................................129 Ulises W. Cerón Díaz, Turmalina I. Salgado Hernández Capítulo 22. Gasto cardiaco y monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo...................................................133 Felipe de Jesús Pérez Rada PARTE 3 Otros procedimientos cardiovasculares Capítulo 23. Importancia del transporte de oxígeno...............................................................................................139 Vanina S. Kanoore Edul, Daniel H. Ceraso Capítulo 24. Ecocardiografía Doppler en el paciente crítico...................................................................................145 Francisco Javier Marín Gutiérrez, Ángel Orta Lozano, XXIV Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido) Gloria E.Gonzalez Orta, Ana Paula Cancino Núñez © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o • XXV Capítulo 25. Arritmias en el paciente crítico..........................................................................................................153 Carlos Martínez Sánchez, Amada Álvarez Sangabriel y Alexandra Arias Mendoza Capítulo 26. Cardioversión y desfibrilación............................................................................................................157 Sergio Arévalo Espinoza Capítulo 27. Utilización de marcapasos temporal en la unidad de cuidados intensivos..........................................161 Francisco Javier Marín Gutiérrez, César Gerardo Martínez Hernández, Julián Enrique Valero Rodriguez,Ana María Arredondo Martínez Capítulo 28. Guía terapéutica del derrame pericárdico..........................................................................................167 Javier Jerónimo García Moreno, Pedro Gutiérrez Lizardi Capítulo 29. Papel actual de la trombólisis en el infarto agudo al miocardio..........................................................171 Ramiro Flores Ramírez Capítulo 30. Balón intraórtico de contrapulsación..................................................................................................175 Octavio González Chon, Sandra García López, Magali Herrera Gomar, Marcela Deffis Court Capítulo 31. Reanimación cardiopulmonar básica..................................................................................................183 María de los Ángeles Reyna Quintanilla Capítulo 32. Reanimación cardiopulmonar avanzada y algoritmos.........................................................................189 María de los Ángeles Reyna Quintanilla Capítulo 33. Cuidados en el posoperatorio de cirugía cardiovascular.....................................................................197 Juan Alberto Quintanilla Gutiérrez SECCIÓN V Procedimientos respiratorios PARTE 1 Manejo de vías aéreas Capítulo 34. Intubación y extubación.....................................................................................................................205 Liliana Silva Eza Capítulo 35. Fijación de cánulas y administración de fármacos endotraqueales......................................................213 Andrés Mendoza Contreras, Elva Medina Villalobos Capítulo 36. Mascarilla laríngea y otros dispositivos supraglóticos..........................................................................217 Eduardo Ahumada Garza Capítulo 37. Técnica de aspiración de secreciones y toma de cultivos....................................................................225 José Carlos García Ramos Capítulo 38. Inhaloterapia......................................................................................................................................229 Uriel Chavarría Martínez, Francisco Moreno y María Tayde Olvera Martínez Capítulo 39. Drenaje postural y fisioterapia respiratoria.........................................................................................233 Uriel Chavarría Martínez, Gisela Rocío Acosta Beltrán Capítulo 40. Traqueostomía clásica y percutánea....................................................................................................237 Nestor Raimondi PARTE 2 Imagenología en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos Capítulo 41. Interpretación radiográfica e imagenología del tórax..........................................................................241 Juan Antonio Flores Torres, Gerardo Cárdenas Molina Capítulo 42. Ultrasonografía en la valoración de la volemia central y la respuesta a fluidos...................................249 Moisés Vidal Lostaunau Contenido • XXV PARTE 3 Manejo ventilatorio Capítulo 43. Técnica de toma e interpretación de gasometría arterial y venosa......................................................255 Fredy Morales Alava Capítulo 44. Oxígenoterapia..................................................................................................................................259 María Taydee Olvera Martínez Capítulo 45. Indicaciones de ventilación mecánica.................................................................................................265 Gilberto Felipe Vázquez de Anda, Elizabeth Caballero Flores, Sebastian Larrasa Rico Capítulo 46. Vigilancia ventilatoria no invasiva......................................................................................................269 Guillermo Castorena Arellano, Mariana Calderón Vidal Capítulo 47. Vigilancia de la ventilación mecánica.................................................................................................273 Luis A. Ramos Gómez, Salvador Benito Vales Capítulo 48. Técnicas y modos de ventilación mecánica........................................................................................281 Uriel Chavarría Martínez Capítulo 49.Ventilación mecánica no invasiva........................................................................................................291 Javier A. Ramírez Acosta, Ailyn Cendejas Schotman Capítulo 50. Soporte vital extracorpóreo en adultos...............................................................................................295 Luis Castillo Fuenzalida PARTE 4 Ventiladores Capítulo 51.Ventilador Adult-Star..........................................................................................................................303 Víctor Manuel Santana Enríquez Capítulo 52. Ventilador Servo.................................................................................................................................307 Víctor Manuel Santana Enríquez Capítulo 53. Ventilador Puritan Bennett 7200.......................................................................................................311 Sergio Lozano Rodríguez, Pedro Gutiérrez Lizardi Capítulo 54. Ventilador Púritan Bennett 840.........................................................................................................313 Sergio Lozano Rodríguez, Pedro Gutiérrez Lizardi Capítulo 55. Ventilador Evita XL (Dräger)............................................................................................................317 Eduardo Nieva, Guillermo Dominguez-Cherit Capítulo 56. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria............................................................................................323 Gilberto Felipe Vazquez de Anda, Sebastián Larrasa Rico, Paul Rangel Medina PARTE 5 Otros procedimientos Capítulo 57. Fibrobroncoscopia en el paciente grave..............................................................................................327 Carmelo Dueñas Castell, Guillermo Ortíz Ruíz Capítulo 58. Toracocentesis. Manejo de sondas y sistemas para drenaje torácico....................................................335 Rosendo Sánchez Medina Capítulo 59. Trombólisis en tromboembolia pulmonar...........................................................................................345 Aldo Saúl Lozano Alvarado Capítulo 60. Ultrasonido en patología respiratoria: ultrasonido pulmonar..............................................................349 Jorge Cerna Barco XXVI • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido) © E di to ria l E l m an ua l m od er no F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o • XXVII SECCIÓN VI Procedimientos gastrointestinales Capítulo 61. Inserción de sonda nasogástrica y lavado gástrico...............................................................................353 Gloria Duarte Garay, Javier Jerónimo García Moreno, Pedro Gutiérrez Lizardi Capítulo 62. Lavado peritoneal diagnóstico............................................................................................................359 Raúl Chio Magaña, Lidia Angélica Plascencia Zurita Capítulo 63. Paracentesis abdominal.......................................................................................................................363 Bernardo Villa Cornejo Capítulo 64. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos en la Unidad Intensiva......................................................367 David Lasky Marcovich Capítulo 65. Presión intraabdominal.......................................................................................................................371 Raúl Chio Magaña SECCIÓN VII Procedimientos neurológicos Capítulo 66. Punción lumbar..................................................................................................................................379 Héctor Ramón Martínez Rodríguez Capítulo 67. Monitoreo de la presión intracraneal con fibra óptica........................................................................383José Antonio Carmona Suazo Capítulo 68. Procedimientos para evaluar muerte cerebral.....................................................................................397 Enrique Maraví Poma, Jesús Escuchuri Aisa, Clara Laplaza Santos, Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso Capítulo 69. Procedimientos para el mantenimiento del donador multiorgánico....................................................401 César Eduardo Barragán Salas Capítulo 70. Cuidados en posoperatorios de cirugía neurológica............................................................................407 María de Lourdes Espinosa Pérez, Guillermo Domínguez Cherit SECCIÓN VIII Procedimientos renales Capítulo 71. Interpretación de las pruebas de función renal...................................................................................415 Carlos Gabriel Briones Vega, Manuel Antonio Díaz de León Ponce, José Meneses Calderón, Hervy Loiseau Avin y Jesús Carlos Briones Garduño Capítulo 72. Diálisis peritoneal.............................................................................................................................. 425 César Eduardo Barragán Salas, Jorge M. Flores Dávila Capítulo 73. Diálisis extracorpórea.........................................................................................................................429 Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Ma. Del Carmen Puga Arroyo Capítulo 74. Terapia de reemplazo renal continua (TRRC)....................................................................................433 Manuel Poblano Morales, David Hernández López, Carlos Benítez Cotino, Florina Alonso Osorio Capítulo 75. Plasmaféresis terapéutica....................................................................................................................443 David Gómez Almaguer Contenido • XXVII SECCIÓN IX Procedimientos en alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales Capítulo 76. Diagnóstico y tratamiento de trastornos hidroelectrolíticas................................................................447 Asisclo J Villagómez Ortiz, Ricardo Guzmán Gómez, Raquel Méndez Reyes, Ma. Carmen Marín Romero Capítulo 77. Evaluación del estado nutricional del paciente crítico........................................................................455 Luis Ize Lamache Capítulo 78. Nutrición parenteral total..................................................................................................................459 Humberto Arenas Márquez , Diego Arenas Moya Capítulo 79. Nutrición enteral................................................................................................................................463 Victor Manuel Sánchez Nava, Verónica de la Peña Gil SECCIÓN X Procedimientos en pacientes politraumatizados y quemados Capítulo 80. Normas de atención inicial de pacientes traumatizados.....................................................................469 Jorge Alberto Neira Capítulo 81. Control de daños en el paciente politraumatizado.............................................................................483 René Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi Capítulo 82. El paciente quemado en estado crítico...............................................................................................489 José Antonio Luviano García SECCIÓN XI Procedimientos en infecciones Capítulo 83. Procedimientos para control de infecciones.......................................................................................495 Félix Héctor Rositas Noriega, Adrián Camacho Ortíz Capítulo 84. Antibióticos de uso común en cuidados intensivos............................................................................503 Adrián Camacho Ortiz, Félix Héctor Rositas Noriega SECCIÓN XII Apéndices Capítulo 85. Fármacos intravenosos en cuidados intensivos....................................................................................509 Eugenio Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi Capítulo 86. Rutina de laboratorio, gabinete y su interpretación............................................................................519 Eugenio Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi Capítulo 87. Fórmulas para monitoreo y su aplicación clínica................................................................................527 Víctor Manuel Santana Enríquez Capítulo 88. Uso de hemoderivados en el paciente crítico.....................................................................................539 Jorge Luis Montemayor Montoya, Celia Carela Sandoval Villa Índice......................................................................................................................................................................543 XXVIII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido) 1 © E di to ria l E l m an ua l m od er no Fo to co pi ar s in a ut or iza ció n es u n de lito . Sección I Protocolos universalmente aceptados Capítulo 1. Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico....................................................................3 Capítulo 2. Protocolo de manejo de SIRA...................................................................................................................9 Capítulo 3. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión cerebral aguda................................................................15 Capítulo 4. Protocolo de vía aérea difícil...................................................................................................................21 Capítulo 5. Protocolo de diagnóstico y manejo del choque cardiogénico..................................................................29 Capítulo 6. Protocolo para el control glucémico........................................................................................................37 Capítulo 7. Protocolo de sedación y analgesia...........................................................................................................41 Capítulo 8. Protocolo de retiro de la ventilación mecánica........................................................................................55 INTRODUCCIÓN La sepsis es una enfermedad prevalente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con una frecuencia de 30 a 60%.1 En 2004, a fin de disminuir la mortalidad en cerca de un 25% durante los siguientes cinco años, surge una iniciativa llamada Surviving Sepsis Campagne (SSC), en la que las principales sociedades científicas interna- cionales establecen las pautas de actuación ante el paciente séptico mediante la elaboración de una guía de práctica clínica. OBJETIVO El objetivo del presente capítulo es establecer un proto- colo para tratar la sepsis, que es una emergencia en las áreas de urgencias y de la UCI. En base a la guía de prácti- ca clínica de la SSC y a los últimos artículos publicados se adopta una serie de recomendaciones ante la sepsis. DIAGNÓSTICO (figura 1-1) Diagnóstico clínico (definiciones)2 • Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en respuesta a una infección documentada clí- nica, microbiológicamente o ambas (cuadro 1-1). • Sepsis grave: sepsis más al menos un signo de disfun- ción orgánica, hipotensión o incremento del lactato como reflejo de hipoperfusión. • Choque séptico: sepsis grave más hipotensión (presión arterial media < 60 mm Hg o < 80 mm Hg en pacien- tes hipertensos), tras reanimación con líquidos o nece- sidad de agentes vasoactivos para estabilización hemodinámica. Anamnesis y exploración física adecuadas Son indispensables un interrogatorio y una exploración física dirigida a la búsqueda de la fuente de infección. Estudios complementarios. Analítica básica, lactato como marcador de hipoperfusión. Determinar marcado- res biológicos de sepsis: proteína C reactiva (PCR), pro- calcitonina (PCT) e interleucinas 6 y 8.1,3 Estudios de imagen. Éstos incluyen radiografía, eco- grafía, tomografía axial computarizada; de acuerdo a la orientación clínicadel sitio de infección, valorando el riesgo/beneficio de trasladar al paciente.2 Diagnóstico microbiológico1-3 • Extracción de dos muestras para hemocultivos (al menos una obtenida por punción) • Cultivos de orina, esputo o líquido cefalorraquídeo. • La toma de muestras se debe realizar, si es posible, antes de iniciar la antibioticoterapia, pero nunca debe retrasar el inicio de la misma. 3 © E di to ria l E l m an ua l m od er no Fo to co pi ar s in a ut or iza ció n es u n de lito . 1 Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico Enrique Maraví Poma, Clara Laplaza Santos, Jesús Escuchuri Aisa, Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso Cuadro 1-1. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: dos o más de los siguientes - Temperatura > 38º C o < 36º C - Taquicardia (> 90 lpm) - Taquipnea (> 20 rpm o paCO2 < 32 mm Hg) o necesidad de ven- tilación mecánica - Leucocitosis (> 12 000), leucopenia (< 4 000) o más de 10% de formas inmaduras TERAPÉUTICA DE LA SEPSIS Los cuatro pilares básicos en el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico son (figura 1-2): 1) reanima- ción inicial; 2) tratamiento de la infección; 3) tratamiento coadyuvante, y 4) tratamiento de soporte vital. Reanimación inicial1-3 Enérgica e inmediata. Objetivo: mejorar el transporte de oxígeno para corregir y evitar la hipoxia celular y la disfunción orgánica. Durante las primeras 6 h se deben alcanzar los siguientes parámetros hemodiná- micos: a) Presión arterial media (PAM) > 65 a 70 mm Hg. b) Presión venosa central (PVC) 8 a 12 mm Hg (12 a 15 mm Hg). c) Diuresis > 0.5 mL. d) Saturación venosa de O2 > 70%. Las medidas terapéuticas iniciales son las siguientes: • Oxigenación y ventilación. Asegurar un adecuado aporte y menor consumo de oxígeno, con intubación bucotraqueal y conexión a ventilación mecánica, en caso de insuficiencia respiratoria intensa o bajo nivel de conciencia. • Fluidoterapia. Con cristaloides, coloides o ambas. Se 4 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 1) ¿Antecedente de infección? ¿Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)? Pruebas complementarias Sepsis Sepsis grave Choque séptico Neumonía, meningitis, infección de vías urinarias, dispositivo intravascular • TA > 38ºC / < 36ºC • FC > 90 lpm • FR > 20 rpm • PaCO2 < 32 mm Hg • Leucocitos > 12 000/ < 4 000 • Analítica general • Marcadores de hipoperfusión • Marcadores biológicos de sepsis • Estudios de imagen • Cultivos para diagnóstico microbiológico. Sepsis más disfunción orgánica, hipotensión o hiperlactacidemia Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de reanimación con líquidos Figura 1-1. Flujograma del diagnóstico de sepsis. administran 1 000 mL de cristaloides o 300 a –500 mL de coloides en 30 min (20 mL/kg/h de cristaloi- des), con posterior valoración de su efecto. Debido al estado de venodilatación y fuga capilar, muchos pacientes requieren fluidoterapia intensa durante las primeras 24 h de evolución (hasta 6 a 10 L de crista- loides o 2 a 4 L de coloides). En cuanto al tipo de solución no se dispone de evidencia sobre la superio- ridad de una sobre la otra. Si después de la reanima- ción inicial se observa mejoría de los parámetros de hipoperfusión, el médico permanece alerta y realiza reevaluación seriada del paciente. En caso de no pre- sentar respuesta se continúa con el protocolo. • Canalización de vía venosa central y medición de la presión venosa (PVC). Administrar líquidos hasta conseguir una PVC de 8 a 12 mm Hg o 12 a 15 mm Hg sin ventilación mecánica, hipertensión pulmonar o hipertensión intraabdominal. • Agentes vasopresores. Utilizar cuando la expansión volémica no restaura la hemodinámica, o si aparece© E di to ria l E l m an ua l m od er no Fo to co pi ar s in a ut or iza ció n es u n de lito Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico • 5 Sepsis severa Fluidoterapia •TAS < 90 mm Hg •TAM < 65 mm Hg •Lactato > 3 mm ol/L Cristaloides 1 000 mL Coloides 300 – 500 mL En 30 min •TAS > 90 mm Hg •TAM > 65 mm Hg •Lactato < 3 mm ol/L Sí No PVC > 8 Vía venosa central Fluidos Vasopresores Noradrenalina / Dopamina TAS > 90 mm Hg Si • Dobutamina • Hematócrito > 30% PVC < 8 >70% <70% NoReevaluación • Esteroides • Proteína C activada Sat venosa O •Oxígenoterapia •Antibióticoterapia 1 hora 6 horas 24 horas • Optimización hemodinámica • Control del foco 2 Figura 1-2. Terapéutica de la sepsis grave y el choque séptico. hipotensión arterial grave durante la reanimación ini- cial. La noradrenalina o la dopamina son los medica- mentos de elección. La adrenalina o vasopresina son fármacos de segunda línea, y se administran en caso de respuesta subóptima. • Dobutamina, transfusión de sangre o ambos. Una vez alcanzada una PVC adecuada y una presión arterial sistólica (PAS) > 90 mm Hg, y el paciente presenta hipoperfusión, gasto cardiaco disminuido y una satu- ración venosa de O2 < 70%, se proporciona dobutamina y/o se transfunde sangre para mantener un hematócri- to > 30%. • Cuando hay una adecuada volemia, hemodinámica y perfusión, se mantiene el tratamiento iniciado y se hace reevaluación periódica. • En caso de choque refractario, se considera iniciar tera- péutica con esteroides. Tratamiento de la infección2,3 Antibioticoterapia. Inicio temprano una vez obtenido el diagnóstico, de ser posible en la primera hora; adminis- trar después de haber tomado las muestras microbiológi- cas. Tratamiento inicial de amplio espectro hasta obtener los resultados de los cultivos (una vez recibido el antibio- grama, reducir el espectro antibiótico y administrar monoterapia siempre que sea posible); la elección del fármaco depende de la presentación clínica, localización de la infección y factores propios del paciente (antece- dentes personales, tratamientos previos o factores de riesgo de gérmenes multirresistentes). Tanto la monote- rapia con carbapenems o cefalosporinas de tercera o cuarta generación como la terapéutica combinada de betalactámicos con aminoglucósidos han mostrado igual eficacia. Los glucopéptidos se deben usar en pacientes con infección relacionada con el catéter, o en centros donde predomina S. aureus resistente a meticilina. No se deben utilizar antimicóticos (antifúngicos) de forma empírica, salvo en presencia de factores de riesgo (anti- bioticoterapia previa, catéter central de larga duración o nutrición parenteral). Duración del tratamiento de 7 a 10 días, prolongando éste si la respuesta clínica es lenta, no hay drenaje o en caso de inmunodeficiencias. Control del foco infeccioso. En el tratamiento inicial del paciente séptico (las primeras 6 h) descartar la pre- sencia de un foco infeccioso susceptible de tratamiento quirúrgico. Tratamiento coadyuvante/inmunomodulador2,4,5 Esteroides. Su uso se sustenta en la teoría de que duran- te la sepsis se produce una respuesta inflamatoria des- proporcionada y una insuficiencia suprarrenal relativa; además actúa incrementando la sensibilidad del múscu- lo liso vascular a los vasopresores. La Surviving Sepsis Campgne recomienda el uso de hidrocortisona en pacien- tes con choque séptico refractario junto con volumen y apoyo vasopresor. No es necesario realizar pruebas de estimulación con ACTH antes de iniciar la terapéutica. La dosis es de 200 a 300 mg/día de hidrocortisona durante cinco días con descenso progresivo posterior- mente (fludrocortisona a razón de 50 μg es la alternati- va).4, 5 Proteína C activada. Es una proteína endógena que actúa como modulador de la respuesta inflamatoria y de la coagulación en caso de sepsis. Tiene efecto antiinfla- matorio, anticoagulante, profibrinolítico y antiapoptoico. En la actualida, se usa en pacientes sépticos con disfun- ción multiorgánica y alto riesgo de muerte, con un APA- CHE > 25, en ausencia de contraindicaciones (hemorragia, neurocirugía previa, traumatismo craneoencefálico grave, enfermedad intracraneal, presenciade catéter epi- dural, hepatopatía grave, cirugía en las 12 h previas o pla- quetopenia intensa). No se debe utilizar en niños, pacientes sépticos con bajo riesgo de muerte, disfunción orgánica aislada y presencia de contraindicaciones.1,2,5 Tratamiento de soporte1,2 Ventilación mecánica. En caso de lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda secundarios a la sepsis, empleando protocolos de ventilación de protec- ción pulmonar. Control estricto de la glucemia. Mediante insulina intravenosa para mantener niveles de glucosa < 150 mg/dL. (En la actualidad, se realiza control con cifras de 150 a 200 mg/dL, dada la importancia de las hipogluce- mias en el pronóstico). Tratamiento de reemplazo de la función renal: Las técnicas continuas son equivalentes a las intermitentes en cuanto a eficacia, pero son las de elección por mejor tolerancia hemodinámica. Transfusión de hemoderivados: • Concentrados de hematíes en resucitación inicial, para mantener hematócrito > 30%, y en el paciente estabi- lizado si hemoglobina < 7 kg/dL (salvo en presencia de cardiopatía isquémica o hemorragia activa). • Transfusión de plaquetas, sí < 5 000/mm, o de 5 000 a 30 000 si hay riesgo significativo de sangrado, o si < de 50 000 ante procedimiento quirúrgico o invasivo. • Profilaxis de trombosis venosa profunda y de úlcera gastroduodenal por estrés. PUNTOS CLAVE 1. La sepsis es una alteración que conlleva altas morbili- dad (30 a 60%) y mortalidad (25%). 2. Establecer un protocolo para el diagnóstico y trata- miento rápido, porque su retraso se traduce en un incremento de la mortalidad. 6 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 1) 3. Los puntos esenciales de la terapéutica son: estabilización hemodinámica más tratamiento antimicrobiano tempra- no y de amplio espectro más control del foco infeccioso. 4. Puntos por resolver: búsqueda del marcador biológico ideal, confirmar el efecto beneficioso del tratamiento con esteroides y con proteína C activada. © E di to ria l E l m an ua l m od er no Fo to co pi ar s in a ut or iza ció n es u n de lito Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico • 7 REFERENCIAS 1. Morrell MR, Micek ST, Kollef MH: The management of severe sepsis and septic shock. Infect Dis Clin N Am 2009;23:485–501. 2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296–327. 3. Rivers EP, Cova V, Visbal A et al.: Management of sepsis: early resuscitation. Clin Chest Med 2008;29:689–704. 4. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ et al.: The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of ill- ness: an updated meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2009;15:308–318. 5. Colin G, Annane D: Corticosteroids and human recombi- nant activated protein C for septic shock. Clin Chest Med 2008;29:705–712. INTRODUCCIÓN En 1967,1 Petty describió el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). De acuerdo a la conferencia de consenso americana-europea, el SIRA se define como la presencia de infiltrados alveolares bilaterales de inicio agudo, relación pO2/FiO2 menor de 200 (entre 200 y 300 para daño pulmonar agudo), y ausencia de datos clí- nicos y hemodinámicos de hipertensión auricular izquierda.2 A pesar de grandes avances en la descripción y atención de los pacientes que presentan este síndrome, la mortalidad aún es alta. Para entender los principios de tratamiento actuales, es necesario puntualizar el daño que puede producir la ventilación mecánica en pulmo- nes con distensibilidad pulmonar disminuida como la de los pacientes en SIRA. DAÑO INDUCIDO POR VENTILACIÓN MECÁNICA En el decenio de 1980-89 se reconocía que el ventilador podía causar daño a los pulmones cuando se generaba pre- siones inspiratorias excesivas que producían ruptura alveo- lar y fuga aérea hacia el espacio pleural, mediastino, peri- toneo o tejido subcutáneo. Dicho daño es conocido como barotrauma, y se sabe que es más frecuente con presiones inspiratorias superiores a 45 cmH2O.3 Después se informó de un daño más sutil que aparecía con presiones no tan excesivas como aquellas > 30 cmH2O, llamado “daño inducido por ventilación mecánica”. Es una tríada de efec- tos biofísicos y bioquímicos, siendo el primero el llamado “volutrauma”,4 que es el producto de sobredistensión alve- olar causando estrés de “estiramiento” en las membranas alvéolo-capilares, y que origina mayor daño agregado al SIRA con la creación de “fracturas” en la membrana alvé- olo-capilar hasta la formación de quistes. El colapso y rea- bertura repetitivos tidales en los alvéolos producen tam- bién daño, dicho fenómeno se denomina atelectrauma (figura 2-1).5 Algunos autores han sugerido que el daño inducido por la ventilación mecánica (VM) es causa de daño a otros órganos al mediar una gran liberación de cito- cinas a nivel pulmonar que se liberan y originan alteración a otros órganos e insuficiencia orgánica multisistémica. A este trastorno causado por el ventilador se le llama “bio- trauma”.6 La mayor parte de los estudios multicéntricos respecto de la asistencia ventilatoria en caso de SIRA se han basado en la denominada “terapéutica protectora pul- monar”; ésta tiene como objetivo el evitar al máximo la presencia del daño inducido por la ventilación mecánica. USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA La ventilación no invasiva (VNI) es útil en casos de EPOC aguda, retiro de ventilación mecánica y ventila- ción en el paciente inmunodeficiente.7-9 Su utilidad en la insuficiencia respiratoria hipoxémica es menos clara,10 pero en el SIRA es definitivamente controvertido. Otra característica de los ventiladores no invasivos es que por lo general no proporcionan una FiO2 exacta (a excep- ción del Vision de Respironics©), y la oxigenación se basa en un flujo de O2 continuo que se dosifica en base a la saturación de O2 observada. Como la generación del aire inspirado es a través de una turbina que obtiene aire ambiente, las concentraciones de oxígeno no pueden ser altas a pesar de utilizar flujos altos en la fuente de oxíge- no. Dichos equipos tienen la posibilidad de manejar FiO2 exactas, de entre 21 y 100%. Por tal motivo, se sugiere que sólo se utilicen ventiladores como éstos cuando se decida utilizar VNI en el SIRA. Respecto a la interfase, es conveniente utilizar interfases lo más cerradas posibles como mascarilla buconasal o el “casco”, y evitar interfa- ses más abiertas como mascarilla nasal para evitar al máximo la fuga aérea. 9 © E di to ria l E l m an ua l m od er no Fo to co pi ar s in a ut or iza ció n es u n de lito . 2 Protocolo de manejo de SIRA Uriel Chavarría Martínez, Juan Francisco Moreno Hoyos Abril VENTILACIÓN CONVENCIONAL A partir de estudios en animales, en los que se demostró el daño inducido por ventilación mecánica, se realizaron investigaciones clínicas para probar la hipótesis de que evitar el daño que el ventilador causa al pulmón en SIRA, podía disminuir la mortalidad. La primera hipóte- sis probada fue el disminuir la posibilidad de volutrauma al limitar la presión meseta a 35 cmH2O. Lo anterior se logró al reducir el volumen corriente en un rango de 6 mls/kg hasta 4.5 mls/kg. Se publicaron varios estudios en el decenio de 1990-99 con resultados discordantes.11-16 En el 2001, se publicó el estudio ARDS network con mayor número de pacientes, que demostró beneficio en la mortalidad de un 10% cuando se limitan los volumenes tidales a 6 mL/kg con el propósito de mantener la presión de la meseta inspiratoria (referente de presión alveolar) menor a 30 cm H2O.17 Utilizando el protocolo menciona- do, la mortalidad se reduce 30%, cifra que es el referente actual de la mortalidad por SIRA (figura 2-2). La segunda hipótesis a probar fue la protección pul- monar al evitar el atelectrauma, utilizando mayores nive- les de PEEP que los tradicionales. El estudio llamado ALVEOLI,18 realizado también por el
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