Ajuriaguerra, J de _ Marcelli, D En las fronteras de la nosografía

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330 Grandes reagrupaciniies >:•'.
Éstas permiten la desviación hacia el cuerpo del niño de la agresividad
habuualmente socializada y su inversión en solicitud excesiva o en una
relación de cuidado puramente terapéutica.
Síntomas tales como los dolores abdominales, tan frecuentes en el
niño, fuente de inquietud para las madres, constituyen a nuestro juicio un
ejemplo caricaturesco de ello. Otras manifestaciones son menos llamati-
vas, pero creemos que responden a una dinámica idéntica. Éste seria el
caso de las anginas u otitis de repetición. Muchas veces hemos tenido
ocasión de ver cómo se suavizaba un conflicto agudo entre madre e hijo,
habuualmente centrado en la alimentación, segundos después de que la
aparición de las anginas o la otitis autorizara al niño a no comer y a
la madre a no forzarle a ello. El conflicto se distiende, el niño halla en la
regresión y los cuidados maternales la necesaria gratificación, y la madre
desplaza entonces hacia el médico, el pediatra o el O.R.L. la dependencia
agresiva reservada a su hijo. El carácter repetitivo de estos episodios que
sobrevienen todos los meses, todas las quincenas o todas las semanas,
debiera inducir al médico a averiguar su dimensión realmente psicosomá-
tica. aun cuando los síntomas de inñamación de la garganta o del tímpano
evidencien-, una somática real. En otras palabras, además del necesario
tratamiento del episodio actual, convendría integrar el significado indivi-
dual y transaccional, a fin de procurar los cambios adecuados puesto que
sólo ellos pueden prevenir las recaídas.
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20
En las fronteras de la nosografía
El problema de la predictividad
Después de haber estudiado unas entidades nosográficas suficiente-
mente delimitadas, abordaremos en este capitulo aquellas que están mu-
cho menos definidas y que tienen un cariz fluctuante. La utilización de
estos conceptos, ya se trate de PREPSICOSIS, de ORGANIZACIONES DISAR-
MÓNICAS, de PATOLOGÍA CARACTERIAL O de TRASTORNO CEREBRAL ME-
NOR (Minimal Brain Dysfonction), responde en paidopsiquiatria a una
preocupación esencial, la del pronóstico. Pero esta utilización está funda-
mentada también en una determinada conceptualización teórica, no siem-
pre expresada al unísono por los autores que proponen dichas entidades
clínicas y por los clínicos que las utilizan.
En lo que concierne al pronóstico, ciertamente nos hallamos aquí
frente al mayor interrogante de la paidopsiquiatria. Hemos visto las difi-
cultades y la incertidumbre para definir la normalidad en el niño
(v. pág. 45). dado que al eje sincrónico, es decir, al cliché descriptivo
estático del estado momentáneo del niño, debe corresponder en el plano
diacrónico la evaluación de la capacidad de evolución de una estructura o
de una personalidad en un organismo en vías de maduración.
No basta, pues, constatar a una determinada edad cieno desfase en
relación con la norma estadística (por ejemplo, ausencia o retraso grave
del lenguaje más allá de los 30 meses). Debemos, además, valorar si las
modificaciones económicas y dinámicas surgidas del síntoma tienden a
acentuar este desfase en relación con el desarrollo o. a pesar de todo,
permiten que éste se mantenga dentro del promedio general.
En el primer caso, el síntoma comporta una desadaptación cada vez
más grave y profunda, por no decir irreversible. En el segundo caso, no
es más que un elemento relativamente contingente, a veces incluso útil
puesto que así focaliza la angustia o las pulsiones agresivas, permitiendo
( \2
no obstante que prosigan mas o menos normalmente los procesos de
maduración y de desarrollo.
Este doble enfoque sincrónico y diacrónico explica la dificultad meto-
dológica propia de la paidopsiquiatna. En este ámbito, pocos síntomas
pueden ser directamente relacionados con una entidad nosográfica precisa
que corresponda a una organización estructural definida. El ejemplo mas
característico de esta correspondencia lineal es el autismo infantil precoz.
Mas. cualquiera que sea su interés teórico, su frecuencia es escasa. Por ei
contrario, en la mayor parte del resto de conductas observadas en el niño.
raramente un síntoma correlaciona de forma regular con un síndrome y
aún más raramente con una organización estructural.
Tomemos como ejemplo el caso clásico de la fobia_inja,aüETmiedo ante
el extraño, a la oscuridad, al lobo. etc.). Hallamos este comportamiento
mental en el desarrollo normal del niño, permitiendo una focalización de
la angustia y contando con un indudable valor organizativo del psi-
quismo. Asimismo evidencia la puesta en marcha en el niño situado entre
8-10 meses y 3-4 años de ciertos mecanismos de represión y de desplaza-
miento (v. pág. 286).
Sabemos, por ejemplo, que la ausencia de ansiedad ante el rostro
extraño puede responder al no reconocimiento del Yo y del no-Yo. primi-
cia de una organización psicótica ulterior. De idéntica manera, en la fase
edípica. el tipico temor al lobo (o a la oscuridad) representa un modo
económico, eficaz, de vincular ia angustia de castración a un objeto o a
una situación simbólica. Las consecuencias son poco perjudiciales para el
niño-, por el contrario, así incluso puede mantener fácilmente el diálogo
con su padre, quien, gracias a ello, conserva plenamente su papel educa-
tivo.
De distinto modo, los síntomas fóbicos pueden revestir una gran
intensidad, sin poder dominar la angustia aun cuando regularmente apa-
rezcan nuevas fobias (v. el caso de Carina en: ¿a Psychanalyse précoce).
En una situación de este tipo, el síntoma interfiere la posibilidad de
maduración del niño (incapacidad para salir, imposibilidad de dormir, de
aprender, etc.), representando en consecuencia un factor de desestabiliza-
ción y desorganización cada vez más profundo.
Así, en el ejemplo citado, el mismo síntoma aparece tanto en un
contexto normal, como en el seno de una organización estructural conflic-
tiva (conflicto edípico), pero en la que representa una salida más bien
positiva a dicho conflicto, como en el seno de una organización, en la que
no es capaz de asumir un papel organizador del conflicto subyacente. Es
evidente pues que, en este contexto, el pronóstico es sumamente aleatorio,
dado que reposa exclusivamente sobre una descripción semiológica.
Además de la observación de los síntomas, la atención debe dirigirse
también hacia los procesos madurativos como tales, comparando, como
recomienda A. Freud, las distintas líneas del desarrollo del niño y relacio-
nándolas entre sí. Se introduce con ello una nueva noción, la de armonía
o disarmonía entre las diversas líneas de desarrollo (madurez del Yo, nivel
de exigencia pulsional, tipo de relación objeta!). Enesta perspectiva debe
ser valorado el impacto económico de la disarmonía. No obstante, es
importante recordar que el desarrollo "armonioso" es un ~:to. y que
siempre existe un cierto grado de disarmonía. De hecho, frente a un rano.
el problema debe formularse de la forma siguiente: la disarrr.onia er. zl
constatada, ¿suscita un moderado sufrimiento, pero que a fin de cuentas
se convierte en un motor del proceso madurativo?, o. por ei contrario.
¿reviste un grado tal que bloquea el proceso madurativo y como resultado
de ello acrecienta la disarmonía existente? En ia primera hipótesis, la
disarmonia no constituye un factor grave de enfermedad, lo que sí ocurre
en la segunda.
Después de analizar este primer elemento de la descripción psicopato-
lógica, nos enfrentamos a un segundo, el de la etiología. Sin entrar aquí
en el vasto e incierto debate entre psicogénesis y organogénesis de los
trastornos observados en el niño, debemos recordar la conceptualizacion
o la ausencia de conceptualizacion teórica que fundamenta los cuadros
clínicos descritos. Así, la descripción de un conjunto semiologico puede
aparejarse con la hipótesis de un proceso mórbido subyacente que se
desarrollaría progresivamente, produciendo los distintos síntomas.
Esta concepción fue, en el siglo XIX. la de los psiquiatras franceses.
cuando describían la sífilis congénita. o la de los psiquiatras alemanes
frente a la demencia precoz. Hoy en día hallamos posturas parecidas al
hablar, por ejemplo, del autismo infantil. Para otros autores, en cambio,
la reagrupación semiológica no implica necesariamente la hipótesis de que
exista enfermedad subyacente. Se trataría entonces solamente de una
simple correlación de rasgos estadísticamente probada, o bien de un factor
psicogenético de origen variable pero cuyo efecto puede ser esa desestabi-
lización o ese desfase cada vez mayor en relación con la norma (sincróni-
ca o diacrónica de que ya hemos hablado).
Otros autores, finalmente, consideran que la evaluación pronostica en
el niño debiera tomar en consideración un importante número de varia-
bles, si quiere poseer un mínimo de rigor, lo que a menudo no es posible.
Salvo casos muy especificos, la evolución es en exceso variable e incierta
para circunscribirla, según ellos, en un marco nosográfico riguroso, como
el de las neurosis o sobre todo el de las psicosis.
Al conjunto de estas consideraciones corresponden marcos concep-
tuales tales como prepsicosis. parapsicosis, disarmonías evolutivas o disar-
monías cognitivas. trastorno cerebral a mínima, etc.. cada uno de ellos
haciendo hincapié en uno u otro factor. Así, el concepto de PREPSICOSIS a
nuestro juicio subraya en el plano psicopatológico la importancia de la
valoración económica y dinámica de una conducta patológica y, en el
plano etiológico, la dificultad y la incertidumbre conceptual concerniente
a la nosografía en paidopsiquiatría. El concepto de DISARMONIA evidencia
el valor del enfoque diacrónico mediante la comparación de las líneas de
desarrollo de las que ya hemos hablado, sea en el plano afectivo, sea en el
cognitivo. Finalmente, el concepto de TRASTORNO CEREBRAL MENOR se
mantiene, de forma poco precisa y sin haber sido nunca claramente
explicitado, por la hipótesis de una etiología orgánica, sea una perturba-
ción funcional o una anomalía de la estructura cerebral. Éstas son las
entidades que brevemente trataremos de exponer en este capitulo.
334
Prepsicosis del niño
Se trata de una terminología cada vez más frecuente cuyas caracterís-
ticas clínicas no son siempre evidentes. Esta entidad, cuyo nombre indica
bien a las claras el deseo de predictividad inherente a la paidopsiquiatria.
debe su éxito a dos factores opuestos. Uno. más bien negativo, considera
el término de prepsicosis como un "marco de espera" en el que puede
caber "todo lo que es más grave que ia neurosis y menos grave que la psi-
cosis", con la incertidumbre evolutiva que ello comporta. El otro factor
constituiría la definición "en positivo", atribuyendo a la entidad "prepsi-
cosis" una organización estructural que le es propia y cuyo destino evolu-
tivo está por precisar.
De cualquier modo, antes de abordar el ámbito clínico, debiéramos
dedicar algunas palabras a ciertas cuestiones terminológicas muy impor-
tantes en este caso. En efecto, los términos abundan, tanto más cuanto
que la división entre las descripciones del adulto y las del niño es impre-
cisa. No obstante, hay un cierto consenso al hablar de estado-límite en el
adulto y de prepsicosis en el niño, aun cuando también se hallen términos
tales como: ATYPIC CHILD. ESTADO PSEUDONEURÓTICO o PRENEURÓTICO,
ESTRUCTURA PREESQUIZOFRÉNICA, PARAPSICOSIS, BORDELINE CHILD.
"FALSO-YO". PERSONALIDAD "COMO Si" fas if), etc. No entraremos aquí en
la querella terminológica, pero es importante saber que bajo una etiqueta a
menudo diferente se está describiendo en realidad a un mismo tipo de
niño.
En seguida veremos la sintomatología clínica y los resultados de los
principales tests psicológicos, antes de estudiar la estructura psicopatoló-
gica y los enfoques teóricos de los diversos autores.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
No hay una sintomatología propia de las prepsicosis. Todos los sínto-
mas pueden también hallarse en manifestaciones endopsíquicas (fobias o
rituales obsesivos), trastornos de conducta (inestabilidad, tics, inhibición),
trastornos de las grandes funciones somáticas (insomnio grave, anorexia
rebelde), retraso en la maduración de un factor específico (retraso de len-
guaje), dificultades importantes de la relación (aislamiento en el seno de
los hermanos o de sus congéneres, mediocre inserción escolar). Construir
un cuadro con los trastornos observados en las prepsicosis equivaldría a
confeccionar la lista de todos los síntomas clínicos. Insistiremos, pues,
sobre aquellos aspectos que nos parecen esenciales:
- LA MULTIPLICIDAD Y LA VARIABILIDAD DE LOS SÍNTOMAS, por ejem-
plo, tics que aparecen y desaparecen dando paso a temores nocturnos y
un insomnio relativo, al que a su vez sucede una fase de mayor inestabili-
dad con fobias más o menos variadas. Estos síntomas se caracterizan
todos ellos por su ineficacia para dominar la angustia, tanto desde el
punto de vista económico como dinámico. Son niños con un aparente
contacto con la realidad, sin una sintomatología psicouca manifiesta, pero
que cor el contrario no parecen capaces de estaolecer una organización
psíquica susceptible de conferirles dominio y disianciamiemo respecto de
una angustia siempre perceptible:
- bajo esa aparente adaptación a la realidad, e! contacto con e¡ niño
prepsicótico. aun cuando no produzca la sensación de extrañeza hallada
en los niños psicóticos. es a menudo de una calidad peculiar. La catexis de
la relación puede ser masiva, la expresión fantasmática a través del juego
en exceso fácil e inmediata. La temática, como veremos en los tests
proyectivos, está constantemente dominada por una mal contenida agresi-
vidad. En este contexto, el paso al acto es especialmente frecuente y suele
representar un modo privilegiado de evacuar la tensión psíquica. Este
paso al acto se realiza de modo auto o heteroagresivo. a veces con una
impulsividad extrema.
En el polo opuesto, la relación clínica puede estar dominada por la
inhibición, dejando poco margen para la expresión de este universo ima-
ginativo, o bien por una aparente sumisión a los deseos o a las supuestas
expectativas del adulto. Este ultimo caso corresponde al cuadro de "bobe-
ría" tan bien descrito por Diatkine.
TESTS PSICOLÓGICOS
Son especialmente útiles en la evaluación clínica del niño prepsícótico.
Ciertamente, cuando ponen de manifiesto la gran facilidad de expresión
fantasmática, no hacen más que confirmar aquello que la relación clínica
ya nos ha revelado. Por el contrario, adquieren todo su valor cuando el
niño establece de antemano una especie de pseudoadaptación (falso yo) o
de sumisión al interlocutor. No vamos a detallar ahora los tests de niveles
de los que hablaremos con mayor precisión en el marcode las disarmo-
nias (v. pág. 157).
Los tests proyectivos, especialmente el Rorschach, muestran la intensa
necesidad de expresión fantasmática, la cual se lleva a cabo sin necesidad
de utilizar los factores llamados intelectuales. La cinestesia y la animación
dominan el reconocimiento formal. La productividad es grande, las aso-
ciaciones abundantes e infantiles, la referencia al mundo animal privile-
giada. En el plano de los mecanismos mentales, puede observarse la
importancia de la proyección, de la escisión, de la identificación proyec-
tiva. El tipo de producción imaginativa revela el valor de la agresividad,
cuyo nivel de elaboración es por demás muy variable de una respuesta a
otra y en un mismo niño: devoración oral, fantasías sádico-anales, ame-
nazas de aniquilación. Las imágenes paternas movilizadas se sitúan a un
nivel muy infantil, a menudo con una dimensión de abandono, o incluso
francamente pregenital sobre todo la imagen materna. En relación con los
niños psicóticos, la labilidad del nivel de respuestas, la capacidad de
recuperación, palpable de una lámina a otra, y la preservada capacidad
para realizar una adecuada percepción formal, son contrastes evidentes,
sobre todo si el examinador está intentando enmarcar al niño.
ESTUDIO PSICOPATOLÓGICO
Lo que acabamos de describir a proposito de los tests proyectivos. deja
entrever ampliamente las coordenadas principales alrededor ¿e las que se
organiza el funcionamiento mental. A nivel de los mecanismos de de-
fensa, la escisión es a juicio de algunos autores el factor esencial. No
obstante, a diferencia de las psicosis, la escisión está referida sobre todo a
los aspectos cualitativos de los objetos (Marcelli). manteniendo activa-
mente separados el objeto bueno y el objeto malo.
Estos niños parecen típicamente bloqueados a nivel de la fase esquizo-
paranoide. sin poder acceder a la posición depresiva para establecer unas
relaciones objétales plenas y satisfactorias. La escisión va acompañada
por otros tipos de mecanismos defensivos: identificación proyectiva. idea-
lización, negación, omnipotencia, todos ellos tendiendo a la creación de
una especie de círculo vicioso que refuerza la escisión.
Diatkine insiste sobre la importancia relativa de los procesos prima-
rios del pensamiento que no pueden ser ni atenuados ni organizados
mediante una secundarización eficiente. En el seno de los procesos prima-
rios, la agresividad -fruto de experiencias de frustración en exceso seve-
ras, más allá de la capacidad adaptativa del Yo del niño, o debida a la
dotación innata de éste- es avasalladora (Widlócher). y dificulta todo tipo
de organización coherente de la vida libidinal. En el plano estructural, el
Yo y el no-Yo parecen distintos; en cambio, la organización del Superyo
es a menudo deficiente y esta además reemplazada por la problemática
narcisista.
Las imágenes paternas no se organizan dentro del marco edípico pero
permanecen saturadas de rasgos preedípicos: madre dominante, todopo-
derosa y peligrosa, imagen paterna poco diferenciada de la de la madre,
investidas ambas de un notable poder fálico.
EVOLUCIÓN
Desde el principio de este capitulo hemos advertido que el término de
prepsicosis nos remite al problema de la predictividad en paidopsiquiatría.
No volveremos a hablar nuevamente de los problemas generales ya co-
mentados y nos limitaremos estrictamente al problema clínico.
En el plano clínico, los niños diagnosticados como prepsicóticos. pare-
cen tener un tipo de evolución muy variable (Diatkine). Algunos desarro-
llan al término del período de latencia una evidente organización psicó-
tica, otros presentan una evolución deficitaria o pseudodeficitaria (cuadro
de la "bobería"), o una evolución marcada por la existencia de algún
déficit en un sector específico (dispraxia importante, retraso persistente del
lenguaje, fracaso escolar, etc.).
Finalmente, un gran número de niños se organiza alrededor de un
tipo de patología que podríamos denominar caracterial; bajo una aparente
adaptación a la realidad, lo que domina es la fragilidad de esta adaptación
y una evidente rigidez del funcionamiento mental, caracterizado por ius
procesos proyectivos y el paso al acto, unido a una 5¡momatolog¡a que
recuerda la psicopatía. Estas ultimas formas presentar, una evidente conti-
nuidad con los cuadros clínicos descritos por los psiquiatras de adultos
bajo el nombre de estados limite. Mas adelante volveremos a hablar de la
patología llamada caracterial (v. pag 338).
Organizaciones disarmónicas
Tanto si se trata de disarmoma evolutiva (Male. Lebovici. Mises.
Lang) como cognitiva (Gibello), se hace hincapié en el equilibrio dinámico
o en el creciente desequilibrio que se establece entre las líneas en curso de
maduración. La explicación debe ser. pues, ante todo genética-evolutiva
más que estructural. Anna Freud fue uno de los primeros autores en
llamar la atención sobre las líneas de desarrollo y su obligado equilibrio,
constatando: "Cuando el Yo y el Superyo no poseen la madurez suficiente
en relación a los niveles de la actividad pulsional, ni las relaciones afecti-
vas de objetos apropiados, ni el suficiente sentido social y moral bastan
para sujetar y controlar las pulsiones parciales pregenitales y agresivas".
A. Freud muestra mediante este texto el efecto desorganizador de la
disarmonía.
Muy esquemáticamente, las descripciones se centran, bien sobre el
desfase entre las líneas de la maduración neurobiológica (por ejemplo,
desarrollo de la motricidad. del lenguaje o de la inteligencia), bien sobre
las lineas de maduración pulsional y de la organización de la personalidad
(sexualización muy precoz en relación con un Yo aún infantil, o. por el
contrario, hipermadurez del Yo, que no acepta el nivel pulsional regresi-
vo), bien sobre la disarmonia en el seno de una misma línea (asi en la
línea cognitiva. una coexistencia de los estadios preoperatorio, operatorio
o lógico).
Lo importante aquí no es una descripción estática de un estadio par-
ticular del niño. Desde este ángulo podríamos retomar aquí la totalidad de
las distintas descripciones de las conductas patológicas citadas en la se-
gunda parte de esta obra. Para estos autores, "lo importante es reconstruir
el funcionamiento mental del niño y apreciar si las defensas puestas en
juego, de las que el trastorno instrumental es una modalidad, tienen su
papel prolector sin bloquear la posibilidad evolutiva; o por el contrarío si
estamos asistiendo a una restricción de las conductas apetitivas y de las
posibilidades de catexis, y a la organización de situaciones irreversibles"
(Jeammet). Según las obras, se hace hincapié en el desequilibrio pulsional
(Lebovici. Diatkine), o en el origen genético y las reorganizaciones estruc-
turales (Mises, Lang) que la disarmonía provoca.
La noción de disarmonía nos remite a una conceptualización teórica
más que a una descripción clínica. No nos parece justificado añadir un
cuadro clínico específico de este vasto dominio nosográfico. lo cual ade-
más seria hacer un uso poco válido de estos conceptos. Sin embargo, la
preocupación metodológica que ha presidido la individualización de estos
últimos se articula estrechamente con las principales preocupaciones de la
paidopsiquiatría.
Patología caracterial
Es difícil, cualquiera que sea nuestro deseo, silenciar la espinosa cues-
tión de la patología caracterial del niño. En efecto, el apelativo "trastorno
del carácter y del comportamiento" ha sido tan ampliamente utilizado
como ambiguo es su contenido.
Si la definición del comportamiento en tanto que conducta exteriori-
zada y objetivable por otro, es relativamente simple, la definición del
carácter debe hacerse con mucha más cautela. La referencia al carácter ha
sido muy utilizada por los psiquiatras y paidopsiquiatras de las generacio-
nes precedentes. No obstante, en la actualidad esta tendencia parece ha-
berse atenuado. Es éste un hecho satisfactorio puesto que. al igual que la
noción de personalidad, la de carácter acumula una suma de ambigüeda-des.
De forma general, cuando se habla del carácter de alguna manera se
implica una descripción globalizadora del individuo, pero a la vez reduc-
cionista a una especie de tipología concreta. Así, para Heuyer el carácter
estaría representado por "el conjunto de las tendencias ¿motivo-afectivas
congénitas o adquiridas que regulan las relaciones del individuo con su
medio ambiente". Esta definición resumida, muestra que el carácter se
define haciendo referencia a:
- la noción de congénito o innato:
- la relación con el medio (social, educativo, pedagógico);
- la globalidad del individuo.
Así pues, cuando un autor habla del carácter, o cuando un clínico
habla de un "niño caracterial", no sabemos en la mayoría de los casos si
esta terminología se refiere a una tipología globalizadora. las más de las
veces de origen constitucional (carácter paranoico o ciclotímico. por ejem-
plo), a una descripción puramente semiológica de un rasgo específico
(niño negativista o colérico), o a una entidad patológica sostenida por un
proceso mórbido (carácter psicopático sobre un fondo de desequilibrio).
Es fácil concebir el número de confusiones que este término puede
engendrar. Algunas tentativas meritorias y valiosas para organizar esta
maraña terminológica (Lang), no parece que hayan tenido demasiado
éxito. La distinción entre trastornos caracteriales reactivos, trastornos
caracteriales estructurales y estructuras caracteriales patológicas, pro-
puesta por este autor no nos parece convincente en la práctica clínica.
Brevemente diremos que, como rasgo semiológico. el adjetivo carac-
terial ha sido utilizado para describir a niños inestables, agresivos,
hiperemotivos, ansiosos, impulsivos, inhibidos o excitados, negativistas o
o sociopatico.
En /u1; 'romeras de la nosoqruJta
versátiles. coléricos, etc. Como visión global de! individúe,
de carácter histérico, obsesivo, perverso, psicopático
desde una óptica constitucionalisia hereditaria, a v uso supo-
niendo la existencia de un proceso mórbido subyacente 'degenerescencia
de Magnan). sea desde un enfoque de tipología genética 'carácter orai.
anal o uretral), pero en el que. también aquí, el conjunto de la personali-
dad podría estar vinculado a un punto especifico de anclaje.
Desde una perspectiva dinámica, avanzaremos las hipótesis siguientes.
al evocar el término "carácter":
• en cuanto al individuo, nos hallamos enfrentados a:
- la importancia de las pulsiones agresivas, exteriorizadas o no. pues-
tas en acto o no, pero en las que el paso al acto es un modo de resolución
frecuente del conflicto;
- el aspecto a menudo egosíntono del rasgo caracterial: es decir, la
conducta desviada no es fuente de sufrimiento para el niño, quien, por el
contrario, exterioriza habitualmente el origen del conflicto ("no soy yo. es
otro, los otros, la sociedad", etc.) incluso cuando se ve obligado a sufrir
secundariamente las consecuencias de su forma de obrar:
• en cuanto al ambiente, debe tenerse en cuenta la importancia de los
esquemas de interacción a menudo desviados, precozmente interiorizados:
la carencia afectiva o educativa, el grave déficit socioeconómico o la
profunda inestabilidad familiar, se encuentran aquí constantemente. En
efecto, la externalización de los conflictos, modo de reacción preferido por
el sujeto Llamado "caracterial", no suele ser más que la asunción por pane
de ese sujeto del modo de acción habitual en su entorno.
En conclusión, la utilización del término "caracterial" resulta a me-
nudo una solución fácil, pero a la vez comporta el riesgo de "etiquetar"
dudosamente al niño, mientras que todos los estudios catamnésicos han
mostrado hasta qué punto la extrema variabilidad en la evolución de estos
casos constituye a posteriori la prueba de la ausencia de un auténtico
cuadro psicopatológico o etiopatogénico. El clínico deberá, pues, ser su-
mamente cauto en el manejo de la noción de carácter si no quiere caer en
la facilidad, recubriendo con etiquetas de falso saber aquello que todas las
madres comentan alguna vez acerca de su hijo: "tiene un carácter de mil
demonios", "tiene un carácter fácil".
Trastorno cerebral menor
El trastorno cerebral menor es la traducción adaptada del término
anglosajón Minimal Brain Dysfunction1. Se trata de una entidad nosográ-
fica utilizada esencialmente por los autores anglosajones, especialmente
1- Se trata de la traducción francesa habitual f'désordre cerebral mineur") que de algún modo
hemos respetado. En castellano se ha impuesto "disfunción cerebral mínima". 6V. del T.)
tic ¡a
y.or.ces
oposito
de Von
relativa
:pliar el
lógicos,
íduio el
los norteamericanos Dada la amplia difusión de este concepto. :
oportuno dar una explicación tan clara como nos sea posible, y re:
al conjunto del ámbito de actividad paidopsiquiatrica.
Inicialmente. las primeras descripciones de lo que se llamaba e:
Mínima! Brain Disease lesión cerebral a minimat se hicieron a pr
de niños con secuelas de encefalitis (concretamente la encefalitis
Ecónomo: 1917). intoxicaciones o traumatismos craneales. La
similitud de los síntomas en otros niños condujo a los autores a a::
marco de este síndrome. La existencia de antecedentes neuropatc
dejó de ser condición necesaria. Finalmente, en 1937. Bradley intr
tratamiento mediante anfetaminas.
A. - DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Aunque los limites nosográficos son algo fluctuames. diversos autores
están de acuerdo en los principales síntomas enumerados a continuación.
• Dificultades motrices: van desde la simple torpeza hasta las dispraxias
importantes. Ambas comportan la inestabilidad o lo que los autores an-
glosajones llaman los niños hipercinéticos.
• Dificultades de atención: débil capacidad de concentración y de fija-
ción frente a una tarea.
• Dificultades cognitivas: comprenden las anomalías en las nociones
temporoespaciales. la dificultad para retener las secuencias rítmicas y las
perturbaciones en el test de Bender.
• Dificultades escolares: son especificas, como por ejemplo la dislexia y
los llamados «déficits específicos de aprendizaje» («learning disability»), o
por el contrario, globales.
• Dificultades de control pulsional: van desde el deficiente control de
esfínteres (enuresis y encopresis) hasta la impulsividad propiamente dicha.
• Dificultades de relación: sujetos coléricos, tiránicos, que no aceptan ni
crítica, ni ayuda, ni consejo.
• Dificultades afectivas: asociadas a la labilidad afectiva, a la extrema
reactividad ante las frustraciones, a la agresividad, a la'xólera y a todos los
estados disfóricos de estas reacciones.
• Dificultades familiares:, deficiente relación del niño con sus padres,
pero también de los padres entre sí, siendo el niño la manzana de la
discordia.
• Síntomas neurológicos: a menudo hay discretos signos neurológicos,
tales como una deficiente coordinación en la motricidad fina, movimien-
tos coreiformes. zurderia, lenguaje mediocre (poor speech). Estos signos
neurológicos constituyen buenos elementos de diagnóstico pero no son
indispensables.
• Estigmas físicos: anomalía del epicantus o de las orejas, bóveda pala-
tina acentuada, estrabismo, tercer dedo del pie largo > apia
pequeño o en exceso puntiagudo...
El conjunto de estos signos no es imprescindible para el diagnóstico
de M.B.D.. no obstante coexisten con frecuencia. Junto a la forma típica
se han descrito también:
- el síndrome hipercinético clasico:
- los niños caracteriales;
- el psicópata;
- los fracasos escolares, que son formas clínicas de M.B.D.
B. - EVOLUCIÓN
En función de la edad, se da una evolución clínica que va desde el
bebé gruñón y colérico hasta el niño que todo lo toca y siempre está
inatento, terminando en el adolescente psicópata y delincuente. Ademas
de la entrevista clinica con el niño o los tests proyectivos. ambos de
ínteres secundario, el diagnóstico deberá efectuarse en base a una exhaus-
tiva recogida de datos y a la confrontación entre pediatra, maestro, psicó-
logo, padres y psiquiatra. A pesar "de la falta de criterio patognomónico"
y de la "variedad de los síntomasen función del medio", existe "similitud
suficiente en los trastornos del comportamiento y respuesta suficiente a
medicamentos idénticos, para justificar la utilización clinica de esta enti-
dad nosográfica" (Wender).
Además, el diagnóstico por exceso no presenta demasiados riesgos,
dado que "un ensayo quimioierápico es fácil e inofensivo, permitiendo una
rápida evaluación de la respuesta del niño al tratamiento".
Entre los factores etiológicos señalados, además de las afecciones neu-
rológicas ya citadas (infecciosas, tóxicas o traumáticas) que se hallarían en
el origen de este síndrome, los autores citan un factor genético, así como
la patología fetal y neonatal. En el plano patogénico, la hipótesis avanzada
radica en una disfunción fisiológica que afectaría posiblemente al metabo-
lismo monoaminérgico (las anfetaminas aumentan la tasa de las mono-
aminas).
C. - BASE TEÓRICA SUBYACENTE: CONSECUENCIA
Dada su definición, este síndrome se ha difundido con mayor ampli-
tud entre los autores anglosajones, puesto que "utilizando el M.B.D. en
sentido lato, nos hallamos con que la mitad de los niños vistos en la
consulta externa pueden ser clasificados dentro de esta categoría", y que
éstos representan el "80% de los niños que, según el juicio de sus maes-
tros, muestran dificultades importantes de comportamiento" (Warren).
No deben menospreciarse las consecuencias de este diagnóstico,
puesto que de él depende la actitud terapéutica. Ésta se basará ante todo
en la prescripción de psicoestimulantes. con preferencia ANFETAMINAS.
Según los autores, entre los dos tercios y los cuatro quintos de los niños
mejoran con este tratamiento. Puede fácilmente concebirse el riesgo que
342 fjrandas reaKrupaciones n'i
implica el abuso masivo de tales prescripciones, ¡abuso que ha ¡legado a
alertar al gran publico! A pesar de ello quienes recetan, rechazan serena-
mente ¡as objeciones, la principal de las cuales seria el posible riesgo de
una ulterior toxicomanía ante la prescripción prolongada de anfetaminas.
A fin de quitar importancia a esta terapia, se sirven de la siguiente
analogía: "No hay argumento alguno que sugiera que el niño epiléptico
con los anticunvulsivus, el diabético con la insulina, el reumático con las
sulfamiJas, el asmático con los corticoides, muestren un riesgo de utiliza-
ción abusiva de droga, superior al resto de la población adolescente"
(Wender). En cuanto a las prescripciones debidas a la conveniencia de los
maestros, los fracasos escolares de los niños las justifican por sí mismas.
Creemos interesante, situar este síndrome en su evolución histórica.
Primeramente fue aislado a partir de un cuadro constituido por secuelas
de episodios neuropatológicos comprobados, pero de localización difusa;
dicho síndrome se extendió enseguida a un conjunto de síntomas de
extrema heterogeneidad, y aun cuando los autores reconozcan no hallar
siempre lesión orgánica, la existencia de estos síntomas ha constituido el a
priori teórico sobre el cual se ha edificado el síndrome.
De la misma forma que no existe relación causal directa alguna entre
un tipo de disfunción neurológica conocida y un trastorno preciso de
conducta, todavía resulta más problemático que unos trastornos del com-
portamiento tan diversos lleven a suponer la existencia de lesión cerebral,
aun cuando sea mínima. Por nuestra pane, vemos un curioso paralelismo
entre el éxito obtenido actualmente por este síndrome, éxito que opina-
mos está directamente ligado a una postura dogmática, y el éxito que en
otros tiempos tuvieron otras teorías tales como la degeneración mental, el
concepto de niño caracterial (Magnan) o la debilidad motriz (Dupré), de
las que ya no se hace referencia.
Reagrupar bajo el mismo calificativo de M.B.D., a niños torpes o
disléxicos, encopréticos o inestables, coléricos o emotivos.... nos parece
más un factor de confusión que de clarificación. Si nos hemos extendido
en demasía acerca de este síndrome, es porque vemos con temor el nuevo
uso del mismo, y creemos que es ésta una grave regresión en nuestra
práctica paidopsiquiátrica.
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