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Depresión
Joan L. Luby
La aceptación de la idea del muy temprano comienzo de la depresión por la salud mental y las comunidades de desarrollo han estado en cambio continuo durante las últimas 6 décadas. Tan pronto como en 1940, la depresión clínica fue observada y descrita en niños privados de relaciones de cuidado primarias (Spitz, 1946). Sin embargo, en los años subsiguientes la teoría prevaleciente sugirió que los niños muy jóvenes eran demasiado inmaduros para experimentar el núcleo de emociones de la depresión, descartando así la posibilidad de depresión clínica antes de la edad escolar. Recientes avances en estudios sobre el desarrollo de emociones básicas han refutado claramente esta demanda, demostrando la sofisticación emocional de los infantes y niños anteriormente irreconocible. A pesar de este avance, los datos empíricos para validar y describir un síndrome depresivo clínico en infantes y niños por debajo de los 3 años de edad se mantiene inasequible.
En el orden de entender si la depresión puede surgir en la vida temprana y cómo se manifiesta, es esencial entender la trayectoria normativa del desarrollo emocional temprano. El desarrollo emocional temprano provee una estructura en contra de aquellas alteraciones en las experiencias emocionales tempranas y expresiones que pueden ser evaluadas. En la temprana década de 1900, Darwin teorizó, en base a la observación de expresiones faciales, que un núcleo severo de emociones estaba presente al año de vida en los niños humanos. Subsiguientemente, estudios empíricos entregaron apoyo para estas hipótesis. A pesar de estas tempranas ideas, un cuerpo significativo de datos empíricos que comenzó a bosquejar la trayectoria del desarrollo emocional temprano no llegó a ser asequible hasta la década de los 80. Durante las últimas dos décadas, los datos que informan cómo los niños reconocen y expresan emociones discretas, desarrollan la habilidad para regular respuestas emocionales, entienden las causas y consecuencias de las emociones, así como también experimentan emociones más complejas, se han vuelto más asequibles. Aunque estos datos han provisto una extensa estructura ilustrando que las competencias emocionales se desarrollan más tempranamente en la vida de lo que se reconocía anteriormente, muchos detalles sobre cómo y cuándo el desarrollo emocional se despliega en la infancia y en el periodo pre-escolar se mantiene bajo estudio. Investigaciones adicionales de esta trayectoria temprana pueden ser clave para comprender el surgimiento más temprano de la depresión y sus características de desarrollo.
Desde una perspectiva de salud pública, la identificación de la depresión en el punto más temprano del desarrollo puede ser una meta importante, no sólo porque el alivio del sufrimiento de niños pequeños es una causa valiosa y que vale la pena, sino también porque la intervención más temprana puede proporcionar una ventana de oportunidades para mayores cambios terapéuticos. La eficacia única de la intervención temprana durante el periodo preescolar ha sido demostrada para trastornos severos específicos de la infancia, como el trastorno de espectro autista y algunos desórdenes de comportamiento disruptivo. Una intervención temprana puede ser de particular importancia en la depresión, dadas las sub-óptimas respuestas a tratamientos y las altas tasas de resistencia a los mismos mostradas en niños depresivos mayores. Por estas razones, además de que los reportes convincentes de observaciones clínicas de niños depresivos afectan muy temprano en la vida, la depresión es un desorden para el cual la identificación más temprana posible puede sostener la promesa de un avance en la salud pública y es, por lo tanto, digno de exploración científica.
Este capítulo explora la literatura teórica y empírica de la depresión en infantes, niños y preescolares. La discusión comienza con el periodo preescolar, para el cual el mayor cuerpo de datos empíricos está ahora disponible. Luego, la literatura relevante y los datos disponibles pertenecientes a infantes y niños son explorados. En estos grupos de edades menores, no hay información empírica disponible en síntomas o síndromes clínicos. Sin embargo, la literatura relacionada a alteraciones tempranas de expresión emocional en grupos de alto riesgo y observaciones clínicas son revisadas. Además, diseños de futuros estudios de síntomas depresivos en estas poblaciones más jóvenes son explorados.
Desarrollo emocional en el surgimiento temprano de la depresión
Un problema de desarrollo de interés en el estudio del surgimiento temprano de la depresión, además de los desórdenes del humor más generales, es sobre la cuestión de si las alteraciones en el patrón de desarrollo emocional pueden ser identificadas. Esta área de investigación es importante no sólo por el propósito de investigar las manifestaciones de desarrollo en el surgimiento temprano de desórdenes del humor, sino que quizás más clínicamente relevante, es encontrar objetivos de desarrollo potenciales para intervenciones más tempranas. 
El reconocimiento de que las competencias emocionales se desarrollan más tempranamente de lo pensado anteriormente y de que está en rápida trayectoria durante la infancia y el periodo preescolar, sugiere que los desajustes y alteraciones en este dominio están probablemente asociadas con el surgimiento de desórdenes del humor y así deben ser explorados.
Charles Darwin fue el primero en sugerir que los niños humanos habían nacido con la habilidad de expresar un repertorio limitado de emociones discretas. Subsiguientemente, el psicólogo de desarrollo Caroll Izard y colegas proporcionaron información empírica demostrando que los niños humanos mostraban específicas y discretas expresiones faciales que eran consistentes con los eventos incentivos diseñados para evocar estos estados emocionales. Pertinente al desarrollo de la depresión en la infancia es el desarrollo normativo de la tristeza y alegría. Izard, Hembree y Huebner han mostrado que las expresiones faciales de tristeza pueden ser claramente y confiablemente distinguidas de otras emociones negativas a la edad de dos meses en niños humanos. Además de esto, a los 6 meses de edad la expresión facial de tristeza surge en respuesta de, o en concurrencia con, eventos incentivos provocadores de tristeza. De manera similar, estudios también han mostrado que bebés humanos muestran expresiones faciales discretas de alegría tan pronto como a los 6-8 meses de vida. La mayor diferenciación de expresión emocional, en la cual son observadas expresiones más sutiles y complejas, ocurre alrededor del primer año de vida. Estos descubrimiento demuestran que las experiencias de tristeza y alegría parecen surgir en los bebés humanos durante los primeros 6 meses de vida, sugiriendo que los afectos depresivos pueden también ser posibles en este temprano estado de desarrollo. Sin embargo, como es esquematizado más abajo, además del compilado de observaciones clínicas, no hay datos empíricos que informen la cuestión de si la depresión surge en la infancia, hasta la actualidad.
Estudiando la expresión emocional de tristeza y alegría, además del reconocimiento de de estas emociones y aquellas que son más complejas como la culpa, han recibido mayor atención empírica en niños preescolares por obvias razones. Un área de interés es determinar si niños preescolares depresivos demuestran una habilidad temprana para reconocer y etiquetar emociones negativas en comparación con niños preescolares no depresivos. Descubrimientos anteriores demostraron que niños preescolares depresivos reconocían rostros femeninos tristes más fácilmente en comparación con niños disruptivos. Este descubrimiento sugiere que la habilidad para reconocer y etiquetar emociones negativas, especialmente tristeza, puede desarrollarse más rápidamente en preescolares que experimentan depresión. 
Una investigación sobre el desarrollo de emociones más complejas, particularmente culpa y vergüenza, fueron de especial interés en nuestro estudioen marcha sobre depresión. Kochanska, Gross, Lin and Nichols habían mostrado previamente que los niños comprenden la experiencia de culpa y vergüenza tan pronto como a la edad de 3 años. En luz de este descubrimiento, hipotetizamos que preescolares depresivos, como los individuos adultos depresivos, experimentarían niveles más altos de culpa que preescolares no depresivos. Dos medidas cualitativamente diferentes fueron usadas para evaluar la culpa dentro de una muestra de preescolares. Una medida “My child” es un reporte parental de la tendencia de los niños a mostrar culpa y de tomar acciones para reparar la situación. Adicionalmente, “MacArthur Emotion Story Stems” fue usado para aprovechar las emociones de culpa. En esta última técnica, se les dio a los preescolares un vástago de historia que los establecía en un conflicto que podía evocar culpa. Su realización de la historia se codifica para los temas y el contenido de culpa (y otros). Los resultados demostraron que los niños depresivos experimentaron mayores niveles de culpa que niños más jóvenes en comparación con grupos no depresivos, incluyendo aquellos desórdenes disruptivos según DSM-IV (trastorno de déficit atencional con hiperactividad, trastorno oposicionista desafiante, desórdenes de conducta y de ansiedad.) otro punto notable fue que los preescolares depresivos tenían menos tendencia a tomar acciones para reparar la situación de culpa. Estos descubrimientos sugieren que la experiencia de culpa excesiva es un elemento central de la depresión tan pronto como en el periodo preescolar y, por lo tanto, debe ser un foco en las estrategias de intervención temprana.
Depresión en la infancia
A pesar de una cantidad significativa de la atención del público y los medios de comunicación al tema de la depresión infantil, no existe información disponible y este es el momento de informar la cuestión de si el síndrome de depresión puede surgir antes de los 3 años de edad. Sin embargo, la primera observación de que la depresión afectaba a los niños data de la mitad del 1940, cuando el psicoanalista Rene Spitz brindo un compilado de reportes de retirada, apatía, estado de ánimo deprimido y retraso en el crecimiento en niños institucionalizados. Spitz describió este síndrome como “depresión anaclítica”, y especuló que estaba basado en la reacción de separación ante los cuidadores primarios. Sobrevalorando la importancia de mantener la vida de los elementos emocionales de la relación temprana con el cuidador. Estos infantes privados de los cuidados primarios han mostrado un retraso en el desarrollo, aun cuando tengan una adecuada alimentación y un adecuado cuidado físico. a pesar de esta conclusión convincente del afecto depresivo y retraso en el crecimiento físico, aparentemente derivado de la privación psicosocial, las observaciones de Spitz, aun cuando es reconocido como pionero, tuvieron un pequeño impacto en mejorar el reconocimiento de la depresión precoz entre los profesionales de la salud mental.
Niños de madres depresivas
Varias décadas antes de las descripciones del afecto depresivo en infante, psicólogos evolutivos desarrollaron una nueva y sistemática metodología para investigar el estado de ánimo y el afecto en niños de madres depresivas, un grupo de alto riesgo para la depresión, basado en ambos factores (genético y psicológico). Este grupo fue también de particular interés ya que la depresión materna es un factor de riesgo bien conocido para una serie de malos resultados del desarrollo en los niños. La depresión materna que se extiende más allá de la experiencia transitoria de la "melancolía de la maternidad" y cruza el umbral hacia una depresión posparto clínico o un síndrome depresivo más crónico y se ha demostrado que se asocia con cuidados con menos apoyo y menos sensibles. Las madres deprimidas se han observado de ser menos sensible para mostrar afecto positivo y para mirar con menos frecuencia a sus hijos que las madres no deprimidas. También se observaron las madres que experimentan depresión crónica que proporcionan una estimulación menos social a sus bebés, incluyendo menos caricias,  menos juegos, y hablar  menos con sus hijos que las madres no deprimidas. 
Estos déficits en habilidades de crianza de los hijos se han asociado con una serie de resultados de desarrollo dinámicas negativas y representan las condiciones de riesgo importantes para los niños.
Numerosos estudios han proporcionado pruebas convergentes que demuestra que la depresión materna durante el período de lactancia y el periodo  preescolar y que pueden tener efectos adversos en el desarrollo emocional del niño. Paradigmas de observación, en la que se observan las expresiones faciales y la actividad motora de los bebes en respuesta a los acontecimientos evocadores y clasificado de forma sistemática, han sido diseñadas para que las inferencias sobre estados emocionales infantiles se puedan hacer. El "Paradigma Still Face" (Cohn & Tronick, 1989), un trabajo de laboratorio en la que se pide a las madres a mantener una cara inexpresiva, en respuesta a las señales de su bebé, ha sido utilizado por una variedad de grupos de investigación y se ha demostrado para diferenciar el alto riesgo del control infantil. 
Hijos de madres depresivas fueron observados como menos activos, mas retirados, y expresan menos afectos positivos que los niños de madres no deprimidas durante la interacción cara a cara con sus madres. Importante que durante el paradigma “Still-Face” estos niños demostraron menos protesta que los niños de madre no depresivas, sugiriendo que estaban acostumbrados a la respuesta materna limitada. Estos hallazgos fueron los primeros en demostrar la sensibilidad de los niños muy pequeños a los estados emocionales de sus cuidadores. Esta investigación confirma que los factores interpersonales y ambientales tempranos pueden tener un impacto significativo en el desarrollo de las emociones en el niño niños muy pequeños y por lo tanto pueden ser de importancia en la psicopatología del desarrollo de los trastornos del estado de ánimo. Field et al. (1988) demostraron que el afecto negativo se generaliza a interacciones con otros adultos extraños. Sin embargo, investigaciones posteriores demostraron  que los bebés de madres deprimidas muestran un comportamiento menos depresivo con otros cuidadores importantes, como los maestros de preescolar, así como sus padres no deprimidos (Hossain et al, 1994;. Pelaez-Nogueras, Campo, Cigales, González, y Clasky , 1994). En otras palabras, aunque hubo una tendencia a que el comportamiento depresivo de bebés con la madre de generalizar a las interacciones con adultos desconocidos, si el niño tenía una relación con un cuidador adulto no deprimidos, la relación protege al bebé de los efectos de la depresión de su madre. 
Estos resultados también ponen de relieve la necesidad de mantener relaciones de apoyo adicionales con los cuidadores no deprimidos en la vida del niño de alto riesgo.
Depresión materna y procesos psicobiológicos de los lactantes
Además de inferir diferencias en las respuestas emocionales de los lactantes en base a su expresión facial o sus movimientos corporales, otros marcadores fisiológicos de la reactividad, tales como la actividad cerebral y la variabilidad del ritmo cardíaco, también han aportado a nuestra comprensión de los factores que impactan en el desarrollo de las emociones durante la infancia. La asimetría electroencefalográfica, específicamente, la disminución de la actividad del lóbulo frontal izquierdo, ha sido demostrada en adultos deprimidos. Numerosos estudios que utilizan adultos y niños muy pequeños han descubierto que las asimetrías en la activación y función del lóbulo frontal están relacionadas con las emociones. Es decir, los resultados indican que la activación del lóbulo frontal derecho es más probable que ocurra durante el llanto y la tristeza, mientras que relativamente activaciones más fuertes del lóbulo frontal izquierdo se producen durante la felicidad. Los hallazgos apuntan a cambios neurofisiológicospotencialmente importantes asociados a las emociones o a la depresión.
Dawson y sus colaboradores han planteado la hipótesis de que las diferencias en la activación del lóbulo frontal de los niños pueden ser resultado de las experiencias vitales adquiridas en oposición a factores biológicos innatos. El importante papel que los padres juegan en el desarrollo de las capacidades emocionales de los bebés (por ejemplo, la regulación, la expresión y comprensión) puede explicar algunas de las diferencias en la actividad cerebral frontal de los niños. 
Resultados empíricos indican que durante las interacciones placenteras y mediante el juego con sus cuidadores principales, los niños suelen mostrar una mayor activación del área frontal izquierda. Dawson y sus colegas encontraron que los bebés hijos de madres deprimidas no muestran diferencias en la activación del área frontal izquierda y derecha, lo que indica que estos niños pueden no encontrar la interacción madre-hijo muy placentera (Dawson, Klinger, Panagiotides, Hill, y Spieker, 1992 ). Sigue siendo desconocido si estos cambios se podrían generalizar a las interacciones con otros cuidadores. Estos resultados apoyan la idea de que la socialización con el cuidador puede influir las asimetrías frontales. Los hallazgos también apoyan el papel de la dinámica de la relación como factor que da forma a los procesos biológicos de manera temprana. Una de las preguntas críticas que deben ser respondidas por estudios longitudinales futuros, es si la medición de la actividad del lóbulo frontal y la asimetría pueden predecir la vulnerabilidad a trastornos emocionales concurrentes o de desarrollo tardío (en la adultez).
La depresión en los bebés y niños pequeños.
Hasta la fecha, no han habido investigaciones empíricas sistemáticas a gran escala de la depresión clínica en bebés y niños pequeños. A pesar de esta laguna, la experiencia colectiva de los clínicos y descripciones convincentes de casos clínicos sugieren fuertemente que el síndrome puede presentarse en bebés y niños pequeños. Basándose en estas observaciones, se han elaborado criterios diagnósticos y descripciones de síntomas de depresión que se aplican a los bebés y niños pequeños , los cuales se encuentran en “Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders in Infancy and Early Childhood-Revised” (DC: 0 - 3R, Zero to Three, 2005). El DC :0-3R se basa en la experiencia de un grupo multidisciplinario de médicos expertos en salud mental infantil y la información empírica disponible. Una sección sobre la depresión en la infancia y la niñez temprana propone traducciones de síntomas depresivos que abarcan dos grandes categorías diagnósticas: la depresión mayor y el trastorno depresivo no especificado. El DC :0-3R también incluye una categoría única, "la reacción de duelo / aflicción prolongado", que aborda el afecto depresivo transitorio que puede surgir después de la pérdida del cuidador principal. Estas categorías pueden proporcionar un marco útil que los clínicos pueden usar para identificar el trastorno, así como directrices para futuras investigaciones. Desafortunadamente, no se han reportado estudios de estos trastornos putativos.
Depresión en niños pre-escolares
Las primeras investigaciones de los síntomas de la depresión en los niños en edad preescolar se llevaron a cabo por Kashani y sus colegas en la década de 1980. Estos investigadores estaban interesados ​​en si los niños en edad preescolar podrían manifestar síntomas de depresión, como se describe en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición (DSM -III , la Asociación Americana de Psiquiatría, 1981 ), previamente inexplorados. Este grupo de investigadores proporciona informes de casos clínicos de niños en edad preescolar que cumplían criterios de trastorno depresivo mayor según el DSM -III (MDD ; Kashani y Carlson, 1985 ) . Además , investigaron si los prescolares con depresión de una muestra de la población general podrían identificarse. Llegaron a la conclusión , basados en el hallazgo de un número de niños en edad preescolar con síntomas pero que no cumplían los criterios para el DSM -III MDD, que debían hacerse modificaciones en criterios diagnósticos ( Kashani , Holcomb y Orvaschel , 1986 ; Kashani , Ray , y Carlson , 1984 ) .
Los resultados de Kashani y sus colegas , además del hallazgo de alteraciones afectivas en los hijos de madres deprimidas , llevó a que se realizara una estudio a gran escala de la depresión en niños en edad preescolar en el programa “Desarrollo emocional temprano”, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington. Esta investigación representa un avance importante de las metodologías utilizadas anteriormente. En primer lugar , se utilizó una entrevista estructurada de diagnóstico apropiado para la edad en la que se evaluaron las traducciones de los estados anímicos en el desarrollo de síntomas . Por ejemplo, anhedonia se describe como la incapacidad para disfrutar de actividades y jugar (en oposición a la falta de libido , como podría ser evidente en un adulto) . Además, los sujetos de ambos grupos de comparación (sanos y psiquiátricos) fueron determinados, de modo tal que se pudo determinar la especificidad de los síntomas depresivos.
Los resultados de este estudio proporcionan evidencia de una constelación específica y estable de síntomas depresivos que surgen en los niños preescolares entre 3 años a 5 años, 6 meses ( Luby et al. , 2002 ) . Además, basado en los datos respecto al estado psiquiátrico de los familiares de primer y segundo grado de los sujetos preescolares, también surgió que los niños preescolares deprimidos provenían de familias con antecedentes de trastornos afectivos, en comparación con las familias de los controles sanos. Basado en el reporte de los padres, estos resultados sugieren que la transmisión familiar de la depresión también se hace evidente en el período preescolar, lo que anteriormente había sido demostrado niños mayores y en la población adulta (por ejemplo , Jaffee et al, 2002 ; . Neuman , Geller , Rice , y Todd , 1997 ) . La transmisión familiar , transmitida de forma genética o psicosocial, además de una constelación de síntomas específicos y estables son elementos clave en la validación de los trastornos psiquiátricos, según lo descrito por Robins y Guze ( 1970 ) .
La cuestión de si estos pequeños niños deprimidos muestran síntomas "enmascarados " de la enfermedad , tales como quejas somáticas o de regresión en el desarrollo , también fue examinado. Esta área fue de interés debido a la idea de que los niños pequeños pueden no manifestar los síntomas centrales de la depresión sino que en su lugar pueden mostrar síntomas enmascarados era un adagio clínico ampliamente aceptado, pero empíricamente sin explorar. En particular , los preescolares deprimidos muestran manifestaciones apropiadas para la edad de los síntomas “típicos” de la depresión según el DSM con más frecuencia que los síntomas enmascarados ( Luby et al. , 2003a ). Sin embargo , los síntomas enmascarados también ocurrieron a tasas más altas en el grupo de deprimidos que en los grupos de comparación.
Este hallazgo es muy similar a los hallazgos anteriores en cuanto a niños en edad escolar con depresión ( Carlson y Cantwell , 1980 ) . El hallazgo de que los niños pequeños pueden presentar síntomas depresivos típicos y que éstos se presentan con una frecuencia mayor que los síntomas enmascarados es importante porque sugiere que los clínicos deben buscar síntomas depresivos típicos ajustados por edad como marcadores sensibles y específicos de la enfermedad, incluso en niños en edad preescolar .
Varios marcadores adicionales de la validez de la depresión de inicio en ead preescolar también surgieron de este estudio. Se detectó evidencia de discapacidad en preescolares deprimidos, lo cual fue clave para la determinación de la "casuística" en el DSM. Discapacidad es un constructo difícil de capturar en un niño en edad preescolar debido a la demanda reducidapara funcionar en entornos estructurados y la gran ambigüedad resultante de su medición (Carter , Briggs - Gowan, y Davis, 2004 ). Por lo tanto , nos centramos en las medidas de desarrollo social, ya que este factor es un elemento clave de la competencia y el funcionamiento adaptativo durante el desarrollo del niño. Destaca que los preescolares deprimidos, similares a aquellos con trastornos del eje I disruptivos , manifestaron retraso en el desarrollo social como lo demuestró puntuaciones más bajas en la subescala de Socialización de las Escalas Vineland de Funcionamiento Adaptativo, en comparación con los controles sanos , lo que sugiere que se compromete esta área clave de desarrollo ( Luby et al. , 2002 ) .
A pesar de una constelación específica y estable de síntomas, los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos relacionados y la evidencia del deterioro social son indicadores clave de la validez de un trastorno psiquiátrico y de la depresión preescolar , la evidencia objetiva ofrece un mayor nivel de validez científica. Por esta razón, la medición biológica es de interés como marcadores válidos de depresión preescolar. Las alteraciones de la respuesta fisiológica al estrés, medida a lo largo del eje hipotalámo-hipófisis-glándulas suprarrenales , está bien establecido en adultos deprimidos ( Plotsky , Owens , y Nemeroff , 1998 ; Rubin , Polonia , Lesser , y Martin, 1987 ) . Con base en estos hallazgos, Nemeroff ( 2004 ) ha argumentado que un elemento central en la psicopatología del desarrollo y la etiología de la depresión es una respuesta disfuncional al estrés. Siguiendo este modelo , una investigación de la respuesta al estrés de los preescolares con síntomas de depresión, comparado con pacientes psiquiátricos no deprimidos y sujetos sanos, era de interés.
Correlatos biológicos de la depresión preescolar
Medimos el cortisol al salivar antes, durante, y después de una tarea de laboratorio ligeramente estresante (Luby et al., 2003b.). La tarea representada y paradigma experimental diseñado para inducir el estrés psicosocial leve a investigar la reactividad del eje HPA de niños deprimidos en comparación con aquellos con otros trastornos psiquiátricos (es decir, el DSM-V trastornos del eje I disruptivo) y para los niños sanos. Los niños deprimidos en edad preescolar muestran diferentes patrones reactivos de cortisol en respuesta al estrés, en comparación con los grupos de comparación sanos y psiquiátricos. Cabe destacar que, los patrones de aumento de los niveles de cortisol estuvieron presentes durante toda la evaluación.
Este patrón estaba en contraste con el patrón adaptativo más típico y presumido evidente en los dos grupos de comparación, en los cuales los niveles de cortisol bajaron luego del ingreso al laboratorio, compatible con la aclimatación a la situación. Estos hallazgos representan un avance importante en la validación de la depresión preescolar, ya que proporcionan evidencia objetiva de alteraciones fisiológicas, similares a las demostradas anteriormente en la forma adulta del trastorno, asociadas con depresión inicial en preescolares.
Además, también se han detectado alteraciones similares en la reactividad del eje HPA en respuesta al estrés en las crías de madres deprimidas (Ashman, Dawson, Panagiotides, Yamada, y Wilkinson, 2002). El descubrimiento de que los cambios semejantes también son evidentes en este trastorno en las personas mayores sugiere cierta continuidad en la fisiopatología subyacente de la depresión a través del intervalo de edades. En este sentido, una prueba más de esta continuidad podría proporcionar pistas sobre la psicopatología del desarrollo de los trastornos depresivos.
Subtipo melancólico
Pruebas para un subtipo de depresión melancólica más severa, que se caracteriza por la presencia de la anhedonia, también se ha detectado en los niños de edad preescolar. Preescolares que cumplieron con todos los criterios de los síntomas del DSM-V para la MDD (cuando los síntomas fueron traducidos para un desarrollo apropiado, tal como se describe más arriba) y que también estaba el síntoma de anhedonia tenían puntuaciones de gravedad de la depresión significativamente más altos que un grupo que no tenía anhedonia deprimida (Luby, Mrakotsky ... ). Además, preescolares deprimidos melancólicamente tenían una serie de características semejantes a los adultos con depresión melancólica, como la falta de brillo en respuesta a los acontecimientos positivos y las tasas más altas de síntomas neurovegetativos, como trastornos del sueño y los cambios en el apetito. las evidencias sugieren que un subtipo de depresión severa tiene una clara correlación biológica en adultos que puede surgir durante el periodo preescolar. 
Este subgrupo melancólico debe ser un foco de futuras investigaciones longitudinales que los resultados de direcciones y curso, así como otros marcadores biológicos, tales como los cambios estructurales y funcionales en el cerebro. Neuroimagen de los niños con un historial de depresión melancólica podrían ser más esclarecedoras.
Evidencias observacionales de la depresión preescolar
Adicional a la evidencia de validez mencionada arriba, se clasifican observaciones del comportamiento deprimido en preescolares durante la interacción diádica con sus cuidadores también han sido examinados y provee más evidencia objetiva para la validación del desorden depresivo de preescolares. Las respuestas afectivas y de comportamiento del preescolar durante la interacción diádica semi-estructurada con sus cuidadores principales fue sistemáticamente codificada por evaluadores quienes permanecieron ciegos al diagnóstico de los preescolares. En esta interacción melancólicamente depresiva, los preescolares demostraron menos entusiasmo, más evitación, y menos complicidad que un preescolar saludable. También comenzaron a tener experiencias globales más negativas con la tarea diádica que aquellos saludables. Este descubrimiento proporcionó evidencia objetiva para el síntoma de anhedonia, previamente descrita y conocida por ser una característica específica de la depresión en niños. Adicionalmente, este descubrimiento proveyó evidencia general sobre el comportamiento y emociones negativas en la depresión preescolar. En una investigación independiente, Mol Lous y colegas, detectaron diferencias al observar el comportamiento del juego (ambos pobres y solitarios) entre niños preescolares diagnosticados con depresión y sujetos control saludables. Estudios observacionales y observación clínica del juego, propone un importante método para evaluar síntomas de depresión y niños pequeños, para los cuales el autor-reporte es de más difícil acceso que otros menos seguros.
Una muestra independiente, validación de depresión preescolar
La mayor parte de las constataciones descritas arriba fueron derivadas de una sola muestra de estudio del área metropolitana de St. Louis. La replicación de estos resultados con muestras independientes es crítica útil para validar y comprender los enfoques clínicamente. Más recientemente, resultados de una muestra independiente, determinará mediante una lista de verificación de sitios de la comunidad en el área metropolitana de St. Louis, han replicado y extendido los anteriores resultados discutidos sobre depresión preescolar. En esta muestra más grande, cada síntoma de depresión del DSM-IV está ajustada por edad, con excepción de la irritabilidad, más frecuente en el cumplimiento del criterio de depresión en preescolares, comparado a los criterios reunidos por el DSM-IV para el desorden de comportamiento disruptivo y aquellos del grupo control saludable. Además, los síntomas de depresión también se diferencian de aquellos preescolares deprimidos con desorden de ansiedad, proporcionando la primera validez discriminante, para nuestro conocimiento, entre depresión y otro desorden afectivo.
Además, una jerarquía estadísticamente significativa en gravedad de depresión fue encontrada, con el grupo melancólico demostrando la puntuación más alta en gravedadde la depresión en esta muestra de depresivos, replicando resultados anteriores. Estos resultados demostraron que un síndrome específico de depresión puede ser identificado en niños preescolares. La especificidad de este desorden es evidenciado por el hallazgo de que los síntomas distinguen preescolares deprimidos de los que tienen desorden disruptivo.
Además, los hallazgos de este estudio también demostraron que la depresión preescolar está asociada con el deterioro del funcionamiento. Este es un importante problema como el deterioro es una precondición necesaria para la “casuisidad”, acordado por el criterio del DSM-IV. Como previamente se discutió, la medición del deterioro en edad preescolar es más difícil de captar y requiere medidas sensibles al desarrollo. El deterioro fue medido usando varios métodos, incluyendo la Escala de Funcionamiento Adaptativo de Vineland, la Escala de Evaluación de Funcionamiento de Preescolares y de la Temprana Edad (PECFAS), y Cuestionario de Salud y Comportamiento (HBQ). Preescolares con depresión comparados con un grupo de niños saludables mostraron deterioro en todas las escalas antes mencionadas. Notablemente, el HBQ revela dificultades entre preescolares con depresión en varios dominios, comparado con preescolares sin depresión, aunque no hay diferencias entre el grupo depresivo y disruptivo.
Tratamiento de la depresión preescolar
Dado que la depresión preescolar se ha hecho reconocida sólo recientemente, es que no se han realizado estudios sistemáticos de tratamientos que se hayan conducido hasta la fecha. La bibliografía contiene informes de casos, así como descripciones de diversos tipos de tratamiento. Sin embargo, se necesitan estudios empíricos a gran escala que utilicen metodologías estandarizadas y evaluaciones controladas para informarle a la práctica clínica. 
En poblaciones más vulnerables y jóvenes, hay mayores incertidumbres acerca de la seguridad de las intervenciones psicoterapéuticas o tratamientos preferidos sobre opciones psicofarmacológicos en el sistema nervioso. Enfoques psicoterapéuticos, inclu-yendo psicoterapia cognitivo conductual e interpersonales, han demostrado su eficacia para el tratamiento de la depresión en los niños mayores y en adolescentes. Sin embargo, se necesitan estrategias psicoterapéuticas aplicadas acorde a la edad en este grupo de edad más joven. Numerosas estrategias psicoterapéuticas diádicas se han desarrollado, y varias de ellas han sido probadas para el tratamiento de una variedad de trastornos que surgen en el período preescolar. Relacionados con el riesgo para el inicio de la depresión precoz, el tratamiento para las madres deprimidas, diseñado para mejorar los efectos negativos en los bebés y niños pequeños, también se ha desarrollado y probado (Cicchetti, Rogosch, y Toth, 2000). Estos investigadores han demostrado que la disminución en el desarrollo cognitivo que son evidentes en los recién nacidos de madres deprimidas pueden prevenirse cuando las madres deprimidas experimentan intervenciones psicoterapéuticas niño-pariente (TPP). Sin embargo, hasta la fecha no hay algún diseño de psicoterapias para el tratamiento de la depresión preescolar a una edad apropiada, la cual haya sido probada. 
Recientemente se ha adaptado la terapia de interacción padre-hijos (PCIT) para el tratamiento de la depresión preescolar mediante el complemento del componente de desarrollo emocional (ED) ( Luby , Stalets , Blankenship , Pautsch , y McGrath, 2008 ). El PCIT fue diseñado originalmente y probado en su efectividad para el tratamiento de trastornos preescolares disruptivos (Eyberg , 1974). PCIT-ED tiene un componente adicional que se refiere específicamente a la regulación emocional y ete repertorio emocional está diseñado para hacer frente a la ausencia de la alegría y el exceso de culpa y tristeza experimentada por el niño deprimido en edad preescolar. Al igual que en la forma original de PCIT, el enfoque está en el fortalecimiento de la relación entre padres e hijos y con el padre como el "brazo del terapeuta" como un elemento fundamental para el tratamiento. 
La versión revisada, diseñada para el tratamiento de la depresión preescolar, llamado PCIT -ED, aún no se ha probado en una gran población de niños en edad preescolar que estén deprimidos, pero ha sido administrado correctamente a los sujetos experimentales que han demostrado una mejoría sintomática. A menudo surgen preguntas sobre el uso de agentes farmacológicos, en particular los antidepresivos para el tratamiento de la depresión preescolar. Es importante señalar que no hay estudios disponibles para informar de la seguridad o la eficacia de los antidepresivos para los niños en edad preescolar. Hay preocupación por los efectos secundarios de activación de la recaptación de serotonina de los antidepresivos (ISRS), que puede ocurrir en mayor proporción en los niños más pequeños, así como los informes pendientes de posible incrementos en las tendencias suicidas, hacen de esta opción de tratamiento algo más complicado e inviable para su uso en los niños en edad preescolar hasta el momento (Zuckerman et al. , 2007).
Investigación futura: siguientes pasos.
La replicación de estos resultados por parte de grupos de investigación independientes en otros sitios geográficos, así como en distintas culturas sería un siguiente paso importante en la validación de la depresión preescolar. Además, el seguimiento longitudinal de los niños en edad preescolar con un síndrome depresivo en la edad escolar y la adolescencia temprana también es fundamental para determinar si hay continuidad de la forma de aparición temprana en formas de vida posteriores. Si la continuidad longitudinal en los trastornos depresivos en el período preescolar hasta después períodos de vida se puede demostrar, esto apoyaría la necesidad de intervenciones tempranas. La continuidad heterotípica también tiene que ser explorada, debido a la naturaleza relativamente menos diferenciada de la psicopatología en individuos jóvenes. La búsqueda de correlatos biológicos que podrían dar más pistas sobre la fisiopatología del desarrollo de la depresión infantil, también, sigue siendo fundamental para la comprensión, la prevención y tratamiento de este trastorno.
Ejemplo de caso
A.B es una niña de 3 años 6 meses que fue derivada a una clínica de salud mental para niños y preescolares por su pediatra después de que un tratamiento médico para síntomas gastro-intentinales resultará negativo. Ella se presentaba al pediatra con un nuevo inicio de dolores estomacales, asociados con vómitos periódicos y una regresión en el control de esfínteres que se habría iniciado después del nacimiento de un hermano. También fue señalado que mostraba un menor interés en la comida (sin pérdida de peso) y algunos trastornos del sueño. Además, la historia psiquiátrica obtenida por los padres también revelaba aislamiento social en el entorno escolar, periodos de evidente tristeza extendida, y recurrentes episodios de irritabilidad y aislamiento en casa cuando sus necesidades no son inmediatamente satisfechas. Sus padres también reportan que ella no parece disfrutar de las actividades de juego que previamente eran deseables. Se señala que la niña parecía estár interesada y comprometida con el bebé de una manera positiva, pero la madre describe una gran cantidad de ansiedad anticipatoria en la niña antes del nacimiento de su hermano. Los padres niegan cualquier síntoma de ansiedad por separación o de rechazo a la escuela en su hija, pero sí cuentan que ella siempre ha sido tímida y “lenta para calentar”. El profesor de la niña ha declarado que ella juega por su cuenta en el patio y no participa de forma espontánea con sus pares, a pesar de que aparece un juego simbólico apropiado para su edad y participó en el juego de interacción recíproca con un hermano mayor. Sus padres también indicaron que ella era una bebé extremadamente exigente y difícil de calmar. Hubo una larga historia familiar de depresión, incluyendo la depresión materna surgidacuando estaba embarazada de la paciente.
En la observación clínica, la niña estuvo lenta para calentar, parecía tímida, y presentaba un efecto silenciado durante el juego en general. Ella no parece estár triste de manera persistente y en ocasiones se avivó en el curso de la observación del juego. Durante la interacción diádica, ella muestra un juego simbólico apropiado para la edad, en el cual la madre parecía positiva, pero fatigada y con falta de entusiasmo. Es de destacar que la niña se volvió en lágrimas cuando los juguetes se pusieron lejos y expresó que se sentía herida y “dejada fuera”, esto ocurrió mientras ella estuvo, brevemente, fuera de la sala de juegos. Además, durante una breve separación con su madre, ella inmediatamente se retira, deja de jugar, y se sienta, se muestra triste y no hace ningún intento por encontrar a su madre.
Este caso ilustra tanto los síntomas típicos, como los enmascarados de la depresión en un niño en edad preescolar. Cabe destacar que los síntomas enmascarados, en forma de quejas somáticas, llamaron la atención de los padres como los primeros síntomas preocupantes. Sin embargo, al seguir con la entrevista se evidenciaron los síntomas típicos de la depresión, como lo son: tristeza, irritabilidad, anhedonia, aislamiento social, y los signos neurovegetativos. Además, fue anotado, que la niña no parecía evidentemente deprimida a lo largo de la observación, y que tenía periodos de brillo y juego alegre. Ella responde a las decepciones con profunda tristeza y retraimiento, sin embargo, en estas circunstancias sus compañeros no deprimidos habrían estado asertivos o enojados, lo que fue clínicamente relevante. Además, el caso representa a una niña con varios factores de riesgo conocidos en los trastornos depresivos. Hay una fuerte historia familiar de depresión, la niña muestra un temperamento tímido y lento para animarse y ha experimentado un acontecimiento vital estresante (el nacimiento de su hermano menor), el cual sirvió como un precipitante para el episodio depresivo. Esta confluencia de factores de riesgo es muy similar a la descrita en muestras de sujetos de mayor edad estudiados longitudinalmente, así como a la trayectoria de riesgo de depresión preescolar (Caspi et al., 2003; Luby, Belden, & Spitznagel, 2006b).
Conclusiones
Un creciente cuerpo de investigaciones ya está válidamente disponible y describe la depresión clínica en niños pre-escolares. Conclusiones convergentes de dos muestras independientes, con apoyo de pruebas fisiológicas y de observación evidencian la importancia de este síndrome de inicio temprano. 
Aunque en este momento no hay datos disponibles para informar un tratamiento, se ha modificado, para la depresión, un PCIT apropiado para la edad que espera su evaluación empírica. A pesar de estos avances para los niños de edad pre-escolar, actualmente no hay datos para informar el diagnostico válido de un síndrome depresivo clínico antes de los 3 años, aunque la experiencia sugiera convincentemente que esta puede surgir antes en el niño, aun en periodos familiares.
Los estudios futuros deberían centrarse en este grupo de edad menor, de modo que la identificación de, y la intervención en los trastornos depresivos pueda ser posible.
ACLARACIÓN:
En Chile, para clasificar a los niños en Pediatría, se utiliza el rango de edad en el cual se encuentra. Estos son:
0-1m: Recien nacido
1m- 2 años: Lactante
2 años – 6 años: Pre-escolar
6 años – 10 años (12 años): Escolar
10 años (12 años) – 18 años: Adolescente (temprano, medio y tardío, según la edad).
En EE.UU., la clasificación es distinta, y es:
0-1m: New born (recien nacido)
1m-1 año: Infants (infantes)
1 año-3 años: Toddlers (niños pequeños)
3 años – 5 años: Preschoolers (prescolares)
6 años – 12 años: School age (escolares)
13 años – 18 años: Adolescent. (adolescentes)