Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-183

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Neurocirugía / Basso182
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La coexistencia de hematoma extradural y fractura 
de cráneo varía en un porcentaje entre el 66 y el 95% 
de los pacientes. (Figuras 14.10, 14.11 y 14.12) 38, 61 Sin 
embargo, es conocido el hecho de que hay hematomas 
extradurales sin fractura de cráneo 96, sobre todo en 
niños menores a 15 años. 51
Cuando un hematoma extradural en un niño cursa 
con fractura, el sangrado puede deberse a lesión del 
diploe, muy vascularizado, y no a una rama de la ar-
teria meníngea media 86, como es usual en el adulto.
En aquellos pacientes con traumatismo occipital, 
alejado de la arteria meníngea media, es conveniente 
realizar TAC con ventana ósea buscando una fractura; 
en esta zona también existe el hematoma extradu-
ral que cursa con fractura y síndrome variable. Este 
hematoma es infrecuente y suele desarrollarse junto 
con lesiones supratentoriales, lo que torna difícil su 
diagnóstico clínico.
El hematoma subdural agudo es diferente; se detec-
ta una fractura entre el 18 y el 60% de los pacientes 
con esta patología 30, de muy alta morbimortalidad.
Existe también, en el traumatismo abierto de la bó-
veda, la posibilidad de que se produzca atrapamiento 
de vasos cerebrales corticales entre los bordes de la 
fractura resultante. 16
La fractura expuesta, conminuta, por herida de 
bala o fragmentos secundarios en situaciones bélicas 
se relaciona con un 3,6% de aneurismas intracranea-
nos traumáticos; una vez más la velocidad, en estas 
situaciones del proyectil, es lo más importante como 
productora de lesiones. 2
En la práctica civil, la fractura con desplazamiento 
que ocurre por lo general por accidente de tránsito, 
también se asocia con aneurisma intracraneano trau-
mático. 6
En ambas situaciones se conoce, pues, la vincu-
lación aunque no la relación causal con la fractura.
Otra complicación mayor de una fractura, en el 
grupo de complicaciones vasculares, es la fístula ca-
rótida cavernosa.
La mayoría se debe a fracturas de la base craneana; 
son conexiones anormales entre la carótida interna 
que sufrió ruptura y el plexo venoso paraselar que 
conforma el seno cavernoso. 56
La ruptura acontece, en general, en el segmento 
horizontal de la carótida. 8
Esta fístula intracraneana tiene como origen más 
frecuente el traumatismo; su origen traumático está 
presente en el 65% de los pacientes y comienza días 
o semanas después del mismo. El traumatismo se-
ñalado es directo y penetrante, ya sea de la órbita o 
regiones aledañas, o bien por fractura en el piso de 
la fosa media. 7
Por su parte, la arteria carótida interna puede 
asimismo lesionarse en otras fracturas de la base; 
rara vez, esto ocurre con compromiso del conducto 
carotídeo y el daño será hemorragíparo, o productor 
de tromboembolia o bien formador de pseudoaneu-
risma. 5
Teniendo en cuenta la lesión de la duramadre por 
fracturas y la repercusión vascular venosa, se observa 
que una fractura tanto linear como aquella con hun-
dimiento sobre la línea media de la bóveda craneana, 
pueden provocar una gravísima hemorragia en el seno 
longitudinal superior o en los lagos venosos de la 
duramadre. 51, 31
La incidencia de fractura con hundimiento sobre el 
vértex, relacionada con el seno longitudinal superior, 
es de 20/1 000 000/año. 23
La combinación más grave resulta de una fractura 
expuesta con hundimiento y conminuta, por herida de 
bala, en los segmentos lago parietal y tórculo occipital 
del seno longitudinal superior. 26
Lo expresado es aplicable asimismo a lesión por 
fractura en otros senos venosos de la duramadre. 38
Cuando se lesiona la arteria meníngea media se 
puede formar un proceso con su vena comitante dentro 
de la duramadre; su resultante es la MAV dural que a 
menudo se complica con hematoma intradural. 24, 62
Es posible que aparezca una MAV dural años des-
pués de un traumatismo, como ocurre en la región del 
seno longitudinal superior después de una fractura 
con hundimiento. 21
Por otra parte, hay patología extracraneana en re-
lación con fracturas de la bóveda.
Una es el céfalohematoma que se presenta en el 
1,5% de los recién nacidos vivos; tiene como límite 
la adherencia del periosteo a las suturas, se sitúa en 
la eminencia parietal y se resuelve en general en un 
par de meses 48; se acompaña de fractura de la bóveda 
en el 25% de los niños. 41
Otra patología es el hematoma subgaleal, que se 
extiende con mayor extensión que el céfalohematoma 
36, es común la fractura subyacente y suele evolucionar 
favorablemente. A veces, por su volumen, produce 
anemia en el recién nacido. 60
Relación entre fracturas y 
lesiones de pares craneanos
Es importante recordar que cualquier fractura de la 
órbita o de la base del cráneo puede, con cierto recorri-
do, afectar a los pares craneanos. La lesión del primer 
par se considera en el capítulo de fístula de LCR.
Yendo de adelante hacia atrás surge la posibilidad 
de que las fracturas propagadas hacia la hendidura 
esfenoidal puedan dañar al III, IV, VI pares y a la 
rama oftálmica del V par con oftalmoplegia, aneste-
sia frontal, palpebral, nasal, corneana y conjuntival 
ipsilateral. 66
Entre todas las lesiones se destacan las que com-
prometen al II par, óptico.