Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-185

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Neurocirugía / Basso184
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a
a la facies y prevenir complicaciones y secuelas. El 
mejor ejemplo es la fractura de Le Fort III.
Cuando se trata de una fractura expuesta en TEC 
abierto, esto es, con solución de continuidad en la 
duramadre, el primer concepto es transformar un 
traumatismo abierto en uno cerrado y lograr quirúr-
gicamente que la fractura expuesta quede, entonces, 
también cerrada.
Todo eso implica criterio de cirugía general, es 
decir, limpieza quirúrgica, hemostasia y extirpa-
ción de fragmentos sueltos, de tejido necrótico o 
sin vitalidad suficiente tanto del cuero cabelludo 
como del hueso.
En cuanto a Neurocirugía, corresponde extirpar 
tejido necrótico, hemorrágico o contaminado y ensu-
ciado del cerebro. Dicha zona debe ser de topografía 
superficial, accesible y necesariamente circunscripta; 
luego, cierre de la duramadre, incluyendo el uso de 
pericráneo o de fascia cercana a la operación. Es la 
situación posquirúrgica ideal.
El procedimiento incluye elevación de depresiones 
óseas y el tiempo para efectuar la operación significa 
que debe considerársela emergencia o urgencia dife-
rida 39, dependiendo del perfil temporal del proceso.
Con la piel y duramadre cerradas y la remoción 
del tejido duro y blando que corresponda, se evita en 
gran medida la probabilidad de infección craneana o 
intracraneana; aún así el rango de infección postqui-
rúrgica no desaparece, manteniéndose entre un 2,5 
y un 10,6%. 38
La fractura cerrada con hundimiento es, como pri-
mera aproximación, fractura para tratamiento conser-
vador. En las que son elevadas, la indicación surge 
muchas veces por razones cosméticas como aquellas 
en la región frontal. Pero es conveniente elevar una 
fractura notablemente hundida, como en situaciones 
en las que la depresión ósea sea mayor a 8 mm con 
respecto al grosor de ambas tablas; la fractura en pe-
lota de ping pong, considerando su grosor relativo, 
se ubicaría en este grupo. 27, 68
El tratamiento médico significa observación, con 
el paciente internado, controles con TAC y, si cabe, 
participación de un infectólogo.
Los controles buscan detectar, si se presenta, in-
fección, fístula de LCR o convulsiones; en general se 
interna al paciente durante 4 ó 5 días dependiendo de 
las lesiones, y se lo controla por Consultorio externo.
Los antibióticos deben utilizarse sólo cuando existe 
infección, meningitis o absceso, o cuando la fractura 
expuesta contacta con infección del cuero cabelludo, 
de las cavidades naturales del cráneo facial o de los 
senos paranasales.
Es necesaria, muchas veces, la participación de 
los colegas ORL y máxilofacial, todo en consonancia 
con reglas de infectología universalmente aceptadas 
y aplicadas a la patología regional.
La fractura del seno frontal, sobre todo cuando es 
compleja, requiere tratamiento que alcanza en algu-
nas circunstancias a sus tres componentes: la pared 
anterior hundida o conminuta, la mucosa sinusal y el 
conducto frontonasal, y la pared posterior desplazada.
Todo esto con las necesarias connotaciones de 
índole estética; al aspecto estrictamente óseo de la 
fractura debe sumarse, siempre, la posibilidad de le-
sión de la duramadre y aracnoides con la consiguiente 
fístula de LCR.
También existen consideraciones quirúrgicas va-
riadas en la fractura con hundimiento sobre el seno 
longitudinal superior, sobre todo si es conminuta y 
expuesta.
En esta situación, el riesgo clínico de la compresión 
ósea sobre el seno es la disminución del flujo venoso 
intrasinusal, la posibilidad de trombosis y la aparición 
de hipertensión endocraneana.
En cuanto al riesgo quirúrgico, es la hemorragia 
siempre intensa cuando hay laceración del seno o 
compromiso de lagos venosos parasagitales; de forma 
secundaria, la colección purulenta local por infección 
de un fragmento óseo subdural.
Por lo señalado, aparte de la TAC se puede necesitar 
un venograma carotídeo por angiografía para conocer 
cuán patente e indemne se encuentra el seno longitu-
dinal superior; igual criterio para los senos laterales.
En este tipo de lesión la propuesta de tratar quirúr-
gicamente el cuero cabelludo sin extraer los fragmentos 
óseos, manteniendo al paciente internado con ima-
genología de control, es la postura a la que adhieren 
los autores. 33
Secuelas
Las secuelas de las fracturas craneanas son inherentes 
al daño óseo y al daño encefálico subsecuente.
Una fractura puede dejar hiperostosis, atrofia ósea 
regional postraumática y comunicación senopericra-
neana. 100
Por la osteomielitis pueden quedar defectos óseos 
que inclusive adquieren dimensiones de relativa con-
sideración.
Dentro del cráneo, como acción directa de una 
fractura con impactación intraparenquimatosa, tiene 
lugar la epilepsia postraumática. Como epilepsia pos 
TEC las crisis pueden ser inmediatas, es decir, dentro 
de las primeras 24 horas; tempranas, las que ocurren 
en los primeros 7 días pos TEC, y tardías cuando 
aparecen más adelante. 67
Cuando el TEC implica lesión dural, hasta un 21% 
de los pacientes sufren epilepsia tardía. 40, 49 El TEC 
con fractura y duramadre intacta pero con signos de 
lesión cortical es causa de epilepsia entre el 7 y el 
39% de los pacientes; cuando existe laceración, la 
posibilidad de epilepsia pos TEC asciende desde el 20