Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-189

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Capítulo 15: Fístulas de líquido cefalorraquídeo
abraham aguSTíN camPero, álVaro camPero
Introducción
Una fístula de LCR es la comunicación anormal del 
LCR que, saliendo de su cobertura aracnoidea, se 
pone en contacto de manera dinámica con un medio 
exterior siempre contaminado. Se produce cuando 
existe solución de continuidad en la aracnoides, la 
duramadre y el hueso craneano. La etiología es casi 
siempre traumática; pero puede ser de índole quirúr-
gica e, inclusive, espontánea. La fístula tiene lugar en 
cualquier parte del cráneo; esto se debe a que el LCR 
circula en toda la extensión del espacio subaracnoi-
deo. La explicación fisiológica se basa en que el LCR 
asciende hasta las áreas, parasagitales, sobre todo del 
segmento lago parietal del seno longitudinal superior 
recubriendo así toda la superficie encefálica. 9
El flujo ascendente del LCR se lleva a cabo por una 
vía central desde las cisternas supraselar y optoquias-
mática, pasando por la cisterna pericallosa; también 
la hace por un curso de tipo superficial a través de la 
cisura de Silvio. 36 El movimiento de este fluido es 
conocido utilizando un radiofármaco intratecal; desde 
el sitio de introducción lumbar llega a las cisternas 
basales en una hora, a la convexidad cerebral en 12 
horas y a las vellosidades aracnoideas, vecinas al ya 
mencionado segmento lago parietal del seno longi-
tudinal superior, en 24 horas. 31 De todos modos la 
frecuencia de las fístulas de LCR relacionadas con la 
base del cráneo es incomparablemente más elevada 
que en otras zonas del cráneo. Esto se debe al efecto de 
la gravedad, a características tisulares duras y blandas 
de la base del cráneo y a la hidrodinámica del LCR.
Física biológica
El LCR, con densidad 1 004 a 1 006, es decir idéntica 
al agua, exhibe una viscosidad del 1 020-1 027 a 38°, 
pH 7,35 a 7,40, bicarbonato 21 mMol/l y lactato 8 a 27 
mg/100 cc. 53 Los datos señalados son importantes, entre 
otros motivos, para el conocimiento del flujo de LCR, esto 
es, desde el punto de vista de una mecánica de fluidos.
Aplicando la ecuación que introdujo Osborne Rey-
nolds en 1883, se conoce que el LCR tiene circulación 
laminar, no turbulenta, debido a que la relación entre 
la inercia y su viscosidad está expresada por un nú-
mero de Reynolds bajo. Dicho Re, adimensional en su 
esencia, indica que un flujo dado es laminar cuando 
es menor a 2 000 y resulta de la siguiente ecuación:
Re = U . D
v
Donde Ū es la velocidad pico al ingreso del fluido 
en cuestión, D es el diámetro del continente y v la 
velocidad cinética del fluido. El diámetro hidráulico 
del canal espinal es de 5 a 15 mm y el número del 
LCR con su velocidad pico es Re 150-450. 40
En cuanto al movimiento del LCR, está influencia-
do a su vez por el movimiento del tejido encefálico; 
dicho movimiento tisular posee una velocidad co-
nocida máxima de 1 mm/s en los ganglios de la base 
y de 1,5 mm/s en el tronco cerebral y muestra una 
dirección caudal hacia el foramen magno. Se debe a 
la expansión arterial intraparenquimatosa durante el 
ciclo cardíaco que moldea, en la expresión de quienes 
produjeron esta propuesta, al encéfalo; así resulta una 
expansión encefálica que impulsa al LCR hacia el 
canal raquídeo. 23
Los cambios pulsátiles en el volumen sanguíneo 
encefálico son los que producen una onda de pulso 
directamente relacionada en la PIC; dichos cambios 
tienen lugar en un espacio rígido como es el compar-
timiento cráneo espinal. 59
En el mencionado compartimiento el LCR sale del 
cráneo y circula en sentido caudal, por el espacio 
subaracnoideo espinal posterior, para ascender acto 
seguido hacia el espacio subaracnoideo craneano por 
el espacio subaracnoideo espinal anterior. 16
Cabe enfatizar, entonces, el sentido dinámico de 
la presencia del LCR; es útil saber que puede ser estu-
diado con RMN con contraste de fase, que cuantifica 
variaciones dinámicas existentes en el LCR. 2
Sin embargo, aún con las modificaciones dinámi-
cas encefálicas, del LCR y de la sangre, el volumen 
intracraneano se mantiene constante en condiciones 
fisiológicas, de acuerdo con la doctrina de Monro-
Kellie. A tal efecto debe proveerse un rango normal 
entre la producción y la circulación dentro del espacio 
subaracnoideo, incluyendo desde luego las cavidades 
ventriculares y la absorción del LCR, esta última vin-
culada con la compliance del encéfalo. 28
Como ejemplo de sustrato experimental de dicho 
equilibrio, utilizando un modelo viviente en el gato, se 
observa que la craniectomía amplia con apertura dural 
también amplia, produce un incremento en el Indice 
Presión-Volumen que sube desde 0.76 ml hasta 3.6 ml