Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-190

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Fístulas de líquido cefalorraquídeo 189
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cuando la maniobra quirúrgica se completa. Pero, de 
manera concomitante, con el aumento del IPV decrece 
notablemente la resistencia a la absorción de LCR, 
que cae de 91,3 mmHg/ml/m hasta 8,9 mmHg/ml/m 
con la realización de ambas aperturas. Este segundo 
fenómeno representa el equilibrio hidrodinámico del 
LCR y por lo tanto la PIC fisiológica. 52
Fístulas del LCR traumáticas
Como principio general, la fístula traumática de LCR 
puede aparecer por el cráneo encefálico, por el cráneo 
facial o por sus cavidades naturales. De todos modos 
manda, estadísticamente, la fístula traumática en la 
base del cráneo. Se observa, por ejemplo, que la fís-
tula de LCR es una complicación del 2% de todas las 
fracturas craneanas, cifra que asciende hasta el 11% 
cuando se trata de fracturas de cráneo basal. 4
Esta proclividad tiene sus fundamentos, aparte de 
las consideraciones hidrodinámicas ya expuestas y 
en la inevitable fuerza de gravedad, en características 
morfológicas de relevancia. Casi siempre la fístula 
basal se desarrolla en una fractura de la fosa anterior 
o de la fosa media. En la fosa anterior hay detalles 
anatómicos directamente asociados con su menor re-
sistencia al traumatismo. Como primera aproximación 
corresponde considerar la presencia, en el cráneo de-
sarrollado, de los senos frontales, del aspecto superior 
del etmoides y sus senos, del seno esfenoidal y las 
características de la duramadre en la zona. Todo esto 
significa tejido óseo delgado y duramadre fina que, 
además, está adherida al piso de la fosa anterior. Para 
mayor detalle se señala que la lámina cribosa se frac-
tura sobre sí misma sin desplazarse. 55
Existe en la fosa anterior la zona que los autores 
denominan confluencia lábil. Es un área parasagital 
en la fosa anterior entre el agujero ciego y la sutura 
esfenofrontal; está delante del tercio medio del yugum 
esfenoidal, con bordes laterales dados por la escotadura 
etmoidal del frontal.
A esta área se suma, por una parte, la neumati-
zación progresiva de la base del cráneo facial en la 
que los lados de los senos paranasales llegan a ser 
notablemente finos y frágiles. 35
Los senos paranasales se desarrollan en orden cro-
nológico de tal manera que primero crecen las celdas 
etmoidales anteriores y los senos maxilares, seguidos 
por los senos esfenoidales y frontales. 32 Como todos los 
senos paranasales están en directa continuidad con las 
fosas nasales, es conveniente recordar la constitución 
del techo de la fosa nasal. Allí se observa lo siguiente:
1. El techo nasal tiene forma de surco.
2. Su área anterior está compuesta por los huesos 
propios de la nariz.
3. Su área posterior está construida por la lámina 
cribosa del etmoides. 55
Por otra parte, y retomando la confluencia lábil, 
en esta topografía se encuentra:
1. La lámina cribosa del etmoides, con cierta resis-
tencia, pero con 25 a 30 orificios dispuestos en 
tres hileras 57
2. La cara superior de las masas laterales del etmoi-
des, siempre adelgazada por la neumatización 
del hueso 36
3. Presencia de la celda anterior, o infundibulum, 
también relacionada con la cara superior del 
etmoides 57
4. La relación estructural directa entre la lámina 
cribosa con otras formaciones óseas del cráneo 
facial. De ellas, unas están más expuestas a trau-
matismos, como la espina nasal y los huesos 
propios de la nariz, por delante. Otras tienen en 
sus relaciones tejidos más resistentes, como el 
paladar duro y el clivus, por abajo y por detrás. 
La relación se conforma mediante la lámina per-
pendicular del etmoides en su articulación con 
el hueso vómer 1
5. La sutura esfenoetmoidal; cabe consignar que su 
componente de lámina cuadrilátera del esfenoi-
des es siempre delgada. 57
6. Una falla en la cobertura, que no es total, por 
parte de la duramadre en la lámina cribosa 29
7. Presencia de una pequeña hendidura a cada lado 
de la apófisis crista galli para recibir, con cier-
ta firmeza, una prolongación de la insuficiente 
duramadre de la zona 21
8. El techo de la órbita que desciende, en un techo 
corto, hacia la línea media de la zona lateral de 
la apófisis crista galli 36
De lo expuesto surge, pues, la complejidad ana-
tómica de esta área; de ella se deduce su fragilidad 
como estructura y de ambas surge la eventual difi-
cultad quirúrgica.
El eje de la confluencia lábil es el etmoides; por 
eso corresponde destacar lo siguiente:
1. El laberinto etmoidal, con las celdas etmoidales 
debajo de la lámina cribosa
2. La cara lateral del laberinto, la lámina papirácea; 
notablemente delgada como lo indica su nombre, 
relaciona al etmoides con la órbita ipsilateral.
3. La presencia en cada celda etmoidal de un ostium 
para la comunicación con la fosa nasal 24, 56
En lo que respecta a la fosa media es importante 
el hecho de que, en el tegmen timpani, el espesor del 
hueso sea comparable en muchos cráneos al espesor 
del papel, mientras que en el resto de las estructuras 
promedia de 2 a 6 mm. 58 Además, como en toda la 
base del cráneo, la ruptura de la duramadre es un 
hecho frecuente. 13
A lo señalado cabe agregar que en el peñasco del 
temporal se encuentran conductos como el segmento 
laberíntico y el segmento timpánico, es decir, las dos