Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-191

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Neurocirugía / Basso190
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au
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a
primeras porciones del acueducto de Falopio, 17 mm 
de largo entre ambos; a eso se suma la presencia del 
laberinto óseo 18, y el hecho de que hay fracturas que 
comienzan en la escama del temporal o del occipital, 
que avanzan de manera perpendicular u oblicua al eje 
largo del peñasco. 15
Casi todas las fístulas traumáticas de LCR hacen 
su aparición por la nariz, el oído o la faringe; también 
es posible que el LCR llegue a la órbita o quede en 
un seno paranasal. En general, lo que se observa es 
rinorrea o bien otorrea, que por lógica indica fractura 
de la fosa anterior o de la fosa craneana media, con 
el necesario compromiso dural y aracnoideo. Queda 
así una comunicación entre el LCR y la cavidad nasal 
o paranasal que se encuentra recubierta con epitelio, 
del tipo respiratorio, similar al de la cavidad nasal y 
siempre contaminado; es, por lo tanto, una forma de 
traumatismo abierto. En caso de rinorrea la fractura se 
localiza por delante del limbus esfenoidale; es decir, 
en la porción orbitaria del hueso frontal, sobre todo 
en la base y pared posterior de su seno, en la lámina 
cribosa del etmoides o en el jugum esfenoidale. Puede 
deberse asimismo a la fractura de Le Fort III.
La fractura de Le Fort III, por aplicación de una 
gran fuerza en el tercio medio de la cara, también da 
lugar con frecuencia a rinorrea. La fuerza impacta a los 
contrafuertes de la cara, nasoetmoidal, nasomaxilar, 
dentoalveolar y cigomático, con impedancia mecánica 
suficiente para resistir vectores verticales pero no a los 
que tienen dirección horizontal. Dicho tercio medio 
del cráneo facial queda desprendido por completo de 
la base del cráneo en forma simétrica. Desde la sutura 
nasofrontal el trazo pasa por la lámina papirácea y 
el piso de la órbita, cruzando la sutura cigomática y 
dañando a veces la base del cráneo. 62, 18
La salida del LCR comienza en general a las 48 
horas de sufrida la fractura y muchas veces la sali-
da unilateral indica el sitio de ruptura. Sin embargo, 
en un 20% de los pacientes, el sitio de la fístula es 
contralateral a la narina por donde se exterioriza el 
LCR; es probable que por este hecho se deba a la 
luxación del vómer debajo de la lámina perpendicular 
del etmoides, lo que permitiría el paso del LCR de un 
lado hacia el otro. 39 Una fístula por ambas narinas 
puede significar tanto lesión bilateral como de un solo 
lado. La anosmia es un buen indicador de fractura de 
la lámina cribosa. Pero ésta estaría presente sólo en 
el 33% de las fístulas por fractura de dicha lámina, 
como se determinó en un estudio que abarcó 12 años 
de relevamiento. 26
Para comprobar fehacientemente su existencia se 
utilizan métodos bioquímicos y radiológicos. Entre 
los primeros se cuenta con métodos simples como 
la determinación de la glucosa en la muestra nasal; 
si se debe a LCR su concentración será del orden de 
30 mg/100 ml.
Otras determinaciones bioquímicas son más com-
plejas, como la detección de la tau-transferina o el 
empleo de radiofármacos que corresponde a la Me-
dicina Nuclear, como el In¹¹¹ que se coloca por vía 
lumbar. 61, 49
En la actualidad lo recomendable es estudiar la 
fosa anterior con tomografía computada, inclusive 
con reconstrucción 3D de la parte ósea.
La cisternografía utilizando iohexol o iopamidol, 
medios de contraste hidrosolubles no iónicos con sus-
tracción digital de la TAC, es otro medio moderno y 
muy empleado para localizar una fístula. Cuando la 
descarga nasal está presente por un tiempo que abarque 
todo el estudio, la cisternografía con metrizamida y 
TAC es asimismo sumamente útil. 7, 47 Pero el método 
tiene falsos negativos como los que pueden presentarse 
en fístulas intermitentes o en otras circunstancias. 5
Es por eso que, en las fístulas intermitentes o de 
muy escaso volumen, el método auxiliar de diagnós-
tico utiliza radionucleidos. En esos tipos de fístula, la 
centellografía planar con In¹¹¹–DTPA, ya mencionada, 
ofrece imágenes en un lapso prolongado, mayor de 
48 horas, que permite su visualización.
Como rareza, pero que tiene su lugar en alguna 
patología que llegue a ser compleja para su diagnós-
tico, cabe señalar que se puede necesitar el estudio 
del contenido intestinal mediante centellografía, a 
través de la pared abdominal anterior, cuando el LCR 
de una fístula dudosa es deglutido por el paciente. 63
En cuanto a la otorrea secundaria a una fractura del 
peñasco del temporal, tiene lugar en el 25% de todos 
los pacientes con dicha fractura. 13 Considerando en-
tonces la fractura del hueso temporal, alcanza al 22% 
de todas las fracturas de cráneo. Cuando comienza 
en la escama del temporal, el trazo fracturario puede 
comprometer epitímpano, conducto auditivo extremo 
e inclusive la apófisis mastoides; casi siempre es extra-
laberíntica y presenta otorrea y daño a la audición por 
lesión de los huesecillos del oído. Son las que exhiben 
otorragia. La fractura transversa es casi siempre medial 
al oído medio y pasa a través del laberinto; se debe, 
en general, a impacto en la escama del occipital. 25 
Dicha fractura transversa puede incluir un trazo desde 
el agujero rasgado posterior hasta el borde superior de 
la pirámide petrosa. 33 Son las fracturas que tienden a 
lesionar al 7° par hasta en el 50% de los pacientes y 
sus secuelas aparecen tanto en forma inmediata como 
tardía; también producen daño a la audición pero no 
tienen tendencia a la otorragia. 13
Cuando el LCR no exterioriza debido a que la mem-
brana del tímpano está intacta, puede pasar por la 
trompa de Eustaquio hasta la hipofaringe, o bien salir 
por regurgitación por las fosas nasales. La otorrea es 
muchas veces profusa pero su duración es en general 
corta. 6 Las radiografías directas muestran la fractura 
del peñasco entre el 17 y el 30% de los pacientes; sin