Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-193

Vista previa del material en texto

Neurocirugía / Basso192
Tr
au
m
a
La cobertura con antibióticos está indicada ante la 
presencia de infección en un seno paranasal, vinculado 
o en la vecindad de la fístula; en otras circunstancias 
es preferible no prescribir antibióticos; las heridas 
implican, por lo general, cobertura antitetánica. Los 
autores están de acuerdo con el esquema reseñado. 
10, 38, 45
Especial cuidado corresponde a los pacientes trau-
matizados en coma profundo; se debe tener presente 
siempre la posibilidad de fístulas de LCR que en esos 
momentos nos se detectan con facilidad. 6
Conclusiones
Como resumen y considerando a cada paciente de 
manera individual, se opera una fístula de LCR trau-
mática en las siguientes situaciones clínicas:
1. Persistencia de la fístula más allá de una semana, 
aproximadamente
2. Aumento en el volumen del LCR saliente
3. Presencia de fragmento óseo impactado en el 
cerebro
4. Defecto óseo basal de cierta magnitud
5. Fractura conminuta del seno frontal
6. Fractura, con desplazamiento de relevancia, en 
la pared posterior del seno frontal
7. Aumento en volumen de un aerocele
8. Aerocele recidivante
9. Fractura de la lámina cribosa, del etmoides con 
tejido cerebral impactado a través de ella
10. Antecedente traumático, trayecto fistuloso y 
meningitis ulterior.
El cierre de la duramadre y del defecto óseo se 
realiza con el objeto primordial de prevenir la me-
ningitis purulenta. 11
La exploración puede realizarse por vía extracra-
neana o intracraneana; esta última opción es, a su vez, 
extradural o intradural.
Además, cuando se decide el tratamiento quirúrgi-
co, hay otro elemento semiológico a tener en cuenta. 
Así como existe la fístula aguda o subaguda, también se 
conoce la fístula de aparición retardada, que comienza 
unas semanas después del tratamiento.
Ante hechos así se aplican, en lo que hace a espe-
ra, los mismos conceptos que en la fístula aguda. En 
cambio, en fístulas de aparición alejada del traumatis-
mo es conveniente su cierre quirúrgico cuanto antes: 
es urgencia diferida. En ambas presentaciones la vía 
indicada es la extracraneana transeptal, sobre todo en 
lesiones de la fosa anterior menores a 1,5 cm. A veces 
es necesario utilizar fluoresceína diluida en LCR del 
paciente y colocada por punción lumbar, esperando 
unos 30 minutos para observar su salida dentro de 
la fosa nasal intervenida. Se completa el cierre basal 
con mucosa septal y cola de fibrina o la combinación 
de tejidos autólogos que prefiera el neurocirujano. 17
Es así que el abordaje transeptal es aplicable a rino-
rreas de preferencia unilaterales y más bien pequeñas, 
que comprometan etmoides o esfenoides, como se ha 
indicado. Puede ser necesario recurrir a la etmoidec-
tomía parcial o a un cierre bilateral de la zona. La 
fístula cierra con este abordaje en un porcentaje entre 
el 86 y el 100% de los pacientes. 8, 46, 41
En las grandes fracturas radiadas, o conminutas, o 
con hematoma, corresponde el abordaje intracraneano 
con un colgajo óseo frontal, frontopterional o inclusive 
bilateral. Lo mismo en las fracturas mixtas craneanas y 
faciales vinculadas entre sí, con la consecuente fístula 
de LCR; lo más aconsejable es el abordaje intracra-
neano, intradural o combinado. Muchas veces con la 
participación del colega ORL o máxilofacial. 15
En el abordaje intracraneano es mejor iniciar la 
exploración por vía intradural porque no se afecta la 
duramadre de la lámina cribosa cuando se encuen-
tra intacta y porque se observa la brecha con mayor 
facilidad. Ya ubicada la lesión, se aplica el criterio 
de Cirugía general: extirpar tejidos necróticos, frag-
mentos sueltos y tejido de granulación. Luego, cubrir 
y sellar el defecto dejando la duramadre cerrada por 
completo. 31 El drenaje lumbar debe ser coadyuvante 
de la intervención quirúrgica, ya que el dispositivo 
lumbar puede ocasionar la aparición de aerocele o 
bien producir hipotensión del LCR. 34
De esta manera conviene recordar que la hipoten-
sión del LCR, después de superar un estado de cerebro 
agudo, es siempre riesgosa.
En la rinorrea quirúrgica por fractura del seno fron-
tal, sobre todo cuando coexisten fragmentos deprimi-
dos y conminutos, puede existir también compromiso 
del conducto frontonasal; en estas situaciones no hay 
un drenaje adecuado. El acto quirúrgico a realizar, 
muchas veces laborioso, debe incluir superar el de-
fecto estético de la pared anterior del seno, tratar la 
mucosa y el orificio sinusal y reparar la duramadre 
lesionada. 17
De todo lo expuesto se deduce que el cierre de 
una fístula por brecha en la confluencia lábil, o por 
fractura desplazada y conminuta de las paredes del 
seno frontal, sobre todo cuando el desplazamiento 
óseo y los fragmentos se hallan en la pared posterior 
luxada, no es una operación sencilla. Se debe insistir 
en la localización radiológica de la fístula, la partici-
pación de otros especialistas si fuere necesario y la 
internación del paciente que, idealmente, debe ser en 
un centro de atención de neurotrauma.
Con las peculiaridades anatómicas, la evolución 
temporal del proceso y sus conclusiones estadísticas, 
los mismos principios, con abordajes intracraneano, 
desde luego, se aplican a las fístulas por brecha en el 
peñasco del hueso temporal.
En esta última situación, antes de realizar la craneo-
tomía corresponde realizar timpanotomía exploradora