Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-206

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Capítulo 17: Astrocitoma de bajo grado. 
Principios de manejo
edWard r. laWS, Jr., Kamal ThaPar, charleS S. cobbS
Introducción
Los astrocitomas del cerebro son el tipo más común 
y prevalente de tumor cerebral primario. 1 Sin em-
bargo, a pesar de su predominio numérico, muchos 
aspectos fundamentales de estas lesiones perma-
necen encubiertas por confusión, controversia, y 
un entendimiento sólo tentativo. La incertidumbre 
acerca de los astrocitomas fue evidente desde las 
más tempranas descripciones a mediados del si-
glo diecinueve. Conocido en principio como bocio 
cerebral o fungus cerebral, estas tempranas deno-
minaciones reflejaban las concepciones erróneas 
concernientes a la verdadera naturaleza patológica 
de los astrocitomas. Sólo con el reconocimiento y la 
caracterización final de la célula glial, el elemento 
celular predominante en estas lesiones, comenzó a 
surgir una comprensión genuina sobre los tumores 
astrocíticos. Históricamente, fue un avance con-
ceptual mayor la idea de que los astrocitos com-
partían, con la oligodendroglía, el epéndimo y las 
células del plexo coroideo, un linaje glial común, 
y que los derivados neoplásicos de estos elementos 
estructurales del sistema nervioso central (SNC) 
fueran conocidos colectivamente como gliomas, 
emergiendo los astrocitomas como el más común 
de ellos. Los estudios histopatológicos de Bailey y 
Cushing, Kernohan, Zulch, Earle, Ringertz, Rubens-
tein y Daumas-Duport llevaron a la clasificación 
actual de los tumores cerebrales de la Organización 
Mundial de la Salud (OMS). 2
Este capítulo concierne a la biología del astrocitoma 
de bajo grado, su historia natural, y cómo esta historia 
natural puede ser afectada por la intervención qui-
rúrgica o radioterapéutica. La discusión se concentra 
primero sobre las consideraciones quirúrgicas que 
rodean al astrocitoma de bajo grado del adulto (astro-
citomas grado II). Otros gliomas de bajo grado (grado 
II), tales como el oligodendroglioma y oligoastrocito-
mas, son agrupados con los astrocitomas del mismo 
grado en términos de historia natural y tratamiento. 
La discusión de los astrocitomas grado I pediátricos 
(astrocitoma juvenil pilocítico) será limitada, como 
así también la discusión de muchos gliomas de bajo 
grado del adulto, tales como tumor neuroepitelial dis-
embrioplásico (TNED), xantoastrocitoma pleomórfico 
(XAP) y ganglioglioma.
Astrocitomas: Consideraciones generales
La prevalencia de los tumores primarios cerebrales 
en los Estados Unidos de Norteamérica es de aproxi-
madamente 19 por 100 000 de su población. De éstos, 
entre 32 y 50% son gliomas, y alrededor del 30% de 
los gliomas son de grado relativamente bajo. A medida 
de que se acumulan mejores datos epidemiológicos, 
se hace evidente que la incidencia de los gliomas es 
específica de la edad y aumenta con su incremento. El 
corolario también es verdadero; los pacientes adultos 
más jóvenes tienden a tener las formas más benignas 
de astrocitoma. Los tipos histológicos favorables, tal 
como el astrocitoma pilocítico grado I, son mucho más 
comunes entre niños y adolescentes. Estos tumores 
son considerados benignos y se acompañan de un 
pronóstico significativamente mejor. Los astrocitomas 
quísticos grado I, también de naturaleza pilocítica, es-
tán representados en forma preferencial en los jóvenes 
y están, asimismo, asociados a un mejor pronóstico. 
3 La edad es uno de los más poderosos predictores 
del resultado del manejo de un astrocitoma y, por lo 
tanto, figura en forma prominente en el proceso de 
toma de decisión quirúrgica.
Otros aspectos histopatológicos pueden también 
afectar el pronóstico. Entre los astrocitomas grado II, 
la variante gemistocítica, aunque puede no exhibir 
características obvias de malignidad morfológica, es 
reconocida claramente ahora como agresiva, con una 
pobre respuesta al tratamiento. 1 Los elementos histoló-
gicos utilizados en la actualidad para caracterizar a los 
astrocitomas grados II a IV son la presencia o ausencia 
de pleomorfismo, la actividad mitótica, necrosis, y 
proliferación endotelial. Los astrocitomas comunes 
caracterizados como de bajo grado tienen regularmen-
te uno de estos elementos; en la clasificación de la 
OMS, los astrocitomas con atipía citológica son sólo 
grado II. La presencia de proliferación vascular como 
único elemento patológico, por lo general, significa un 
astrocitoma de bajo grado más agresivo y la eviden-
cia de necrosis aumenta el grado a IV (glioblastoma 
multiforme).
Se ha focalizado la atención en la ciencia molecular 
para elucidar nuevos eventos subcelulares importantes 
en la génesis y progresión de los tumores cerebrales. 
Sin embargo, los estudios en astrocitomas de bajo 
grado han sido hasta ahora pocos. De las alteraciones