Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-207

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Neurocirugía / Basso206
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es
citogenéticas y/o genómicas identificadas en los astro-
citomas de bajo grado, la pérdida de 17p (posiblemente 
el gen p53) parece ser el hallazgo más frecuente. 4, 5 
Alteraciones adicionales menos frecuentes incluyen 
la pérdida de 13q (posiblemente el gen Rb) y la pér-
dida parcial o completa del cromosoma 22. De los 
marcadores moleculares hoy en uso, Ki-67 y PCNA 
(antígeno nuclear de proliferación celular) son dos 
antígenos cuya relativa abundancia inmunoquímica 
en el tejido gliomatoso provee alguna estimación de 
la fracción de crecimiento del tumor y de la actividad 
proliferativa.
Presentación clínica del astrocitoma
El astrocitoma de bajo grado del adulto es un tumor 
relativamente benigno, tipificado por su lento cre-
cimiento y la iniciación insidiosa de sus síntomas 
característicos. Las lesiones supratentoriales tienden a 
distribuirse en gruesa proporción al volumen relativo 
de las diferentes porciones del cerebro. 6 Este concepto, 
como fue propuesto originalmente por Scherer, está 
por lo general sustentado por los estudios de autopsias. 
Por consiguiente, los lóbulos frontal y temporal son los 
sitios de origen más comunes de los astrocitomas de 
bajo grado supratentoriales. Dado que la mayoría de los 
astrocitomas surgen en la sustancia blanca subcortical, 
un sitio propicio para tumores de lento crecimiento, 
el efecto de masa y la hipertensión endocraneana son 
eventos tempranos poco comunes. Las convulsiones 
son la forma de presentación más común y temprana 
de estos tumores, un fenómeno que refleja irritación 
local y/o distorsión de la corteza cerebral adyacente. 
A menudo, la naturaleza de las convulsiones proveerá 
un indicio del sitio del tumor, siendo las parciales 
complejas (psicomotoras) y uncinadas típicas de tu-
mores del lóbulo temporal, y las crisis del área motora 
suplementaria y jacksonianas características de los 
tumores del lóbulo frontal. Las lesiones situadas en 
áreas menos epileptogénicas del cerebro suelen pre-
sentar déficits neurológicos lentamente progresivos, 
de naturaleza motora, sensitiva o visual.
Dados los ajustados confines del compartimento 
infratentorial, los astrocitomas que se originan en la 
fosa posterior tienden a producir complejos sintomáti-
cos que evolucionan con mayor rapidez que aquellos 
situados por arriba del tentorio. La fosa posterior es 
la localización característica de los astrocitomas pi-
locíticos grado I en niños. Estos tumores, histopato-
lógicamente benignos, pueden producir compresión 
con riesgo vital del cerebelo y del tronco cerebral por 
el efecto de masa del nódulo primario del tumor y/o 
del quiste tumoral asociado.
El diagnóstico clínico de astrocitomas que nacen 
en otros sitios, como nervios ópticos, hipotálamo y 
tercer ventrículo, es bien característico.
Diagnóstico por imágenes
En la actualidad, la Resonancia Nuclear Magnética 
(RNM) contrastada con gadolinio proporciona el mé-
todo más definitivo para diagnosticar astrocitomas en 
cualquier localización intracraneana. 7 Con las secuen-
cias T1 y T2, la RNM no sólo revela la extensión ana-
tómica intrínseca de la lesión, sino que también define 
su anatomía biológica en cuanto a edema, formación 
quística, extensión infiltrativa y otros efectos fisioló-
gicos como hidrocefalia. En general, los astrocitomas 
del adulto de bajo grado (grado II) aparecen como 
áreas de baja intensidad de señal en secuencias T1 y 
de alta señal en las secuencias T2 correspondientes. 
La mayoría tiene una apariencia homogénea. Como 
regla, la presencia de hemorragia o necrosis dentro 
de un presunto astrocitoma sugiere con fuerza una 
lesión de alto grado. 7 A veces es difícil, aun con el 
contraste con gadolinio, discernir con precisión el 
margen periférico del tumor del edema peritumoral y 
de la infiltración por células tumorales. Los diferentes 
tipos de astrocitomas de bajo grado asumen diver-
sos patrones en RNM, como se reseña en la Tablas 
17.1 y 17.2. Estos perfiles de imágenes característicos 
pueden ser de gran ayuda para formular diagnósticos 
diferenciales.
La Tomografía computada (TC) continúa siendo útil 
y está disponible en muchas instituciones sanitarias, 
pero es una modalidad de segunda elección para el 
diagnóstico de astrocitomas de bajo grado. La mayoría 
de los astrocitomas aparecen como lesiones homo-
géneas de baja densidad, a veces con calcificaciones 
prominentes, en especial en el caso de oligodendro-
gliomas de bajo grado. El refuerzo con el contraste 
es un hecho común en los astrocitomas pilocíticos 
grado I pediátricos, pero no está asociado por fuerza 
con los astrocitomas grado II del adulto.
La angiografía tiene sólo un rol limitado en el diag-
nóstico de astrocitomas. Para la mayor parte de los as-
trocitomas de bajo grado, el angiograma no demostrará 
vascularidad anormal; puede verse el desplazamiento 
vascular como resultado del efecto de masa en las 
lesiones de gran tamaño.
De modo más reciente, la tomografía de emisión 
de positrones (TEP, PET en inglés), con empleo del 
trazador fluorodeoxiglucosa marcada con F18 (F18-
FDG), ha demostrado cierta utilidad en caracterizar 
radiológicamente a los astrocitomas. Como un medio 
para estimar la actividad metabólica de los gliomas, 
la TEP parece confiable en distinguir astrocitomas de 
bajo grado, que aparecen como manchas frías hipo-
metabólicas, de los astrocitomas de alto grado cuyo 
hipermetabolismo intrínseco los torna calientes. La 
TEP ofrece especial interés en la evaluación de astro-
citomas recidivados, donde la recidiva simple puede 
ser distinguida de la complicada con degeneración