Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-331

Vista previa del material en texto

Neurocirugía / Basso330
Tu
m
or
es
Las técnicas de mapeo son invalorables para iden-
tificar zonas de entrada de relativa seguridad para 
abordar lesiones intrínsecas del tronco cerebral pero, 
a diferencia de las técnicas de monitoreo, no pueden 
proporcionar información continua del estado funcio-
nal de los tractos largos dentro del tallo encefálico.
Los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) 
y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) 
son métodos estándar para el monitoreo neurofisio-
lógico durante la cirugía del tronco encefálico, pero 
pueden evaluar un área limitada del mismo. El moni-
toreo transcraneal de los potenciales evocados motores 
(PEM) es de más reciente disponibilidad y se utiliza 
hoy durante la cirugía del tronco cerebral para deter-
minar la integridad funcional de los tractos motores 
cráneoespinales. Esta técnica no difiere de la técnica 
estándar de monitoreo de los PEM para la cirugía del 
cerebro y de la médula y los detalles se proporcionan 
en otra publicación. 22
Con respecto al monitoreo de los nervios cranea-
les motores, las técnicas estándar para la valoración 
continua de su integridad funcional se limita en la 
actualidad a la evaluación de la actividad electromio-
gráfica (EMG) espontánea de los músculos inervados 
por los nervios craneales motores. Se han propuesto 
muchos criterios para identificar patrones de actividad 
EMG sospechosos de daño nervioso, pero aún faltan 
datos consistentes respecto de la correlación clínica 
entre la actividad EMG y la evolución clínica.
Los conceptos actuales en monitoreo de los PEM 
musculares durante la cirugía de la médula espinal se 
han extendido a los nervios craneales motores. Los lla-
mados potenciales evocados motores córticobulbares 
pueden ser utilizados para monitorear la integridad 
funcional de las vías córticobulbares,desde la cor-
teza a través de los núcleos de los nervios craneales 
motores hasta los músculos por ellos inervados. 23 
Nosotros hemos utilizado el monitoreo de los PEM 
córticobulbares en más de 130 tumores del tronco 
cerebral. En nuestra experiencia, la pérdida de PEM 
córticobulbares se correlaciona con un empeoramien-
to significativo y prolongado de la función de los 
nervios craneales (parálisis facial, intubación prolon-
gada, traqueostomía, gastrostomía). Por el contrario, 
los PEM córticobulbares sin cambios al final de la 
cirugía se correlacionan con una buena evolución a 
largo plazo, aunque puede ocurrir un empeoramiento 
posoperatorio transitorio.
Se debe recordar que para tener un buen monito-
reo intraoperatorio, el cirujano precisa contar con un 
anestesista dispuesto y entrenado. Se requiere una 
anestesia general especial usando propofol 100-150 
mg/kg/min y fentanilo 1 mg/kg/h. Ni el propofol ni 
el fentanilo deberían usarse en bolo y, después de la 
intubación, deben abandonarse los agentes halogena-
dos y los relajantes musculares.
Técnicas quirúrgicas y abordajes
El mejor abordaje a estos tumores es aquel que per-
mite la exposición del tumor con el menor riesgo de 
lesión de las estructuras circundantes: en esencia, el 
problema es cómo alcanzar la masa tumoral y remo-
verla sin agregar nuevos déficits neurológicos a los 
ya existentes. El tronco cerebral, aunque es compacto 
y delicado en su totalidad, comprende sectores muy 
críticos, cuya lesión puede resultar en un fallo neu-
rológico mayor, mientras que hay otros sectores en 
los que la disrupción funcional es mejor tolerada y 
el conocimiento de la posición de estas áreas pueden 
ayudar en la selección de una entrada quirúrgica se-
gura. (Figura 28.4)
Estas dos cosas, entrada y trayecto, con frecuen-
cia no son las más directas, ni las más cortas, ni las 
más fáciles. En este contexto es de absoluta necesidad 
tener no sólo un profundo conocimiento de la ana-
tomía microquirúrgica topográfica, sino también de 
las funciones de las estructuras nerviosas en las que 
la lesión asienta.
Todos los pacientes tratados por tumores del 
tronco encefálico a través de la fosa posterior son 
operados en la posición semisentada. (Figura 28.4) 
Esta posición ha demostrado ser ventajosa para el 
paciente, el cirujano y el anestesista y, a pesar de la 
controversia, no hay aún evidencia convincente que 
pruebe que esta posición debiera abandonarse por a 
los riesgos que implica. La elección del abordaje y el 
trayecto a seguir para la remoción quirúrgica directa 
de las lesiones del tallo cerebral deben basarse en 
datos neuroanatómicos y funcionales, la localización 
y extensión del tumor y la condición neurológica del 
paciente. El razonamiento detrás de la crucial elección 
preoperatoria de la estrategia quirúrgica debe tener en 
cuenta la categoría funcional de las estructuras, con 
las que nos confrontamos, y la consecuencia de la 
posible lesión quirúrgica del tracto, núcleo o nervio, 
arteria o vena en el paciente individual.
La excelente capacidad multiplanar de la RNM per-
mite la localización precisa del tumor y su relación con 
las estructuras del tronco encefálico y, en consecuencia, 
proporciona una valiosa información para seleccionar 
la ruta más ventajosa que permita la del área blanco. 
Debe tenerse en mente que el tallo cerebral es una 
pequeña estructura de aproximadamente 6 cm de alto 
y 3,5 cm de ancho en la protuberancia, el tumor que 
nosotros intentamos remover es, por lo tanto, mucho 
más pequeño y la apertura que se requiere en el tallo 
aún menor. Las herramientas habituales para este tipo 
de cirugía son el microscopio quirúrgico, a menudo en 
su mayor magnificación, microrretractores fijos, aspira-
dor ultrasónico y unos pocos pequeños instrumentos.
Una vez alcanzado, el tumor glial se explora con 
delicadeza y con microdisectores romos, para obtener