Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-333

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Neurocirugía / Basso332
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m
or
es
daje subtemporal transtentorial. La incisura tentorial se 
divide posteriormente a la entrada del VI nervio craneal, 
permitiendo una amplia exposición del mesencéfalo 
ánterolateral y de la protuberancia superior. Esta ruta, 
atractiva en apariencia, al menos en la experiencia del 
autor está asociada con algún riesgo, debido a que a 
veces requiere de una peligrosa retracción del lóbulo 
temporal, y una posible lesión de la vena de Labbè.
Protuberancia
Los tumores que involucran un lado de la protu-
berancia y se proyectan hacia el ángulo pontocere-
beloso se alcanzan mediante un abordaje retrosig-
moideo estándar por una craniectomía suboccipital 
retromastoidea lateral como la utilizada en la cirugía 
de los neurinomas del acústico. También algunos 
gliomas difusos centrados en la parte ventrolateral 
de la protuberancia que crecen lateralmente, proyec-
tándose al ángulo pontocerebeloso. Con el paciente 
en posición semisentada, con la cabeza rotada hacia 
el lado de la lesión, la protuberancia ensanchada 
se aborda a través de la fisura entre los nervios 
craneales V y VII-VIII estirados y se descomprime 
el tumor difuso. 5
Los infrecuentes tumores pontinos focales locali-
zados ventrolateralmente requieren de un abordaje 
combinado petroso para crear una ruta subtemporal 
transtentorial con la principal ventaja de ser la distan-
cia más corta y en línea directa al tronco ánterolateral.
Para los tumores localizados en la parte dorsal 
del puente (y la parte abierta del bulbo), el acceso es 
por una craneotomía suboccipital de línea media y 
a través del cuarto ventrículo. Con el paciente en po-
sición semisentada y la cabeza flexionada, se obtiene 
una amplia exposición de la fosa romboidea a través 
de la fisura cerebelobulbar sin sacrificio del vermis. 
Los efectos adversos de la división del vermis pueden 
ser ataxia de tronco, marcha tambaleante, alteraciones 
óculomotoras y mutismo.
Elevando y separando las amígdalas cerebelosas y 
desplazando a las ACPI, que transcurren por la fisura 
misma, se expone la tela coroidea del techo del IV 
ventrículo, se cortan las tenias a ambos lados, se pliega 
y se eleva para exponer ambos recesos laterales, de 
ser necesario. Luego, se puede dividir longitudinal-
mente la tela coroidea hasta el velo medular anterior 
al que está adherido junto con el plexo coroideo. A 
este punto, dos espátulas posicionadas de forma estra-
tégica mantendrán el acceso abierto y una adecuada 
angulación del microscopio quirúrgico brindará una 
vista completa del piso del IV ventrículo desde el óbex 
hasta el acueducto cerebral. (Figura 28.4)
Esta vía puede utilizarse también para algunos 
tumores del mesencéfalo dorsal, que protruyen en la 
Figura 28.4: Arriba, una foto (cortesía del Dr. A. Rhoton) del piso del IV ventrículo –conocido como la fosa romboidea– en 
un tallo encefálico cadavérico, mostrando los hitos más importantes que permiten al cirujano orientarse cuando elige la 
estrategia quirúrgica: surco medial, sulcus limitants, colículo facial, área acústica, receso lateral, estrías medulares, trígono 
del hipogloso, núcleo del vago, ala cinerea, óbex y surco mediano posterior. El sulcus limitants es un surco muy importante 
porque representa la línea de separación entre las áreas sensitivas, laterales, y las áreas motoras, mediales.
A la izquierda, un listado de las áreas riesgosas para la entrada al tronco encefálico dorsal, junto con sus consecuencias 
neurológicas. a: alteraciones visuales y óculomotoras debidas a lesión del colículo superior; b: alteraciones auditivas por 
lesión del colículo inferior; c: alteraciones como en a y b juntas; d: oftalmoplegia internuclear por lesión de los fascículos 
longitudinales mediales; e: parálisis facial y de VI nervio craneal y oftalmoplejia internuclear por lesión del colículo facial; 
f: ojos inmóviles, parálisis facial bilateral y de VI par craneal por lesión de ambos colículos faciales; g: parálisis facial por 
lesión del nervio facial; h: disfagia debida a lesión del núcleo del hipogloso; i: disfagia, alteraciones cardiorrespiratorias por 
lesión bilateral del calamus scriptorius; j: ataxia por lesión del tracto somatosensitivo.
A la derecha, listado de las zonas de entrada al tronco encefálico dorsal relativamente seguras a: supracolicular; b: surco 
mesencefálico lateral; c: infracolicular; d: surco mediano; e: suprafacial; f: infrafacial; g: área acústica; h: fisura mediana 
posterior; i: surco intermedio posterior; j: surco posterolateral
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