Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-337

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Capítulo 29: Cirugía de la base del cráneo. Aspectos 
generales
madJid Samii, VeNeliN m. gergaNoV 
La cirugía de la base del cráneo es una de las áreas de 
la Neurocirugía más fascinantes y demandantes. En 
las últimas décadas se produjeron notables desarrollos 
que la hicieron más segura y eficiente. Unas cuatro 
décadas atrás, muchas áreas de la base del cráneo 
eran consideradas tierra de nadie y la Neurocirugía 
no podía proporcionar un adecuado tratamiento a un 
considerable número de tumores basales. En esa época 
se inició una estrecha cooperación con especialistas 
en los campos de la Neurocirugía, Otorrinolaringolo-
gía, Cirugía máxilofacial y Oftalmología. Recibiendo 
aportes de cada una de ellas, se estableció la cirugía 
de la base del cráneo, que pronto demostró ser uno de 
los campos quirúrgicos de más rápido desarrollo. 37
Los avances en neuroanestesia, electrofisiología, 
microcirugía y el desarrollo y refinamiento de los 
abordajes quirúrgicos y las técnicas contribuyeron a 
disminuir el riesgo de la cirugía.
Con la introducción de técnicas de neuroimáge-
nes más precisas se pudieron demostrar mejor las 
características de los tumores y su extensión, como 
así también elementos del área de la base del cráneo 
adyacente. La angiografía preoperatoria proporciona 
información esencial respecto de la vascularización del 
tumor, relación con los vasos mayores y senos veno-
sos, y dominancia hemisférica. En el caso de tumores 
muy vascularizados, tales como hemangiopericitomas, 
tumores del glomus yugular, y algunos meningiomas, 
la embolización preoperatoria de los vasos tumorales 
puede ser de gran ayuda.
Aunque la radiocirugía no puede llevar a la cura-
ción, puede proporcionar control del tumor durante un 
largo plazo, y por lo tanto es una opción aceptable para 
algunos tumores basales como pequeños meningiomas 
o remanentes tumorales limitados al seno cavernoso 
o infiltrándolo. 13, 20, 23
En la actualidad, cualquier lesión de la base del 
cráneo puede ser abordada y resecada con un riesgo de 
mortalidad muy bajo, tasas de morbilidad aceptables 
y una tasa creciente de preservación de las funciones 
neurológicas. Se han desarrollado y puesto en prác-
tica múltiples abordajes a cada parte de la base del 
cráneo, variando desde pequeñas modificaciones de 
abordajes más tradicionales hasta técnicas nuevas, 
complejas y sofisticadas. Sin embargo, la experiencia 
del autor principal (MS), que abarca más de 40 años, 
ha demostrado que el logro de un resultado óptimo 
requiere la utilización de abordajes que no tienen una 
morbilidad significativa relacionada con él. Los refi-
namientos del abordaje suboccipital retrosigmoideo 
tradicional lo convierten en el más seguro y efectivo, 
el patrón oro para lesiones del ángulo pontocerebeloso 
(APC). Por otro lado, en algunos tumores basales, p. 
ej., cordomas y condrosarcomas, el abordaje debe ser 
seleccionado de forma individual y adaptado a las 
características del tumor en particular, su localización, 
y las expectativas del paciente.
A continuación, se describe la evolución, las op-
ciones de tratamiento actuales y las tendencias futuras 
de tumores típicos de la base del cráneo.
Meningiomas petroclivales
La historia de la cirugía del meningioma petroclival 
refleja en gran medida la evolución de la cirugía de 
la base del cráneo. Estos meningiomas se originan en 
la unión petroclival de los dos tercios superiores, del 
clivus medial al nervio trigémino. 2 Los más extensos 
meningiomas esfenopetroclivales involucran además 
al seno cavernoso anterior, a la silla turca y/o al seno 
esfenoidal. La localización en el centro de la base del 
cráneo, adyacente a múltiples nervios craneales y va-
sos, determina que su tratamiento quirúrgico con tasas 
de mortalidad y morbilidad aceptables sea en extremo 
difícil, y es considerado uno de los más formidables 
desafíos en Neurocirugía. Por otro lado, la historia 
natural de estos tumores se caracteriza por crecimiento 
y deterioro neurológico progresivos, justificando el 
intento de remoción quirúrgica. 43
La completa visualización inicial del tumor y to-
das las estructuras adyacentes fue considerada como 
un prerrequisito para hacer la cirugía más factible 
y fácil. Se han descrito múltiples abordajes exten-
sos a la base del cráneo para su manejo: el combina-
do supra-infra-transtentorial con ligadura del seno 
transversosigmoideo 9, 25, 26; el abordaje combinado 
retrosigmoideo-subtemporal-transtentorial con o sin 
ligadura del seno sigmoideo. 1, 17, 29, 41 Se han elabo-
rado abordajes que incluyen la resección parcial o 
completa de la pirámide petrosa para lograr una mejor 
exposición del área petroclival. Se han presentado 
varias modificaciones de este abordaje, que difieren 
en particular en la cantidad de hueso temporal re-
secado: el abordaje presigmoideo, la petrosectomía