Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-339

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Neurocirugía / Basso338
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es
de Meckel permite la movilización del trigémino, lo 
que puede aumentar aún más el espacio de trabajo. 
Aunque Chanda y Nanda 5 puntualizan que se debe 
tener gran cuidado para no causar daño inadvertido 
a la arteria carótida interna anterolateralmente, y los 
conductos semicirculares superior y posterior lateral-
mente, no hay necesidad intraoperatoria de exponer 
estas estructuras y, por lo tanto, nunca hemos tenido 
tales complicaciones. 5
La presencia de meningiomas grandes aumenta el 
espacio de trabajo en el ángulo pontocerebeloso. Con 
frecuencia el tumor ya ha desplazado de modo signi-
ficativo al tronco cerebral y provee una vía adecuada 
aún al lado contralateral o supratentorialmente. El con-
cepto de las vías transtumorales fue el núcleo central 
de nuestra filosofía de manejo de diferentes tumores 
de la base del cráneo. Utilizando la vía proporcionada 
por el tumor mismo, pueden evitarse los riesgos de 
morbilidad adicional de los complejos abordajes a la 
base del cráneo. En los meningiomas petroclivales, el 
acceso a la parte rostral del tumor es proporcionado por 
el mismo tumor y puede ser ampliado posteriormente 
mediante resección del tentorio. Así, el abordaje retro-
sigmoideo suprameatal proporciona acceso al cavum 
de Meckel, área petroclival y fosa media, incluyendo al 
seno cavernoso posterior. 4 Otra ventaja de este abordaje 
es la posibilidad de identificar al motor ocular externo 
cerca de su salida del tronco cerebral, y seguirlo hasta 
el canal de Dorello.
En caso de que la parte supratentorial no pueda 
ser resecada con seguridad por esta vía, se utiliza un 
abordaje frontotemporal (pterional). Se ha propuesto 
también el abordaje órbito cigomático descrito inicial-
mente por Hakuba y col. 18, enfatizando los beneficios 
de reducir la retracción cerebral; sin embargo, no ofrece 
ninguna ventaja mayor sobre el menos riesgoso abor-
daje frontotemporal. No obstante, en caso de que el 
tumor se extienda a la fosa infratemporal, el abordaje 
transcigomático sería beneficioso.
El abordaje retrosigmoideo suprameatal puede apli-
carse a otros tumores como neurinomas del trigémino, 
quistes epidermoideos extendidos, hemangioblasto-
mas, condrosarcomas y cordomas.
Meningiomas del seno cavernoso
Los meningiomas del seno cavernoso se originan dentro 
del seno o lo infiltran desde regiones adyacentes. De los 
242 meningiomas del seno cavernoso operados por el 
autor principal, 10% fueron primarios. De aquellos que 
afectaban secundariamente al seno cavernoso, los más 
comunes fueron petroclivales (40,9%), seguidos por 
los esfenocavernosos (38,4%), del tubérculo selar (4,6), 
del apex petroso (4,1), y clinoideos anteriores (2%).
Las opciones de tratamiento para los meningiomas 
del seno cavernoso varían desde la remoción quirúr-
gica agresiva a resección parcial y/o radiocirugía. 7, 10, 
11, 12, 38 Las indicaciones primarias para tratamiento 
quirúrgico incluyen crecimiento tumoral progresivo 
en las imágenes y/o agravamiento de los síntomas. 
Las indicaciones absolutas para descompresión qui-
rúrgica son el deterioro de la visión y síntomas y 
signos de compresión del tronco cerebral. El abordaje 
quirúrgico debería ser seleccionado considerando el 
origen y la extensión del tumor, como así también 
el compromiso de las estructuras cerebrales. Otros 
factores a considerar incluyen el estado neurológico 
individual del paciente, tamaño del tumor y patrón 
predominante de crecimiento. Se han descrito com-
plejos abordajes a sitios específicos del seno cavernoso 
a través de varios triángulos anatómicos. Durante las 
dos décadas pasadas, las tasas de resección total se 
han incrementado en forma sostenida. Sin embargo, 
los que proponen cirugías agresivas tienden a igno-
rar los riesgos muy altos de pérdida funcional y de 
reducción de la calidad de vida. Más aún, las altas 
tasas de recidiva observadas con mayores períodos 
de seguimiento ponen en duda si la cura quirúrgica 
completa es posible. 12
Las expectativas individuales del paciente, su es-
tado neurológico, y las características del tumor son 
de fundamental importancia en nuestro proceso de 
toma de decisiones. Ellos determinan el manejo del 
componente intracavernoso. Son factores importantes 
a considerar: 1) la relación del meningioma con el 
seno, si está invadido o meramente comprimido; y 
2) el patrón de crecimiento del tumor, si es infiltran-
te o circunscripto. Los datos de las neuroimágenes 
preoperatorias son a veces ambiguos, dejando que la 
decisión del grado de resección necesaria se determine 
durante la cirugía.
Un meningioma que en el preoperatorio parecía 
invadir el seno cavernoso puede resultar en que sólo 
comprimía la pared lateral del seno durante la ciru-
gía, permitiendo una resección completa inespera-
da. Recomendamos la descompresión de los nervios 
craneales involucrados en caso de alteración de los 
movimientos oculares. Por otro lado, si el paciente 
tiene síntomas y/o signos de compresión del nervio 
óptico o del tronco cerebral, pero no pérdida de la 
función muscular extraocular, proponemos descom-
primir sólo esas estructuras. La resección agresiva del 
componente intracavernoso debe ser desaconsejada 
a fin de evitar nuevos déficits de nervios craneales.
En los meningiomas primarios del seno cavernoso, 
o si el seno cavernoso está involucrado por un tumor 
supratentorial, utilizamos el abordaje frontotemporal. 
Sus principales ventajas y su técnica son bien cono-
cidas y ampliamente discutidas en la literatura. 31, 45 
La parte más delicada y peligrosa es la remoción de la 
parte del tumor posterior a la arteria carótida interna, 
dentro del borde de la tienda del cerebelo. La temprana