Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-340

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Cirugía de la base del cráneo. Aspectos generales 339
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identificación de las principales estructuras en esta 
área es crucial para su preservación; en un principio 
la arteria carótida interna y el nervio óptico, luego 
la arteria comunicante posterior, la arteria coroidea 
anterior y el nervio motor ocular común. Se accede al 
seno cavernoso sólo cuando los nervios motor ocular 
común y patético fueron expuestos lo suficiente. La 
pared lateral del seno es incidida a lo largo del curso 
del motor ocular común. Se debe prestar atención 
para no lesionar al patético o al trigémino dentro del 
seno, ya que pueden estar desplazados por el tumor 
en diferentes direcciones. La arteria carótida interna 
está desplazada con mayor frecuencia hacia la pared 
medial del seno cavernoso.
En los meningiomas petroclivales que involucran 
al seno cavernoso utilizamos el abordaje retrosigmoi-
deo suprameatal, y en 16,6% de los tumores muy 
grandes usamos la estrategia en dos tiempos, como 
se describió más arriba. No se intenta la remoción 
de la porción más adherente de los meningiomas de 
crecimiento infiltrativo. Los remanentes pueden ser 
tratados de forma efectiva con radiocirugía. Si no se 
reseca la parte intracavernosa del tumor, la decisión 
de si requiere radiocirugía adicional o no depende 
del comportamiento del remanente tumoral (RNM 
de control en 6 meses). La radiocirugía como mo-
dalidad primaria de tratamiento para pequeños me-
ningiomas o como terapia adyuvante está ganando 
amplia aceptación. Se comunicaron tasas de control 
de crecimiento de 90-98% y de sobrevida libre de 
progresión de enfermedad a 10 años de 80 a 95%. 13, 
23, 28 Sin embargo, se relató una tasa de 2 a 8% de 
progresión tumoral y de morbilidad permanente mayor 
a 8% con radiocirugía. Es bien sabido que el riesgo 
de injuria de la arteria carótida interna o de nervios 
craneales es mucho mayor en recidiva o progresión 
luego de radioterapia/radiocirugía. En tales casos el 
objetivo debería limitarse a descomprimir al nervio 
óptico y/o al tronco cerebral.
En algunos tumores de la base del cráneo la cirugía 
no puede ofrecer una cura definitiva y la radiotera-
pia adyuvante o la radiocirugía son los tratamientos 
esenciales. Los seguimientos a largo plazo mostraron 
que la tasa de recidiva de los meningiomas basales 
histológicamente benignos, aun después de resección 
total confirmada por radiología, varía de 4 a 26%. 15, 
24, 44 Por lo tanto, el intento de resección completa 
estaría justificado sólo si la morbilidad a largo plazo 
es mínima.
Cordomas de base de cráneo
Los cordomas son algunos de los tumores más difíciles 
de tratar y su manejo actual es multimodal. Inicialmen-
te, se pensaba que las tasas más largas de sobrevida se 
correlacionarían con resecciones tumorales más exten-
sas, y se desarrollaron abordajes quirúrgicos agresivos 
para cada una de sus localizaciones. 3, 6 Sin embargo, 
la mayor experiencia mostró que difícilmente puede 
lograrse una verdadera resección oncológica de los 
cordomas. La cirugía radical no prolonga la sobrevida, 
solo pospone la recidiva. 24, 36 El principal rol de la 
cirugía es una citorreducción segura y la descompre-
sión de las estructuras neurovasculares, de modo que 
se pueda realizar una radioterapia más eficiente y 
segura. 8, 36, 23 Una vez más, el abordaje más simple y 
seguro seleccionado de acuerdo con las características 
individuales en cada caso lleva al mejor resultado. 
En consecuencia, los abordajes que empleamos más 
a menudo son el frontotemporal, el retrosigmoideo, 
y el endonasal. En cordomas del clivus, el abordaje 
transetmoidal ha sido suplantado casi por completo 
por el abordaje endonasal durante la última década. 
En tales casos, la aplicación de endoscopios angula-
dos permite mejor iluminación en la profundidad del 
campo quirúrgico, como también visualizar estructuras 
escondidas o remanentes tumorales.
Los cordomas no pueden ser curados quirúrgica-
mente, por lo tanto, la radioterapia adyuvante o irra-
diación con partículas pesadas (protones, iones de 
carbono, helio, o terapias combinadas protón-fotón, 
carbono-fotón) deberían ser indicadas de manera sis-
temática.
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