Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-356

Vista previa del material en texto

Tratamiento médico de los adenomas hipofisarios I 355
31ser considerada desde un punto de vista práctico como 
la no obtención de los resultados clínicos esperados 
en pacientes que utilizan la mayor dosis tolerada de 
la medicación. Sin embargo, la resistencia no se re-
fiere solamente a los niveles de PRL, sino también a 
los efectos de los agonistas dopaminérgicos sobre el 
tamaño tumoral. Por otra parte, existen pacientes en 
quienes se reduce y hasta desaparece el tumor, sin 
llegar a normalizar los niveles de PRL.
Estudios in vitro mostraron que los prolactinomas 
resistentes presentan reducción de la densidad de 
receptores dopaminérgicos del tipo D2, lo que explica 
una menor inhibición de la síntesis y secreción de pro-
lactina. 35, 36 Cuando la densidad de receptores es muy 
baja, el agonista dopaminérgico puede paradojalmente 
llevar al crecimiento del tumor. De modo adicional, 
han sido descritos algunos eventos posreceptor que 
son los responsables de la resistencia. 35-36
Colao y col. mostraron una respuesta significa-
tivamente mayor a la cabergolina en pacientes con 
prolactinomas y resistencia parcial a bromocriptina 
y quinagolide. 37 Sin embargo, a medida que la re-
sistencia se torna más importante (es probable que 
por mayor reducción de receptores D2) se atenúa la 
posibilidad de que con otras drogas respondan.
Los prolactinomas habitualmente no responden a 
somatostatina. 38 Hasta el presente no existen eviden-
cias de que los análogos específicos de somatostatina 
puedan reemplazar a los agonistas dopaminérgicos en 
casos de resistencia a los mismos. Otra posibilidad 
en estudio es el empleo clínico del factor de creci-
miento neural (Nerve Grow Factor: NGF), en pacientes 
resistentes. 39-40
De esta forma, ante la falta de respuesta al trata-
miento médico debido a intolerancia persistente o 
resistencia a los agonistas dopaminérgicos disponi-
bles, la cirugía hipofisaria es la opción siguiente. Se 
espera curación en adenomas pequeños, pero sólo 
la resolución del efecto de masa en macroadenomas 
que no lograron reducción de su tamaño con drogas, 
justifica plenamente la cirugía, aun sin que se haya 
obtenido normalización de los niveles de prolactina.
La radioterapia convencional posee malos resultados 
en prolactinomas. Molitch, compilando los resultados 
de los trabajos publicados sobre radioterapia en prolac-
tinomas, mostró normalización de prolactina en apenas 
20 a 30% de los pacientes en un plazo de 5 a 15 años, 
con alta frecuencia de hipopituitarismo en 5,5 a 93,3% 
de los pacientes. 41 Los resultados de las técnicas de 
radioterapia estereotáctica fraccionada en dosis única 
(radiocirugía) son todavía incipientes para sacar con-
clusiones. De esta manera, sólo indicamos radioterapia 
en macroadenomas invasivos, resistentes a los agonistas 
dopaminérgicos y no curados por la cirugía.
La Figura 31.5 ilustra el algoritmo que adoptamos 
para el tratamiento de los prolactinomas.
Prolactinomas y Embarazo
El embarazo en pacientes portadoras de adenomas 
hipofisarios fue siempre motivo de debate y cuidado. 
Sin embargo, la literatura muestra que apenas 5,5% de 
las pacientes con microadenomas presenta complica-
ciones durante el embarazo. En macroadenomas este 
porcentaje se eleva hasta el 36% y cae al 7% cuando 
estos tumores son sometidos previamente a cirugía, 
con o sin radioterapia. 42-45
El tratamiento prolongado previo con agonistas 
dopaminérgicos también previene la reexpansión du-
rante la gestación. (Figura 31.6)
Pacientes portadoras de microprolactinomas que 
deseen embarazarse deberán efectuar evaluación neu-
rooftalmológica y RNM antes del embarazo y sólo 
repetirán los estudios si presentasen manifestaciones 
clínicas sugestivas de crecimiento tumoral durante la 
gesta. El agonista dopaminérgico que estuviera siendo 
utilizado deberá ser suspendido una vez confirmado 
el embarazo. (Figura 31.7)
Pacientes portadoras de macroadenomas, que no 
tengan documentada la reducción del adenoma pre-
vio a la gesta, podrán mantener la bromocriptina o 
bien iniciarla si se encontraban con otro agonista. La 
decisión de mantener o no la bromocriptina durante 
Figura 31.6: RMI (vistas sagitales) de un macroadenoma en 
una mujer de 20 años antes (a) y después (b) de 2 años de 
tratamiento con bromocriptina. En c se observa crecimiento 
durante el embarazo; d muestra la desaparición de la 
imagen a 3 meses del parto, sin agonistas dopaminérgicos.
Figura 31.7: Monitoreo de microadenomas durante el 
embarazo
Suspensión de los
agonistas dopaminérgicos 
Seguimiento 
clínico 
¿Evaluación
oftalmológica? 
¿Dosaje de PRL? 
Ante la sospecha 
de crecimiento 
tumoral: RMI 
a
b
c d