Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-368

Vista previa del material en texto

Tratamiento médico de los adenomas hipofisarios III 367
33
mana. 41 Cabergolina también demostró ser efectiva 
en controlar los niveles de ACTH en pacientes con 
Síndrome de Nelson. 42-44
A pesar de que sería necesario un mayor número 
de pacientes para confirmar su efectividad en la En-
fermedad de Cushing, la cabergolina parece ser uno de 
los agentes más promisorios en su tratamiento médico.
El rol de los análogos de somatostatina ha sido 
también reevaluado en época reciente, con el nuevo 
multiligando Pasireotide (SOM 230), ya que ha de-
mostrado reducir los niveles de ACTH en cultivos de 
células de corticotropinoma. 45-46
Un estudio de Boscaro et al., en 39 pacientes con 
Enfermedad de Cushing, demostró reducción de los 
niveles de cortisol libre urinario en el 75% luego de 
15 días de tratamiento con pasireotide, 600 µg / dos 
veces por día. 47
Una posibilidad a considerar es el tratamiento com-
binado con análogos de dopamina y somatostatina 48, 
en especial cuando ocurre escape con cabergolina.
Finalmente, datos preliminares en modelos ani-
males sugieren que el ácido retinoico produce una 
inhibición directa sobre la secreción tumoral de ACTH 
y debería ser considerada como un posible agente 
terapéutico en el futuro. 48-49
En el momento actual, la microcirugía transesfe-
noidal sigue siendo el tratamiento de elección, en 
particular en las etapas tempranas de la enfermedad 
de Cushing. 50
Adenomas no funcionantes (ANF)
Los adenomas clínicamente no funcionantes (ANF) 
se caracterizan por la ausencia de síntomas de exceso 
hormonal. Sin embargo, la mayoría de ellos produce 
gonadotrofinas intactas y/o sus subunidades libres.
Corresponden a un 25-30% del total de los ade-
nomas hipofisarios. 1 La mayoría de los ANF son ma-
croadenomas. 2
Suelen manifestarse por síntomas de efecto de 
masa, como cefaleas o alteraciones visuales, siendo 
menos frecuente el hipopituitarismo.
Con las técnicas actuales para la caracterización in 
vitro de los adenomas hipofisarios (inmunomarcación, 
cultivo celular y/o estudios del ARNm) se ha demos-
trado que el 86% de los ANF son gonadotropinomas 
silentes, un 8% somatotropinomas silentes y un 2,7% 
corticotropinomas silentes. 1
Diagnóstico
El diagnóstico comprende la evaluación de tres as-
pectos básicos:
La función hipofisaria mediante dosajes hormo-
nales
•	 El campo visual
•	 La masa tumoral, mediante RMN de región se-
lar con contraste. Es de importancia realizar un 
diagnóstico diferencial entre las distintas lesiones 
de esta región, tales como craneofaringeomas, 
meningiomas, aneurismas, cordomas, secunda-
rismos, procesos inflamatorios, etc. 2
Tratamiento
Debido a que los ANF son detectados, por lo general, 
cuando tienen tal tamaño que producen efectos de 
masa, el tratamiento debe estar dirigido a reducir el 
volumen tumoral y a restaurar los defectos visuales, 
de estar presentes, tan pronto como sea posible. La 
cirugía es por el momento el único tratamiento capaz 
de lograrlo.
La terapia radiante puede ser intentada luego de 
la cirugía para evitar la recidiva en caso de residuos 
tumorales de difícil extirpación quirúrgica. 2
Tratamiento farmacológico
La experiencia en el tratamiento con fármacos 
de los ANF ha sido poco alentadora hasta el 
presente, no se halló ninguna droga que re-
duzca de forma notable el tamaño tumoral. 3 y 4
Análogos de somatostatina
Los análogos de somatostatina se utilizan con éxito 
en el tratamiento de los adenomas somatotróficos; sin 
embargo, con los adenomas no funcionantes la expe-
riencia es muy limitada. En estos tumores se identifi-
caron receptores de somatostatina sobre la membrana 
celular del tumor, tanto in vivo como in vitro. 5 En 
algunos pacientes con ANF tratados con análogos de 
somatostatina se apreció mejoría del campo visual 
aunque no hubo cambios en el tamaño tumoral. 5
Por otra parte, algunos autores mostraron la inhi-
bición de la proliferación de células hipofisarias de 
rata, en cultivo bajo la administración de octreotide 
6, así como la inhibición de la viabilidad celular, in 
vitro, en cultivos de tejido de ANF.
Si bien hubo reportes acerca de la disminución 
de los niveles de gonadotrofinas y subunidad alfa e 
informes ocasionales de disminución del tamaño de 
los ANF asociados con la administración de octreotide 
7, esta terapia es efectiva en una minoría de pacientes 
y es infrecuente la reducción tumoral significativa.
Agonistas dopaminérgicos
Distintos autores han demostrado la presencia de re-
ceptores a dopamina en ANF 8 y 9 así como la dismi-
nución de los niveles de gonadotrofinas y subunidad 
alfa con el uso de bromocriptina. 10, 11, 12, 13 Sin em-
bargo, los agonistas de la dopamina demostraron ser 
poco eficaces en el manejo de pacientes con ANF. En 
general, el tamaño del tumor no cambió en respues-
ta a la bromocriptina. En 49 pacientes tratados con