Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-371

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Capítulo 34: Tratamiento quirúrgico de los adenomas 
de la hipófisis
armaNdo baSSo, SaNTiago goNzález abbaTi, álVaro camPero
Introducción
En 1966 cuando Jules Hardy introdujo el microscopio 
quirúrgico para la resección de los adenomas hipo-
fisarios, se abrió una nueva era en el tratamiento de 
los síndromes clínicos de hiperfunción (acromegalia, 
enfermedad de Cushing, síndrome de amenorrea, ga-
lactorrea e impotencia sexual en el hombre).
Como en la inmensa mayoría de los casos, el res-
ponsable de estos cuadros es el adenoma hipofisario, 
a veces de tamaño muy pequeño (microadenoma), 
adenoma Grado 0 ó 1 intraglandular, la contribución 
de los neurocirujanos fue fundamental para el escla-
recimiento de la fisiopatología de afecciones clínicas 
difícil de determinar hasta entonces.
La inmunohistoquímica fue capital en la década 
del 70, para establecer con precisión el tipo de secre-
ción patológica de la adenohipófisis. Posteriormente, 
la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética 
Nuclear permitieron, en los 80, el exhaustivo cono-
cimiento anatómico de la lesión, su extensión y re-
laciones.
La determinación del grado de agresividad del 
adenoma, su capacidad de invasión y su potencial 
de recidiva es patrimonio de la biología molecular 
que, en los últimos 10 años, mediante el estudio de 
marcadores, aporta información válida pero aún no 
suficiente. De todos modos, treinta y cinco años de 
progreso incesante han permitido el control casi com-
pleto de esta patología.
La experiencia internacional de los últimos 30 
años ha establecido que el abordaje transesfenoidal 
es el procedimiento de elección para el tratamiento 
de la mayoría de los adenomas hipofisarios. El bajo 
riesgo y la eficiencia son razones primordiales en 
la popularidad de este procedimiento. Por fortuna, 
las complicaciones son relativamente poco comu-
nes, con un promedio aproximado del 4% en series 
de instituciones con grandes volúmenes de cirugías 
pituitarias. 30
Historia
Los abordajes transcraneanos 8, 14 realizados a fines 
del siglo XVIII y principios del XIX para tratar tumo-
res de hipófisis presentaron una tasa de mortalidad 
alta. Pese a que Horsley tuvo una mortalidad del 
20% en su serie de 10 pacientes, eso fue significati-
vamente mejor que las series de sus colegas, que pre-
sentaban una mortalidad entre el 50 y el 80%. Como 
consecuencia de esa alta mortalidad, los cirujanos 
pensaron que una ruta transfacial para acceder a la 
silla turca sería más segura. 25, 27 Así, basándose en la 
experiencia de Giordano con cadáveres 27, Hermann 
Schloffer, en Austria (Figura 34.1), fue el primero 
en operar a un paciente con un tumor de hipófisis 
por vía transesfenoidal en el año 1907; su técnica 
consistía en movilizar toda la nariz en bloque hacia 
la derecha, luego remover los cornetes y el tabique 
nasal, acceder a la pared anterior del esfenoides, 
luego al seno esfenoidal y por último abrir el piso de 
la silla turca. 31 Otros cirujanos generales siguieron 
esta técnica, siendo muchos los pacientes que morían 
durante la cirugía o después de ella por meningitis. 
32 Surgieron así nuevas técnicas. Theodor Kocher, 
en Suiza, propuso en 1909 una disección y resección 
submucosa del tabique, evitando así la cavidad nasal; 
para ello era necesaria una compleja incisión en la 
nariz. 24 El concepto de la disección y resección sub-
mucosa del tabique marcó el inicio del desarrollo de 
los abordajes extracraneanos inferiores a la hipófisis, 
ya que reducía el riesgo de infección y permitía, 
además, una fácil orientación de la línea media. 26 
En 1910, en Austria, el otorrinolaringólogo Oskar 
Hirsch describió el abordaje endonasal transeptal 
transesfenoidal. 21 Ese mismo año, Albert Halstead, 
en Chicago, desarrolló la vía sublabial gingival. 16 
Harvey Cushing usó inicialmente el abordaje trans-
craneano (8 vías subtemporales y 5 vías subfrontales) 
Figura 34.1:
 
Abordaje transesfenoidal propuesto por 
Schloffer