Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-372

Vista previa del material en texto

Tratamiento quirúrgico de los adenomas de la hipófisis 371
34
y, al no presentar buenos resultados, cambió por el 
abordaje transesfenoidal. 10, 27, 28 Así, Cushing fue 
el primer neurocirujano en utilizar la vía sublabial 
gingival transesfenoidal. 32 Cushing utilizó la vía 
transesfenoidal entre 1910 y 1925, operando 231 pa-
cientes con tumores hipofisarios, con una mortalidad 
del 5,6%. 19 (Figuras 34.2 a, 34.2 b y 34.2 c) Sin 
embargo, a partir de 1929, Cushing abandonó la vía 
transesfenoidal, operando solo por vía transcraneana. 
Norman Dott, un discípulo de Cushing en Escocia, 
continuó con el uso de la ruta transesfenoidal. 20, 26 
Dott desarrolló un espéculo con luz incorporada. 30 
Gerard Guiot, de Francia, visitó a Dott en 1956 y allí 
aprendió la técnica transesfenoidal. 26 Ese año Dott 
realizó 80 cirugías consecutivas sin ninguna muerte. 
32 Guiot comenzó a desarrollar esa cirugía en los 
años siguientes, introduciendo la radiofluroscopia 
durante el procedimiento. 15 Llevado por su espíri-
tu pionero, Guiot aplicó el abordaje transesfenoidal 
para tratar craneofaringiomas, cordomas de clivus y 
lesiones paraselares. 27 Jules Hardy, de Canadá, a su 
vez, aprendió con él esta cirugía. En 1967 adoptó el 
microscopio quirúrgico para este procedimiento 18, 
y en 1968 introdujo el concepto de microadenoma 
(un paciente que presentaba alteraciones endocrino-
lógicas sin agrandamiento de la silla turca). 17
Nuestra propia experiencia (AB) de varios años al 
lado de Guiot y Hardy nos permitio familiarizarnos 
con esas modernas técnicas. En 1969 comenzamos a 
utilizar el abordaje microquirúrgico transesfenoidal 
por primera vez en Sudamérica.
Los avances tecnológicos en las áreas de endosco-
pia, neuronavegación y RMN intraoperatoria han sido 
aplicados a la cirugía transesfenoidal en un intento 
por disminuir aún más la morbilidad y mortalidad 
del procedimiento clásico. 27
Anatomía quirúrgica
Cavidad nasal
La cavidad nasal, el primero de los conductos respira-
torios, está limitada hacia arriba por la fosa craneana 
anterior, hacia los costados por las órbitas y los senos 
maxilares y hacia abajo por el paladar. Se encuentra 
dividida en dos mitades, derecha e izquierda, por el 
tabique nasal que, siendo sagital y medio, presenta 
un sector anterior cartilaginoso y un segmento pos-
terior óseo (lámina perpendicular del etmoides por 
arriba y vómer por debajo). La pared lateral presenta 
un sector superior compuesto de adelante hacia atrás 
por la apófisis frontal del maxilar, el hueso lagrimal 
y el laberinto etmoidal, y un sector inferior forma-
do de adelante hacia atrás por el maxilar, la lámina 
perpendicular del palatino y la apófisis pterigoides. 
Sobre la pared lateral se ubican los cornetes nasales 
superior, medio e inferior, por debajo de los cuales 
se encuentran los meatos superior, medio e inferior. 
La cavidad es más ancha por debajo que por arriba y 
comunica con los senos frontales, etmoidales, maxi-
lares y esfenoidales.
Hueso esfenoides y seno esfenoidal
El hueso esfenoides está ubicado en la base del cráneo 
por delante de los huesos temporales y de la apófisis 
basilar del occipital. Visto desde adelante, tiene la 
forma de un murciélago con las alas extendidas y está 
constituido por una parte central o cuerpo, dos alas 
mayores, dos alas menores y dos apófisis pterigoides. 
El contacto íntimo entre el cuerpo del esfenoides con 
la cavidad nasal por debajo y con la glándula hipó-
fisis por arriba hacen que la ruta transesfenoidal sea 
el abordaje quirúrgico de elección en la mayoría de 
los tumores selares. 29 (Figura 34.3) El cuerpo del 
esfenoides es más o menos cúbico y contiene dos 
grandes senos aéreos que están separados entre sí por 
uno o varios tabiques; en conjunto, dicha cavidad es 
comúnmente llamada seno esfenoidal. Dicho seno 
está sujeto a considerables variaciones en cuanto a 
forma, tamaño, grado de neumatización y número y 
localización de tabiques. Es una pequeña cavidad al 
nacimiento, desarrollando su neumatización luego de 
la pubertad. A medida que la edad avanza, el seno se 
va agrandando cada vez más como consecuencia de 
una absorción de sus paredes óseas. 29 Así, existen 
tres tipos de seno esfenoidal de acuerdo al grado de 
neumatización: conchal (no hay neumatización del 
seno), preselar (la neumatización no va más allá de 
una línea vertical paralela al límite anterior de la silla) 
y selar (la neumatización llega hasta el clivus). El tipo 
selar es lo más común. Los tabiques dentro del seno 
Figura 34.2:
 
Abordaje gingivolabial; a: vista axial; b: 
exposición de la mucosa gingival; c: espéculo de Killian 
exponiendo tabique nasal
a b
c