Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-375

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Neurocirugía / Basso374
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afinado o en parte será inexistente. La duramadre de 
la silla también puede encontrarse adelgazada por el 
crecimiento del tumor. El paso siguiente consiste en 
abrir la duramadre selar en forma de cruz, llegando 
hasta los márgenes de la apertura ósea; esta maniobra se 
realiza con un lanza-bisturí en bayoneta. En la mayoría 
de los casos, luego de abrir la duramadre por efecto de 
la presión intraselar, comienza a salir tejido tumoral de 
color grisáceo, que debe ser recogido con pinza toma-
pieza para su estudio posterior. El resto del adenoma 
se reseca con la ayuda de curetas con distintos grados 
de angulación, dirigidas en todas las direcciones, más 
el aspirador. Tan pronto como la cavidad selar ha sido 
vaciada, la extensión supraselar del tumor descenderá 
en forma espontánea a la silla por el resultado de la 
presión intracraneana normal. Si esto último no sucede, 
se puede aumentar la presión intracraneana mediante 
la compresión de ambas venas yugulares internas. Al 
final de la resección tumoral el cirujano debe explorar 
meticulosamente toda la cavidad para asegurarse la 
remoción completa de la lesión y la preservación del 
resto de glándula normal. Es aquí en donde la asisten-
cia endoscópica resulta muy útil, sirviéndose de un 
endoscopio de visión angulada a 30 ó 60°.
Finalmente, luego de una correcta hemostasia, se 
coloca el pedacito de hueso que fue tomado del vómer 
en el defecto óseo de la silla; este hueso se fija con me-
tilmetacrilato. Por último, se desplaza a su lugar normal 
el tabique nasal y se colocan tapones en ambas narinas.
Abordaje transnasal microquirúrgico 
con asistencia endoscópica
La cirugía endoscópica basada en el concepto moderno 
de mínima invasión y máxima eficacia ha influido 
también el campo de la neurocirugía en general y de 
la cirugía de hipófisis en particular.
En efecto, en la década del 90, numerosos espe-
cialistas comenzaron a interesarse en la posibilidad 
de aprovechar las virtudes de la visión endoscópica 
para la cirugía transesfenoidal, es decir, visión lateral 
y excelente iluminación. 22, 2
Si a la clásica microneurocirugía transesfenoidal 
le agregamos el endoscopio como un asistente en el 
procedimiento, esto es de gran utilidad. (Figura 34.6)
Para estos casos, el abordaje microquirúrgico puede 
ser directamente transnasal, es decir, entrando por la 
narina derecha para los cirujanos diestros, se incide la 
mucosa por delante del ostium esfenoidal siguiendo 
la dirección y a la altura del cornete medio. Una vez 
localizada la cara anterior del cuerpo del esfenoides, 
se fractura la inserción del vómer y se desplaza el 
septum hacia el lado contrario para permitir una mejor 
visión de la zona con el microscopio quirúrgico. A 
partir de este momento se introduce el endoscopio con 
una óptica angulada a 30° ó 60°, que nos permitirá la 
inspección de la cavidad del seno esfenoidal y el reco-
nocimiento de las improntas óseas que corresponden 
a las carótidas o los nervios ópticos.
En este tipo de abordaje combinado, lo más con-
veniente es proseguir en este momento con la técnica 
habitual microquirúrgica, abrir el piso de la silla, lue-
go la duramadre y posteriormente resecar el tumor. 
En los casos de adenomas de gran tamaño es impor-
tante, una vez finalizado el procedimiento, recolocar 
el endoscopio y observar la cavidad residual, a fin 
de controlar si han quedado residuos tumorales –y, 
en ese caso, completar la resección–, u orificios que 
pudieran posibilitar el desarrollo de una fístula de 
líquido cefalorraquídeo.
Luego se procede al cierre con la técnica adecuada 
a fin de evitar complicaciones, en particular, la men-
cionada fístula de líquido cefalorraquídeo.
Abordaje endoscópico transesfenoidal. 
Técnica quirúrgica
En casos especiales utilizamos la técnica endoscópica 
para el tratamiento quirúrgico de las lesiones selares, 
que evita la utilización de espéculos intranasales, al 
mismo tiempo que ofrece una visión panorámica de 
360˚, permitiendo el reconocimiento de todas las es-
tructuras anatómicas a nivel nasal, intraesfenoidal, 
selar y supraselar. 11
El equipamiento endoscópico se encuentra com-
puesto por el telescopio, la fibra óptica, la fuente de 
luz, la videocámara digital, el monitor y el sistema 
de videograbación. Los telescopios utilizados habi-
tualmente son rígidos, con un diámetro de 4 mm, una 
longitud de 180 mm y con angulaciones de 0˚, 30˚ y 45˚, 
según las diferentes etapas quirúrgicas. El telescopio 
se coloca dentro de una vaina rígida, permitiendo la 
protección del telescopio y una adecuada manipula-
ción del mismo. La vaina se conecta a un sistema de 
irrigación que proporciona una visión limpia en todo 
momento gracias a un lavado controlado de la lente, sin 
la necesidad de retirar reiteradamente el endoscopio 
para su limpieza. El telescopio se conecta a la fibra 
óptica, que brinda una transmisión óptima de la ilu-
minación de alta calidad generada por la fuente de luz 
fría de xenón. La videocámara digital, de preferencia 
de tres chips, es adaptada al telescopio permitiendo 
Figura 34.6:
 
Visión endoscópica. T, tumor. D, duramadre del 
piso selar