Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-578

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Afecciones vasculares del seno cavernoso 577
correspondiendo habitualmente los primeros a los con-
génitos y los segundos a los displásicos. 80
Clínica
Debido a su localización en el interior del SC, en el 
57% de los casos las manifestaciones clínicas más 
frecuentes suelen estar relacionadas a compresión de 
los pares craneales próximos, provocando disfunciones 
óculomotores y/o neuralgia de la primera rama del 
trigémino. 206 Por su aumento de tamaño, el aneuris-
ma puede erosionar la silla turca, siendo inhabituales 
en estos casos los trastornos hipofisarios. La embo-
lia distal a partir de trombos murales es infrecuente, 
pero pueden generar cuadros neurológicos deficitarios 
transitorios o permanentes. 27
En los casos de ruptura aneurismática, la presen-
tación más frecuente es la FCC, que se manifiesta clí-
nicamente por exoftalmos pulsátil, quemosis y soplo 
orbitario, tal como se explicara previamente, y en el 
9% de los casos pueden ocasionar complicaciones 
graves como hemorragia subaracnoidea (cuando los 
aneurismas exceden el seno cavernoso y se encuentran 
en el espacio subaracnoideo) o epistaxis masiva si la 
ruptura es intraesfenoidal. 44, 47, 50
Métodos diagnósticos complementarios
Tal cual el caso de las FCC y FDC el uso difundido de 
los métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos 
como la TAC, las IRM y los estudios angiográficos rea-
lizados mediante estas metodologías (Fig. 54.23A) han 
permitido ante manifestaciones clínicas características 
la rápida confirmación diagnóstica de AIC incluso en 
aquellos casos de pequeño tamaño así como de casos 
asintomáticos. 51 A pesar de ello el estudio angiográfico 
por cateterismo continúa siendo de elección ya que me-
diante el mismo puede apreciarse con mayor detalle las 
características de la lesión así como también efectuar las 
pruebas hemodinámicas para probar la suficiencia del 
polígono de Willis en casos de ser necesario recurrir al 
sacrificio de la arteria carótida misma, tal cual explicado 
previamente para las FCC. (Figura 54.24 y 54.25).
Tratamiento
Tal cual las fístulas, los aneurismas intracavernosos 
representaron oportunamente un desafío para los neu-
rocirujanos, debido a que por su proximidad con los 
cuatro pares craneales en el interior del seno la arteria 
carótida intracavernosa, no es fácilmente accesible a 
la cirugía directa para la mayoría de los especialis-
tas. Por este motivo, originalmente, el tratamiento de 
elección para esos aneurismas consistió en la oclusión 
carotídea cervical, ya fuera por ligadura quirúrgica 
directa o mediante la compresión progresiva hasta 
llegar a su cierre. 6
A partir de los años sesenta surgieron nuevas al-
ternativas terapéuticas de abordaje quirúrgico directo, 
propuesto por Parkinson 65 y luego mejorado por Do-
lenc 20, y la vía endovascular descrita por Serbinenko 
73, siendo la última de estas la de mayor difusión 
actual, dada la complejidad que presentan las técnicas 
a cielo abierto, comparadas al fácil abordaje endo-
vascular tal cual se explicara en las FCC y FDC. 18, 20
Los resultados presentados en series quirúrgicas 
directas demostraron tasas de morbimortalidad del 14 
al 25% 18, 20, 22, 66, mientras que la técnica neuroqui-
rúrgica endovascular fue perfeccionada y las series de 
aneurismas intracavernosos tratados con ella presen-
taron tasas de mortalidad del 0 al 1,7% y morbilidad 
permanente del 2,7 al 6,7%, cifras significativamente 
menores que lo comunicado por las series de abordaje 
quirúrgico convencional. 13, 25, 63
Alternativas de técnicas endovasculares
Para el tratamiento de IAC se aplican: a) la técnica 
de oclusión carotídea (atrapamiento) previo prueba 
de oclusión; b) la técnica de oclusión aneurismática 
con preservación carotídea y c) la técnica de recons-
trucción de la arteria afectada mediante la colocación 
de un encamisado (stent) intraarterial. (Figura 54.26)
A. Técnica de prueba de oclusión seguida de 
atrapamiento carotídeo (Figura 54.26 a)
Previa antiagregación por 24 hs. se efectúa mediante 
abordaje femoral percutáneo, con un catéter guía 5, 6 
ó 7 French y otro femoral contralateral, el cateterismo 
selectivo de la arteria carótida portadora del aneu-
risma y la arteria carótida contralateral y/o la arteria 
vertebral dominante, con otro catéter 5 French. Por el 
interior del catéter guía se progresa un microcatéter 
con un balón montado en su extremo distal, hasta la 
carótida intracavernosa, que se ocluye mediante infla-
do del balón con agente de contraste. (Figura 54.24) 
La oclusión se mantiene por 30 minutos durante los 
Figura 54.23: IAC displásico izquierdo. a: IRM con contraste 
en corte coronal, muestra la arteria carótida interna a su 
ingreso a la base de cráneo (cabezas de flecha) y la imagen 
hiperintensa paraselar que deforma el seno cavernoso, 
correspondiente a un aneurisma de tipo displásico (flecha 
blanca). b: angiografía digital en incidencia frente, muestra 
la arteria carótida interna a su ingreso a la base de cráneo 
(cabezas de flecha) y la imagen aneurismática displásica 
intracavernosa (flecha blanca).
a b