Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-593

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Capítulo 56: Tratamiento quirúrgico de las 
malformaciones arteriovenosas intracraneanas
AtoS ALveS de SouSA, RAfAeL AuguSto cAStRo, SAntiAgo bRAndão
Introducción
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAVs) 
constituyen una de las enfermedades más complejas 
del sistema nervioso central. A pesar de los marcados 
progresos en la neurocirugía de las últimas décadas, las 
MAVs continúan siendo un gran desafío para el neuro-
cirujano. La primera cirugía documentada con exéresis 
satisfactoria de una MAV fue realizada en 1889 por un 
neurocirujano de origen francés llamado Jules Pean. 
La hipótesis clínica preoperatoria había sido epilepsia 
secundaria a tumor cerebral realizando el diagnóstico 
de MAV recién después de la cirugía. Debido al alto 
riesgo de hemorragias intraoperatorias y la morbilidad y 
mortalidad de esta cirugía, Cushing y col. defendieron el 
manejo conservador en la mayoría de los casos. Gracias 
al desarrollo de la angiografía cerebral se ha notado un 
gran progreso en el diagnóstico y tratamiento de las 
MAVs, permitiendo programar la cirugía con antici-
pación. Además, con el desarrollo de la microcirugía 
y de la coagulación bipolar, el tratamiento quirúrgico 
resultó más seguro y se constituyó hasta ahora en la 
primera elección para el tratamiento de MAVs. Yasargil 
reportó, en su serie de 414 pacientes operados entre 
1967 y 1986, una mortalidad menor al 5% para MAVs 
pequeñas y del 10% para MAVs medianas. Por otro lado, 
la neurorradiología intervencionista ha extendido las 
posibilidades terapéuticas de las MAVs, permitiendo la 
embolización de MAVs profundas y MAVs localizadas 
en áreas elocuentes inaccesibles a través de la cirugía 
convencional. Además, la posibilidad de embolización 
preoperatoria de MAVs grandes con alto flujo optimiza 
la resección quirúrgica posterior. La radiocirugía es otra 
importante opción terapéutica de MAVs y se indica en 
aquellos casos de pequeñas lesiones profundas inac-
cesibles quirúrgicamente.
Epidemiología
Dada la heterogeneidad de la población a estudiar, es 
muy compleja la determinación de datos epidemioló-
gicos reales. Los estudios realizados sobre autopsias 
estiman una prevalencia de MAVs en el rango de 0,8 
a 4,7%. 6, 17, 18 Por otro lado, de acuerdo a un estudio 
cooperativo de aneurismas intracraneanos, 8,6% de 
los casos de hemorragia subaracnoidea (HSA) no trau-
mática se debe a ruptura de MAVs. Considerando que 
la incidencia anual de HSA espontánea es de 10/100 
000 para la población general, la incidencia anual de 
sangrado secundario a ruptura de MAVs puede esti-
marse en 1/100 000. 29 Algunos estudios adicionales 
sugieren que las MAVs constituyen desde el 3 al 33% 
de las causas de hemorragia intracerebral primaria. 1
Clasificación
Las malformaciones vasculares del sistema nervioso 
central fueron clasificadas en 1976 por McCormick en 
cuatro tipos, basándose en criterios morfológicos: 1) 
MAVs, 2) angiomas venosos, 3) angiomas cavernosos, 
y 4) telangiectasia capilar. Cada tipo se caracteriza por 
su morfología, la presentación clínica y el tipo de trata-
miento indicado. Las fístulas directas constituyen otro 
grupo de malformaciones vasculares que comprende 
a las de la Vena de Galeno, las fístulas durales y las 
fístulas carótido-cavernosas. La evolución clínica y 
la patogénesis de estas lesiones son diferentes a las 
MAVs tradicionales. 8, 19-21
La clasificación de MAVs más popular es la pro-
puesta por Spetzler y Martin que tiene en cuenta tres 
factores: el tamaño, el patrón de drenaje venoso y la 
elocuencia de la localización. (Tabla 56.1) La clasifi-
cación de Spetzler-Martin no permite estimar algu-
nos aspectos del riesgo quirúrgico, sobretodo en las 
lesiones grado III y en las localizadas en el tronco del 
encéfalo. Una modificación a esta clasificación propo-
ne la división del grado III en dos grupos: A y B. Las 
MAVs grado IIIA son malformaciones localizadas en 
áreas elocuentes con drenaje venoso superficial y un 
tamaño en el rango de 3 a 6 cm. Las de grado IIIB son 
lesiones localizadas en áreas elocuentes con drenaje 
profundo que miden menos de 3 cm de tamaño. Las 
MAVs grado IIIA presentan mejor pronóstico y con-
secuente menor riesgo de morbilidad y mortalidad 
quirúrgica que las MAVs grado IIIB.
Presentación clínica
La edad de presentación más frecuente es en adultos 
entre 20 y 50 años, aunque pueden observarse en cual-