Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-596

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Tratamiento quirúrgico de las malformaciones... 595 
de vasos para evitar lesionar arterias en pasaje que 
irrigan parénquima normal. Las aferencias se carac-
terizan por presentar una estructura displásica. Este 
hecho, asociado al estrés hemodinámico, determina 
la presencia de aneurismas en estas arterias, ya sean 
proximales, distales o intranidales.
Venas eferentes: Las venas de drenaje pueden ser 
superficiales o profundas, únicas o múltiples. 21 Las 
MAVs superficiales drenan a través de venas corticales 
a senos sagital, transverso, cavernoso, sigmoideo y 
esfenoparietal. Aquellas que son profundas drenan 
al sistema subependimario y subsecuentemente a ve-
nas cerebral interna, vena basal de Rosenthal, vena 
occipital interna, vena de Galeno, seno recto o seno 
petroso. El calibre del vaso de drenaje constituye un 
factor importante, dado que las venas dilatadas son 
secundarias a la presencia de shunts de alto flujo. 36 
Debido a la hiperplasia de la íntima, es posible observar 
estenosis de una o más venas de drenaje. Estas este-
nosis se asocian con aumento del riesgo de sangrado 
debido al aumento de presión dentro de la MAV. 22 
También son frecuentes las dilataciones venosas.
Tratamiento
Antes de discutir el tratamiento a realizar, la primera 
pregunta a contestar es si ese paciente con esa MAV 
tiene indicación de tratamiento. Si la respuesta es 
afirmativa, deberá evaluarse cuál es el tratamiento más 
adecuado y evaluar su costo-beneficio. Todos los pa-
cientes deberían ser tratados idealmente en un centro 
neuroquirúrgico que ofrezca todas las posibilidades 
terapéuticas: microcirugía, cirugía endovascular y 
radiocirugía. En un cierto número de casos pueden 
realizarse tratamientos multidisciplinarios, combinan-
do dos o más modalidades terapéuticas. La elección 
del tratamiento ideal deberá tener en cuenta el riesgo 
asociado a cada opción terapéutica, comparada con la 
historia natural de enfermedad de cada paciente. Con 
respecto al paciente, deberán considerarse algunos 
factores como la edad, las condiciones clínicas y las 
comorbilidades, como así también su voluntad. Desde 
la terapéutica, la experiencia del cirujano en cirugías 
de MAVs y la viabilidad de realizar radiocirugía o ci-
rugía endovascular constituyen las variables a analizar.
Embolización preoperatoria
En los casos de MAVs grandes o gigantes, la emboli-
zación preoperatoria, que ayuda a reducir el tamaño 
del nido y el flujo sanguíneo, puede ser muy útil, en 
especial si es posible ocluir la porción profunda del 
nido. Habitualmente, las MAVs gigantes son tratadas 
en una o más sesiones preoperatorias. No está deter-
minado cuál es el intervalo de tiempo ideal entre la 
embolización y la cirugía, pero puede variar desde días 
a 4 semanas según diferentes opiniones. En nuestro 
servicio se repiten las sesiones endovasculares cada 
4 semanas y la cirugía se realiza el día posterior a la 
última embolización. 16
Técnica quirúrgica
La cirugía, en los casos con indicación precisa, brinda 
el tratamiento más efectivo de curación inmediata del 
paciente. No obstante se trata de un procedimiento 
bastante complejo y la evolución posoperatoria se rela-
ciona en forma directa con la experiencia del cirujano.
A diferencia de la cirugía de aneurismas, la inter-
vención no debe realizarse en la fase aguda de sangra-
do, respetando un intervalo de 3 a 4 semanas luego 
del ataque agudo, una vez que el hematoma ha sido 
reabsorbido y el edema ha disminuido, facilitando de 
esta manera el abordaje quirúrgico. No obstante, en los 
casos de hematomas intraparenquimatosos grandes, 
asociados a importante efecto de masa y deterioro 
neurológico, la cirugía se realiza en forma urgente. 
Si es posible, sólo se drena el hematoma dejando el 
tratamiento de la MAV para un segundo tiempo.
En general, las MAVs superficiales grado I, II y III 
pueden tratarse quirúrgicamente, teniendo en cuenta 
todos los factores relacionados con el paciente, la MAV 
y el cirujano, para decidir la mejor opción terapéutica. 
Por otro lado, en general, las MAVs grado IV y V se 
manejan en forma conservadora, con excepción de 
pacientes que presentan sangrados múltiples, deficit 
neurológico progresivo o epilepsia refractaria al trata-
miento. Estos pacientes requerirán siempre un abordaje 
multidisciplinario combinando cirugía, embolización 
y radiocirugía. En forma rutinaria se administra la 
profilaxis con antibióticos, corticosteroirdes y antico-
miciales, aun en aquellos pacientes sin antecedentes 
de convulsiones. La posición de la cabeza deberá ser 
la mejor con el objeto de prevenir la obstrucción del 
retorno venoso, y favorecer el efecto gravitatorio para 
minimizar la retracción cerebral. Se recomienda la 
realización de una craneotomía amplia con exposición 
de la porción de MAV cortical en forma completa, lo 
que facilita el acceso a ella y la visión desde diferentes 
ángulos. 23 La utilización de pinzas de coagulación 
bipolar con puntas antiadherentes permite una mayor 
conductancia y se adhiere menos al tejido durante la 
coagulación. Se sugiere la utilización de baja inten-
sidad de corriente para evitar la ruptura de los vasos 
al coagular y realizarla junto a la irrigación continua 
con solución salina isotónica. 36 La utilización de mi-
croclips optimiza la cirugía, permitiendo la oclusión 
temporaria de las aferencias formadas por pequeños 
vasos de paredes muy finas, facilitando la hemostasia 
durante la resección de la MAV. La disección del nido 
cortical se realiza abriendo la aracnoides a lo largo 
de los bordes de la malformación, seguido por una 
disección circunferencial del nido, desde la superfi-
cie hacia la parte más profunda, tratando de evitar la