Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-600

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Tratamiento quirúrgico de las malformaciones... 599 
Conclusiones
Las MAVs cerebrales son una de las enfermedades 
neuroquirúrgicas más complejas de tratar y deben ser 
evaluadas siempre en centros de referencia que puedan 
brindarle al paciente todas las opciones terapéuticas 
posibles. La cirugía permite la curación inmediata en 
la mayoría de los casos. En aquellos pacientes con 
MAVs, Spetzler grado I y II preferentemente, se re-
comienda cirugía sin embolización previa. Las MAVs 
grado III superficiales son tratadas por cirugía con o 
sin embolización previa, dependiendo de su tamaño. 
En las MAVs grado IV y V se adopta conducta conser-
vadora, exceptuando a aquellas lesiones con múltiples 
sangrados, asociadas a déficit neurológico progresivo 
o epilepsia refractaria.
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sección de una MAV constituye un paso fundamental 
para prevenir el sangrado posoperatorio. En general, 
los hematomas secundarios a hemostasia insuficiente 
ocurren dentro de las primeras 8 horas posteriores a 
la cirugía, con aumento significativo de la morbilidad 
y la mortalidad quirúrgica. Una de las causas más fre-
cuentes de hemorragia posoperatoria es la presencia 
de MAV residual. Estos episodios ocurren típicamente 
dentro de las primeras 12 a 24 hs., y están asociadas 
a empeoramiento clínico con indicación de cirugía 
para evacuación de la colección.
Epilepsia
Las convulsiones pueden ocurrir en el período poso-
peratorio inmediato, a pesar del uso de anticomicia-
les. Dado que las convulsiones constituyen el primer 
signo de hematoma cerebral, es necesario realizar una 
tomografía cerebral ante un episodio comicial. Por lo 
general, las convulsiones son bien controladas con 
medicación, presentan buen pronóstico y no repre-
sentan un factor de riesgo para el desarrollo de epi-
lepsia a largo plazo, a diferencia de los pacientes con 
convulsiones previas a la cirugía. 23, 28. Heros y col. 
informaron una prevalencia de epilepsia del 7,1% en la 
población de pacientes con cirugía de MAV. La mitad 
de los pacientes con convulsiones preoperatorias no 
presentaron nuevos episodios luego de la cirugía y no 
requirieron anticomiciales al final del seguimiento. 15
Evolución
Las tasas de morbilidad y mortalidad del cirujano 
deben ser tenidas en cuenta al decidir el tratamiento 
quirúrgico de una MAV. En la mayoría de los casos en 
los que las MAVs son tratadas por cirujanos experimen-
tados, la mortalidad es menor al 5% y la morbilidad es 
menor al 10%. No obstante, es difícil extrapolar estas 
cifras debido a la gran variabilidad de las lesiones y 
de los pacientes. Obviamente, las MAVs más grandes 
y complejas se asocian a mayor morbilidad y mortali-
dad y este hecho debe ser explicado al paciente antes 
de optar por la cirugía como tratamiento. Las MAVs 
superficiales pequeñas o medianas, localizadas en 
áreas no elocuentes, pueden ser resecadas con facili-
dad por cirujanos experimentados. Por otro lado, la 
resección de MAVs profundas de tamaño moderado, 
con localización cercana a la cápsula interna y al tá-
lamo, se asocian a mayor riesgo de déficit posopera-
torio importante. Nuestra serie retrospectiva, de 468 
pacientes operados entre los años 1980 y 2004, que 
ordenamos de acuerdo a la clasificación de Spetzler-
Martin (Tabla 56.3), reveló los siguientes resultados: 
mortalidad global 2,2% y tasa de incidencia de déficit 
neurológico mayor y menor de 3,8% y 9,2%, respec-
tivamente. Los pacientes con MAVs grado I y II han 
tenido excelente evolución, con una incidencia de 
déficit neurológico menor posoperatorio de 2,8% y 
con 0% de mortalidad.