Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-614

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Fístulas durales arteriovenosas intracraneanas 613
hipertensión venosa en la región de la tórcula. 79 En 
1976 Castaigne y col. consideraban a las FDAVs con 
drenaje venoso cortical como un grupo separado con 
riesgo aumentado de sangrado intracraeano. 13 Djind-
jian, Merland y Theron elaboraron una clasificación 
general de FDAVs correlacionándolas con el patrón 
de drenaje venoso. 27 Consideraron que las FDAVs 
que drenaban libremente en un seno producían sólo 
síntomas benignos, mientras que aquellas que pre-
sentaban drenaje venoso cortical podían presentar 
síntomas neurológicos agresivos y hemorragias. En 
la década del 80, múltiples trabajos consideraban a las 
FDAVs del piso de la fosa anterior y de la tienda del 
cerebelo con mayor riesgo de sangrado. 32, 70, 30, 38, 5, 
81 Un estudio de 1984, sobre 223 pacientes concluyó 
que las lesiones relacionadas a grandes senos durales 
tienen menor riesgo de sangrado que aquellas con efe-
rencia venosa restringida, sin prestar atención a otros 
patrones angiográficos. 70 Un estudio de metanálisis 
sobre 191 casos, en el que se analizó la fisiopatología 
de los síntomas, concluyó que, fuera del fenómeno de 
robo que genera compromiso de pares craneanos, los 
síntomas neurológicos eran secundarios a hipertensión 
venosa. 66 En 1990 se revisaron 360 casos reportados 
en la literatura junto a 17 casos propios, comparando 
características angiográficas de 100 casos agresivos 
con 277 de comportamiento benigno (definiendo como 
agresivos aquellos que se presentaron con hemorragia 
o déficit neurológico focal y casos benignos al resto, in-
cluyendo aquellos con edema de papila e hipertensión 
intracraneana). La conclusión de este estudio determinó 
que la presencia de drenaje leptomeníngeo, aneurismas 
arteriales o venosos se asocian a los casos agresivos. 
5 Además, cualquier topografía puede presentar un 
comportamiento agresivo. Lalwani y cols. presentaron 
una clasificación de FDAV de los senos transverso o 
sigmoideo basada en la eferencia venosa. Esta clasifica-
ción iba del grado 1 (sin restricción venosa) al grado 4 
(solo drenaje venoso cortical o con obstrucción de seno 
en forma retrógrada y anterógrada); demostró, en una 
serie de 25 pacientes, que el grado se correlacionaba 
con la presentación clínica, elaborando un algoritmo 
de tratamiento. 65
Clasificaciones
Djindjian, Merland y Theron clasificaron, en 1977, 
a las FDAVs de acuerdo a su drenaje venoso. 27 Las 
dividieron en cuatro tipos: Tipo I: con drenaje directo 
a un seno o a una vena meníngea; Tipo II: drenaje 
inicial a un seno con reflujo hacia otro seno o vena 
cortical; Tipo III: drenaje directo a vena cortical; y Tipo 
IV: drenaje inicial a vena cortical con una dilatación 
venosa gigante. En su reporte original consideraban a 
las FDAVs del Tipo I como benignas, incrementando 
su agresividad con cada tipo. Cognard y col. revisaron 
una serie de 205 pacientes consecutivos, con el objeto 
de correlacionar la agresividad neurológica con los 
patrones angiográficos de las FDAVs. Esta clasificación 
inicial fue modificada a cinco tipos (Tablas 58.1 y 58.2):
•	 Tipo I: Drenaje a seno dural con flujo normal 
anterógrado
Tabla 58.1: Clasificación de Djindjian y Merland de acuerdo 
al drenaje venoso
Tipos Patrones de drenaje venoso
Tipo I Drenaje a seno con flujo anterógrado 
normal
Tipo II Drenaje a seno con flujo venoso 
anterógrado insuficiente y reflujo:
IIa: sólo a senos venosos
IIb: sólo a vena corticales
IIa+b: a seno(s) y vena(s) cortical(es)
Tipo 
III
Drenaje directo a vena cortical
Tipo 
IV
Drenaje directo a vena cortical con ectasia 
venosa
Tipo V Drenaje a venas espinales perimedulares
Tabla 58.2: Esquemas de tipos de drenaje venoso de acuerdo 
a la clasificación modificada de Djindjian y Merland