Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-616

Vista previa del material en texto

Fístulas durales arteriovenosas intracraneanas 615
diferirá con las distintas regiones geográficas, como 
en el resto de las enfermedades trombóticas.
Edad: Existe poca información descripta en la li-
teratura. La serie de Cognard y col. estaba formada 
por 203 adultos de 18 a 83 años (media de 53) y dos 
niños (2 días y 12 años). No se observó correlación 
entre la edad y agresividad de los síntomas. 15
Sexo: En el mismo artículo se describieron síntomas 
clínicos severos en el 29% de la población femenina y 
en el 56,5% de la masculina. La tabla de contingencia 
comparando género y tipo de síntomas mostró dife-
rencias significativas (p =.001). También se encontra-
ron diferencias significativas entre la topografía y el 
tipo de drenaje venoso comparando ambos géneros 
(p=.001 y p=.006). La población femenina representó 
el 85% de las FAVDs del seno cavernoso y el 58% de 
los casos localizados en el seno transverso. Por otro 
lado, sólo el 38% de las demás localizaciones fue en 
mujeres. El 50% de la población femenina y el 29% 
de la masculina presentaron drenaje venoso tipo I. 
Sólo en el 36% de las FDAVs intracavernosas de la 
población femenina presentaron reflujo venoso cortical 
o drenaje tipo IIb a V, observándoselo en el 57,5% de 
los varones y explicando esto último la razón de la 
mayor agresividad de los síntomas observada en los 
hombres con respecto a las mujeres (56,5 vs. 29%).
Presentación clínica
Casi todos los síntomas se relacionan con la arteria-
lización del seno o la vena de drenaje de las fístulas. 
(Tabla 58.3)
•	 Tinnitus pulsátil: Constituye el síntoma más fre-
cuente. Aparece en forma súbita y los pacientes 
habitualmente recuerdan el momento de inicio 
de este síntoma. El zumbido es sincrónico con 
el pulso. La intensidad puede variar desde im-
perceptible o sólo presente en la noche hasta 
insoportable, que dificulta todas las actividades 
cotidianas. Disminuye con la compresión de la 
carótida cervical o de la arteria occipital. Por lo 
general se trata de un tinittus auscultable en la 
zona mastoidea , aunque puede ser subjetivo y 
sentido sólo por el paciente. Otro síntoma asocia-
do es el dolor en la región mastoidea o cefalea y 
vértigos. Los vértigos son hallados más a menudo 
en las FDAV tipos I o II de los senos transverso/
sigmoideo, sagital superior o la tórcula. Puede 
también observarse en las localizadas a nivel del 
seno cavernoso pero rara vez en otra localización.
•	 Síntomas oftalmológicos: Se observa en aquellas 
FDAV que drenan a las venas oftálmicas superior/
inferior, con preponderancia en las fístulas loca-
lizadas a nivel del seno cavernoso. En general se 
observan en mujeres ancianas sin factores desen-
cadenantes. El flujo invertido a nivel de las venas 
oftálmicas genera varios síntomas oftalmológicos. 
En una serie reportada recientemente, sobre 141 
pacientes con FDAVs se observó 53: quemosis 
(94%), exoftalmos (87%), déficit de par craneal 
(54%), hipertensión intracraneana (60%), diplo-
pía (51%), y déficit visual (28%). 53 La trombosis 
parcial o espontánea de las venas de drenaje 
puede estar asociada a empeoramiento temporal 
de síntomas preexistentes. Se ha reportado una 
alta incidencia de cierre espontáneo de fístulas. 
No obstante, debe tenerse en cuenta que estas 
fístulas pueden presentar drenaje venoso cortical 
asociado a riesgo de déficit neurológico de hasta 
un 34% de los casos, según algunas series. 53
•	 Síndrome de hipertensión intracraneana (SHI): 
La hipertensión intracraneana ha sido descrita 
en forma frecuente como síntoma asociado a las 
FDAVs. 33, 58, 61, 66, 79, 84, 105 El 20% de los pacien-
tes de la serie de Cognard y col. se presentaron 
con síntomas de hipertensión intracraneana. 15 
En múltiples trabajos se ha postulado que el me-
canismo de desarrollo de hipertensión intracra-
neaa en las fístulas durales es el aumento de la 
presión dentro del seno dural, que resulta en una 
disminución en la reabsorción de LCR. 61, 100 
Otro trabajo mostró que el aumento de presión 
en el seno sagital superior se relaciona en forma 
directa con el flujo dentro de la fistula: dismi-
nuyendo en un paciente el flujo de la fístula por 
su embolización se normalizó la presión dentro 
del seno longitudinal superior. La reabsorción 
de LCR es un fenómeno pasivo que depende en 
forma directa de la siguiente ecuación:
Reabsorción de LCR = presión de LCR- presión 
en el seno longitudinal superior/resistencia a la 
salida de LCR.
De esta manera se puede concluir que el in-
cremento de presión a nivel del seno longitudi-
nal superior disminuye la reabsorción de LCR 
que incrementará la presión intracraneana. El 
Tabla 58.3: Síntomas y riesgos de acuerdo al drenaje venoso 
o al seno
Drenaje venoso Síntomas y riesgos
Seno sigmoideo/transverso Tinnitus pulsatil
Venas oftálmicas Síntomas oculares
Reflujo a seno longitudinal 
superior o al seno recto
Hipertensión 
intracraneana, 
demencia
Venas corticales Convulsiones, déficits 
focales, infarto 
venoso, hemorragias
Venas perimedulares Mielopatía