Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-620

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Fístulas durales arteriovenosas intracraneanas 619
llenado completo del seno sin migración a venas 
corticales. Por otro lado, dada la facilidad del 
abordaje arterial, consideramos que las fístulas 
tipo II deberían tratarse en primera instancia por 
este abordaje con onyx, sin intentar cateterismo 
venoso si este último presentara alguna anomalía 
angiográfica. (Figura 58.2)
 P Embolización transarterial con cianoacrilato o 
polímero: En aquellos casos de fístulas alimenta-
das por múltiples vasos del territorio carotídeo 
externo e interno y/o del vertebral es difícil lograr 
la oclusión completa en forma transarterial con 
acrilato, por lo que fue reemplazada con el po-
límero de etilen vinil glicol, que se asocia a otra 
sustancia denominada DMSO (este compuesto 
es el que denominamos polímero en forma gené-
rica). 4, 85 Este último presenta menor riesgo de 
adhesión del catéter y la posibilidad de aumentar 
el volumen del agente administrado; se utiliza 
actualmente para el tratamiento endovascular de 
las malformaciones arteriovenosas. En los casos 
de fístulas tipo I o II, muchas veces es necesario 
preservar permeable el seno, por lo que se puede 
colocar un stent cubierto o inflar un balón durante 
la inyección del polímero para evitar el pasaje 
del agente al seno. 17
 P Recanalización, angioplastia o colocación de un 
stent en el seno: La trombosis del seno constitu-
ye probablemente el evento inicial en la forma-
ción de las fístulas. 46 En las fístulas tipo II, la 
presencia de estenosis puede provocar drenaje 
retrógrado a otros senos o a venas corticales. Ba-
sado en estos eventos se trabajó sobre la idea de 
proponer la recanalización del seno (ya sea con 
angioplastia o con la colocación de stent) como 
tratamiento de las fístulas tipo II. 68, 75 Levrier 
et al. presentaron una serie de 10 casos tratados 
con colocación de stent como único tratamiento 
(2 Tipo I, 5 Tipo IIa, 1 Tipo IIb y 2 Tipo IV). 67 
Sugerían que la colocación de stent inducía la 
compresión de la pared del seno a través de su 
fuerza radial, con cura progresiva de la fístula. 
Se trata de una técnica promisoria, aunque debe 
aguardarse la publicación de mayor experiencia, 
con mayor seguimiento longitudinal para evaluar 
su eficacia.
•	 Tipos III a V
 P Embolización arterial: El objetivo del tratamiento 
es colocar cola en el origen de la vena de drenaje. 
La mejor técnica es la embolización arterial distal 
con cianoacrilato NBCA diluido. 76 De acuerdo a 
la posición del catéter que se logra es la dilución 
de cola apropiada para el procedimiento, ya que 
una inyección muy proximal, que no alcance la 
vena, puede provocar un reclutamiento arterial 
con persistencia de la fístula y, por otro lado, una 
inyección muy distal puede aumentar el riesgo 
de infarto o hemorragia. Un reporte reciente de 
tratamiento endovascular con polímero, en 30 
FDAVs con drenaje venoso cortical (10 casos de 
FDAVs Tipo IIb y 20 de Tipo III y IV), mostró 
el cierre completo de fístulas en 24 casos. 17 Se 
logró la curación completa en 23 de 25 casos 
vírgenes de tratamiento previo y sólo en un caso 
de 5 que habían sido previamente embolizados 
con NBCA o coils. Estos hallazgos demuestran la 
gran efectividad del polímero como tratamiento 
inicial y la poca eficacia del tratamiento una 
vez cerradas las aferencias principales en pro-
cedimientos previos. Este tratamiento permite 
administrar un gran volumen, a través de una vía 
durante un largo período, con llenado progresivo 
de toda la red anastomótica arteriovenosa, venas 
y migración retrograda arterio-arterial del agente, 
evitando el cateterismo múltiple. El acceso más 
eficiente se realiza a través de la arteria meníngea 
media a través de otros vasos como la arteria 
occipital o auricular posterior. (Figura 58.2) La 
inyección de onyx puede durar más de una hora 
y la migración del contraste puede controlarse 
suspendiendo temporalmente la inyección por 
unos minutos. Además, presenta menor riesgo de 
migración a la vena. En algunas ocasiones en las 
que no se logra alcanzar el pie de la vena con el 
polímero, puede completarse el tratamiento con 
radiocirugía o con cirugía. (Figura 58.3) Todos 
los pacientes deben ser tratados bajo anticoa-
gulación con heparina, dejando al paciente con 
un KPTT del doble del normal por 48 hs. luego 
del procedimiento, continuando con heparina 
de bajo peso molecular por 15 a 30 días en el 
posoperatorio.
Figura 58.2: Rx cráneo perfil que muestra la 
inyección progresiva del polímero a través de la 
arteria meníngea media