Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-621

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NeuRociRugíA / Basso620
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 P 2. Embolización venosa con cola (cianoacryla-
to): Se ha realizado a través de un cateterismo 
retrógrado en algunos casos. 25, 26 Consiste en 
cateterizar el seno de drenaje y luego microca-
teterizar la vena desde su origen en el seno, en 
forma retrógrada, hasta el sitio de la fístula. El 
objetivo es la oclusión del origen de la vena de 
drenaje, que produce la cura definitiva de la 
fístula. Por desgracia, este abordaje rara vez es 
posible. Puede realizarse en un shunt individual 
de fístulas tipos III o IV cuando las venas de 
drenaje permiten su acceso. Se ha propuesto el 
abordaje quirúrgico con embolización a través 
de una vena cortical. 63
Cirugía
Se han descrito numerosas estrategias quirúrgicas. 
La técnica quirúrgica se adaptará al tipo de drenaje 
venoso. 18, 103 No está indicada la cirugía en las FDAV 
tipo I debido a su evolución benigna, evitándose todo 
tratamiento invasivo. En los tipos IIA con hipertensión 
intracraneana o deterioro cognitivo, la mejor opción 
es la vía endovascular. Para las del tipo IIb la exére-
sis quirúrgica del segmento de seno fistuloso o em-
paquetamiento quirúrgico directo del seno 29 puede 
representar una opción terapéutica definitiva si el seno 
no es funcionante. No obstante, la sola desconexión 
del reflujo venoso cortical ha sido propuesta como 
una opción para minimizar el riesgo quirúrgico en 
las del tipo IIb. 23 En los tipos III, IV, o V se indica la 
interrupción quirúrgica de las venas de drenaje. 1, 19, 
21, 80, 99 De hecho se ha propuesto la exéresis agresiva 
del nido con coagulación extensa de toda la superficie 
dural, seguido de la resección de las venas asocia-
das. 94, 95 Esta técnica efectiva presenta el alto riesgo 
asociado a la extensa craneotomía y la necesidad de 
resecar paredes del seno. Con el objeto de minimizar 
los riesgos, varios autores proponen la interrupción 
del drenaje venoso cortical. 19, 44, 99 El clipado de la 
vena, lo más cercano posible a la unión arteriovenosa, 
es probablemente la técnica más efectiva. Estas cirugías 
se indican en algunas FDAV en las que las técnicas 
endovasculares presentan mucho riesgo. Las mejores 
candidatas para la cirugía, en la actualidad, son las 
FDAV asociadas al seno petroso superior o peñasco, 
fosa anterior 72 y las tentoriales. (Figura 58.4) Todas 
ellas son del tipo III a V y con frecuencia drenan a 
una vena única. El abordaje arterial es peligroso, dado 
que las aferencias llegan por ramos meníngeos de la 
arteria carótida interna o de la oftálmica. En casos muy 
difíciles se ha descrito la combinación de abordajes 
endovascular y quirúrgicos. 35, 57, 62
Radiocirugía
Se trata de una terapia poco recomendable para la 
entidad en estudio. 42, 56 Una revisión de 1 600 mal-
formaciones arteriovenosas intracraneanas, tratadas 
entre 1978 y 2003 (25 años), de los que 58 casos eran 
FDAVs, con un seguimiento angiográfico por 2 años 
en 41 casos, y con 28 (68%) ocluidas en forma com-
pleta, diez (24%) con disminución del flujo en forma 
significativa y tres casos sin cambios. Dos pacientes 
resangraron a nivel intracerebral a 2 y 6 meses. Un 
paciente presentó complicaciones relacionadas con la 
radiación a los 10 años del tratamiento. Los autores 
concluyeron que la mayor desventaja de este tratamien-
to es el tiempo transcurrido hasta que la obliteración 
completa ocurra con el riesgo de la persistencia del 
shunt permeable. No obstante, pueden observarse ca-
sos con obliteración temprana (se describe un caso de 
obliteración a las 10 semanas del tratamiento). 93 La 
tasa de oclusión más alta, de hasta el 80%, con menor 
riesgo fue observada en aquellos casos de radiocirugía 
en FDAVs de seno cavernoso. 37
Como conclusión, dado lo pequeñas y raras de 
la series reportadas con este tratamiento y debido al 
tiempo requerido para su obliteración, no es un trata-
miento adecuado para las FDAVs con drenaje venoso 
cortical. Para estos casos, la embolización o la cirugía 
constituyen el tratamiento de elección. La radiociru-
gía debe ser indicada sólo al fallar otras modalidades 
terapéuticas. La radiocirugía podría estar indicada 
en aquellos casos de tinnitus intolerable secundario 
a FDAVs benignas. No obstante, en esos casos a me-
nudo la embolización disminuye el flujo reduciendo 
el síntoma y constituye quizá la mejor opción. Como 
conclusión, las FDAVs del seno cavernoso sin acceso 
endovascular posible son tal vez la mejor indicación 
para radiocirugía.
Tratamientos indicados según la topografía
FDAVs de la fosa anterior
Presentan baja incidencia. Las arterias etmoidales ip-
silaterales constituyen casi siempre la aferencia prin-
cipal, en algunos casos con aferentes contralaterales 
o a través de ramos distales de la arteria meníngea 
Figura 58.3: RNM de cerebro T2 muestra persistencia de 
vena de drenaje no pasible de tratamiento endovascular.