Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-646

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El compromiso del sistema nervioso central... 645
de ojos debe realizarse en forma sistemática; puede 
observarse papilitis, coroiditis y, en los casos más 
graves, puede haber atrofia del nervio óptico con 
marcado compromiso de la visión. En pacientes con 
hipertensión endocraneana grave puede producirse 
pérdida brusca de la agudeza visual.
Habitualmente el diagnóstico de esta grave com-
plicación oportunista del SIDA se realiza mediante el 
examen microscópico del LCR con tinta china (80% 
de los casos). El LCR suele presentar un aspecto claro, 
cristal de roca, con hiperproteinorraquia, hipogluco-
rraquia y discreta pleocitorraquia con predominio 
linfocitario. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que 
el hallazgo de un LCR normal desde el punto de vista 
físico, químico y citológico no descarta el diagnóstico 
de meningoencefalitis por C. neoformans en pacientes 
con SIDA. En este sentido, hemos podido comprobar 
que algunos pacientes sin alteraciones fisicoquímicas 
ni citológicas del LCR presentaron un campo micros-
cópico cubierto de levaduras capsuladas luego de la 
centrifugación del LCR y la preparación con tinta chi-
na. Los cultivos del LCR son positivos, a su vez, en el 
90% de los casos. Se recomienda controlar siempre 
la presión de apertura del LCR y, cuando esta excede 
los 25 cm de agua, debe indicarse la realización de 
punciones lumbares evacuatorias, repetidas en forma 
diaria o día por medio, con extracción de 20 a 25 mL 
de LCR por vez. También puede recurrirse en estos 
casos al drenaje continuo a través de un catéter lum-
bar o a la implantación de un sistema de derivación 
ventriculoperitoneal. 49, 50
Los estudios de neuroimágenes no exhiben, por lo 
habitual, masas ocupantes. Las alteraciones observadas 
en la tomografía axial computarizada suelen ser las 
determinadas por la encefalopatía por HIV, siempre 
presente en mayor o menor grado en esta etapa de 
la enfermedad, es decir, signos de atrofia cerebral, 
con aumento del tamaño de los ventrículos laterales, 
profundización de los surcos y cisuras cerebrales y 
pérdida de la homogeneidad del parénquima encefá-
lico. Con menor frecuencia se aprecian signos de vas-
culitis. Como la infección del SNC por Cryptococcus 
neoformans se disemina a través de los espacios pe-
rivasculares de Virchow-Robin, estos pueden dilatarse 
por los efectos del material gelatinoso que produce 
la cápsula del microorganismo. Por esta razón, en 
algunos pacientes, la resonancia nuclear magnética 
puede mostrar lesiones nodulares, hipointensas en T1 
e hiperintensas en T2, situadas en la región periven-
tricular y en la base del encéfalo que se denominan 
pseudoquistes gelatinosos. 38, 46 (Figura 61.9)
La supervivencia de los pacientes con criptococosis 
asociada con el SIDA es corta a pesar del tratamiento. 
La mortalidad durante la etapa aguda alcanza el 35%, 
y si no se indican esquemas de terapia antirretroviral 
o no se cumple con esta de manera adecuada, más del 
50% de los pacientes fallecen dentro de los 5 meses 
luego de realizado el diagnóstico y la mayoría de los 
restantes sólo sobrevive 12 a 18 meses. La mayor parte 
de los fallecimientos se produce en las primeras tres 
semanas posteriores al diagnóstico, debido a cuadros 
de hipertensión endocraneana grave. El control de la 
hipertensión endocraneana es fundamental para la 
supervivencia del enfermo y las medidas adecuadas 
son aquellas que proporcionan un buen drenaje del 
LCR. Los pacientes con meningitis que presenten grave 
pérdida visual o parálisis oculares con hipertensión 
endocraneana deben ser evaluados para realizar deriva-
Figura 61.6: Leucoencefalopatía multifocal progresiva 
(LEMP): RMN cerebral corte axial T2: extensa imagen 
hiperintensa frontotemporooccipital izquierda sin efecto de 
masa
Figura 61.7: Leucoencefalopatía multifocal progresiva 
(LEMP): RMN cerebral corte sagital T2: Se aprecia el 
extenso compromiso subcortical con la preservación de la 
corteza cerebral.
Figura 61.8: Leucoencefalopatía multifocal progresiva 
(LEMP): Oligodendrocito con cuerpo de inclusión 
intranuclear. Inclusión en EPON. 1000 X