Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-660

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Tuberculosis del sistema nervioso central 659
especial a rifampicina e isoniazida, causa altas tasas 
de fracaso en el tratamiento y requiere una duración 
más larga de la terapia. Los pacientes con SIDA no 
solo son más proclives a presentar la enfermedad, 
sino que también lo son a la farmacorresistencia. 74, 75
Los corticoides están indicados en la presencia 
de hipertensión endocraneana con edema severo o 
incremento del volumen del tuberculoma pese al tra-
tamiento antibiótico. Pueden ser indicados por dos a 
tres semanas, aunque tratamientos más prolongados 
también pueden ser utilizados en caso de ser necesario.
Los anticomiciales son utilizados con frecuencia en 
la tuberculosis, dada la alta incidencia de convulsiones 
que se verifica en la enfermedad. Las drogas más utili-
zadas son el valproato, la carbamazepina y el fenobarbi-
tal, comunes en el tercer mundo dado su relativamente 
bajo costo. La asociación de fenitoína e isoniazida debe 
ser evitada por las interacciones medicamentosas que 
produce.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los tu-
berculomas cuando:
•	 hay signos de hipertensión endocraneana aguda 
que compromete la vida o la visión
•	 el diagnóstico de tuberculoma está en duda
•	 hay hidrocefalia
•	 el diagnóstico de tuberculoma es altamente su-
gestivo pero no hay mejoría con la terapéutica 
antituberculosa.
En la actualidad, el método mínimamente inva-
sivo preferido para diagnosticar un tuberculoma es 
la biopsia estereotáctica guiada por TC o RNM. Es 
especialmente útil en lesiones profundas y pequeñas.
La cirugía a cielo abierto es rara vez indicada, ex-
cepto en los casos de tuberculomas con signos de 
hipertensión endocraneana aguda o ante la falla de 
la biopsia estereotáctica para lograr un diagnóstico 
de certeza. En esa situación, la craneotomía se reali-
za sobre la lesión. Los tuberculomas son usualmen-
te firmes, avasculares y con un plano de clivaje que 
permite su separación del parénquima adyacente. La 
ultrasonografía preoperatoria así como el uso de aspi-
ración ultrasónica pueden ayudar en la localización y 
descompresión, respectivamente. La excisión completa 
de un tuberculoma no es necesaria. Porciones de la 
cápsula adheridas a grandes vasos, senos venosos o 
el tronco cerebral son dejadas in situ. La hidrocefa-
lia será tratada mediante una derivación, que puede 
ser una válvula ventrículoperitoneal, una ventrículo-
cisternotomía o un drenaje ventricular externo.
Evolución
La mortalidad de los tuberculomas se encuentra entre 
4 y 27% de los casos. 20, 76, 77, 78, 78 En nuestra serie de 
95 casos, tuvimos 7 fallecimientos (todos recibieron 
tratamiento óptimo, incluyendo cuidados avanzados 
en UTI y cirugía precoz) de los cuales 6 ingresaron 
directamente en coma, y 64% mejoraron su déficit 
neurológico motor. Esto se debe a que el tuberculoma 
comprime el parénquima circundante sin destruirlo.
La mejoría radiológica implica la reducción del 
tamaño del tuberculoma y de su edema periférico. 
Generalmente esto ocurre al cabo de 4 a 6 semanas de 
tratamiento, para desaparecer por completo en 12 a 14 
meses. Algunas veces la lesión persiste en su tamaño 
pero hay otras evidencias indirectas de mejoría: apa-
rición de calcificaciones intralesionales, disminución 
del refuerzo anular o licuefacción del centro. 43
El tratamiento médico en los tuberculomas espinales 
basado en antibióticos y corticoides está indicado en 
los individuos en los que el diagnóstico de tuberculosis 
está claro. Sin embargo, el empeoramiento neurológico 
pese a la medicación instituida, o la presencia de una 
compresión medular sin evidencias de tuberculosis 
sistémica son indicaciones de cirugía inmediata, con 
resección de la masa para diagnóstico definitivo seguida 
de tratamiento médico. Si el diagnóstico de tubercu-
loma espinal se puede realizar en el intraoperatorio, 
no se debe resecar toda la lesión, ya que el riesgo de 
provocar un déficit definitivo es elevado. 80
Table 62.2: Drogas antituberculosas de primera línea 
Droga Dosaje Efectos adversos Contraindicaciones
Rifampicina Oral 10 mg/kg/día Toxicidad hepática, síndrome 
gastro-intestinal
Ictericia, embarazo 
Isoniazida Oral 10 mg/kg/día ó 5 
mg/kg/día si asociada 
a Rifampicina 
Neuritis periférica, psicosis, 
raramente convulsiones, lupus
Enfermedades hepáticas, 
psicosis maníaco-depresiva
Pyrazinamida Oral 20-30 mg/kg/día Hepatitis, hiperuricemia Daño hepático 
Estreptomicina Intramuscular 1 g/día 
(20-25 mg/kg/día) 
Ototoxicidad, alteraciones renales Embarazo, insuficiencia 
renal
Etambutol Oral 15 mg/kg/día Neuritis óptica retrobulbar, neuritis 
periférica 
Neuritis óptica