Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-662

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Tuberculosis del sistema nervioso central 661
Convulsiones generalizadas, provocadas por ede-
ma, hipoxia o hiponatremia, también suelen presen-
tarse. Infartos de la arteria cerebral media provocarán 
déficits focales.
El examen oftalmológico suele tener mucha uti-
lidad en la meningitis tuberculosa: el tubérculo de 
Bouchut16, una mancha redondeada amarillenta cer-
cana a los vasos coroideos es un hallazgo patognomó-
nico, cuyo curso clínico dinámico amerita estudios 
frecuentes. El edema de papila se observa en un tercio 
de los casos y se produce como consecuencia de la 
afectación del nervio óptico mismo o como signo de 
la hipertensión endocraneana.
De acuerdo a la escala del Medical Research Coun-
cil Staging87 y el libro de Oxford88, el cuadro clínico 
puede ser clasificado en tres etapas, con valor predic-
tivo del pronóstico:
•	 Etapa I o prodrómica: buen estado general, sólo 
síntomas inespecíficos como fiebre y cefalea
•	 Etapa II o de irritación meníngea: a lo anterior 
se asocia alteraciones del estado de conciencia 
y signos neurológico focales
•	 Etapa III o comatosa: hay alteraciones graves del 
estado de conciencia, con estupor y coma.
Estudios de Laboratorio
El examen de LCR muestra un líquido claro con pleo-
citosis constituido con predominio de linfocitos, con 
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia que la dis-
tinguen de la meningitis de origen viral.
El bacilo se observa en forma directa o mediante 
cultivo en solo 7 a 24% de los casos7, 89, 90, aunque 
algunos autores señalan un éxito de entre el 69 y el 
90%. El gold standar del diagnóstico continúa siendo 
la obtención de cultivos positivos en el medio enri-
quecido de Lowenstein Jensen, aunque su utilidad 
práctica se ve limitada de forma parcial por el tiempo 
requerido para que el cultivo de positivo (2 a 6 sema-
nas). Por ello, nuevas técnicas han sido desarrolladas, 
como el ELISA antiantígeno 38-KD92, antígeno 60IgG93 
y antígeno lipoarabinomannan94 entre otros. 95, 96
Aunque la especificidad es muy alta, aún no existe 
un único estudio que tenga el 100% de sensibilidad, 
por lo que aún es necesario un mayor desarrollo en 
los serotests y las reacciones de polimerasa. Al día 
de hoy, todas las técnicas de amplificación de ácidos 
nucleicos permanecen en un escalón inferior al del 
cultivo. Estas técnicas también son empleadas para 
evaluación de resistencia a drogas. 97
La hiponatremia y otras alteraciones del equilibrio 
de fluidos y el sodio son comunes y constituyen un cri-
terio de diagnóstico presuntivo importante98, que varía 
según las series entre 58,5 a 79% de los casos. 76, 90 Sin 
embargo, el fenómeno no es patognomónico de la menin-
gitis tuberculosa, verificándose también en los cuadros 
provocados por Listeria y Cryptococcus neoformans. 16
La reacción de Mantoux es positiva en alrededor de 
la mitad de los pacientes91, pero suele ser negativa en 
el comienzo de la meningitis, por anergia. En neonatos 
es fuertemente positiva (flictenular).
Estudios por Imágenes
El signo cardinal en la TC es la presencia de exudados 
que involucran a las cisternas basales o las cisuras de 
Silvio, con refuerzo irregular. (Figura 62.11) La hidro-
cefalia se observa en dos tercios de los casos. 7, 76, 100 
También son frecuentes los infartos, probablemente aso-
ciados a tuberculomas subclínicos o edema de sustancia 
blanca. De todas maneras, estos signos son sugestivos 
pero no específicos, y una TC normal no descarta el 
diagnóstico, en especial en los estadios tempranos.
La RNM es más sensible para diagnosticar tuber-
culomas pequeños, sobre todo en el tronco cerebral y 
los espacios subaracnoideos, y para visualizar infartos 
cerebrales.
Tratamiento
El tratamiento médico recomendado en la actualidad 
es de 4 drogas durante un año, de modo concomitante 
con corticoides en las etapas II y III. 76-104 Algunos 
autores recomiendan períodos más largos, de hasta 
2 años. 81, 82 El tratamiento durante sólo 6 meses se 
asocia a una alta tasa de recurrencia y a secuelas neu-
rológicas severas. 105 La dexametasona es el corticoide 
de elección105, durante un período de 4 a 6 semanas. 
El tratamiento anticomicial es la regla en pacientes 
con déficits focales, convulsiones o anormalidades 
radiológicas o electroencefalográficas. 108
La cirugía se reserva a los casos de hidrocefalia. 
De acuerdo a El Sahly77, la dilatación ventricular es 
el factor predictivo de mortalidad más importante. 
Puede ser necesaria una derivación externa en forma 
aguda, o mediante una válvula. 109
Rara vez, la descompresión del quiasma y los ner-
vios ópticos asociada a quimioterapia se encuentra in-
dicada en los casos de aracnoiditis optoquiasmática. 110
Evolución
La tasa de mortalidad de la meningitis tuberculosa 
está entre 15 a 51%. 109, 11, 112-114 Está demostrado 
que la vacunación BCG reduce la severidad y com-
plicaciones de esta afección. 76, 82, 101, 102, 103 Edades 
extremas, en especial niños menores a dos años115, 
mayores de 6081, estadios clínicos II y II109, 116, hi-
drocefalia77, 117, 118, 119, infartos y exudados basales 
son reportados como factores de mal pronóstico. El 
pronóstico está asimismo determinado por el momento 
del comienzo del tratamiento. Cerca del 60% de los 
pacientes en los que se demora el diagnóstico muere 
pese al tratamiento adecuado. 91, 120
El tratamiento esteroideo reduce la mortalidad pero 
no cambia la morbilidad a largo plazo. 82, 107, 121, 122