Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-671

Vista previa del material en texto

NeuRociRugíA / Basso670
In
fe
cc
io
n
es
Tratamiento
La técnica descrita originalmente por Dowling-Orlan-
do en Argentina es el tratamiento primario de elección 
para la remoción intacta de los quistes hidatídicos 
intracraneanos. Se trata de un verdadero parto, con 
episiotomía, ruptura de membranas y maniobra de 
Crede. 21 Extremo cuidado se debe tener al momento 
de abrir la duramadre, ya que en quistes de gran vo-
lumen, la cúpula se encuentra siempre justo debajo 
y cubierta por una fina capa de adherencias lepto-
meníngeas. Si bien el quiste presenta la mencionada 
expresión cortical, esta es la punta del iceberg de un 
gran volumen que se encuentra dentro del cerebro. 
Por ello, es necesario realizar corticotomías (episio-
tomías) en áreas clínicamente silentes y en esa forma 
generar una apertura lo bastante amplia como para 
un parto seguro, minimizando el riesgo de ruptura y 
de lesión de corteza elocuente. La cauterización, en 
todas sus formas, debe ser evitada ya que el calor que 
genera puede romper la pared del quiste. La corteza 
debe ser cubierta por gasa húmeda para protegerla, 
y se abre la aracnoides. El pericisto transparente es 
identificado y se abre (el parto no se puede realizar 
a través de un pericisto intacto). El pericisto no se 
encuentra adherido a la pared del quiste sino al ce-
rebro, por lo que no se debe intentar separarlo.
A continuación, diversas maniobras han sido 
descritas para producir el parto y evitar la ruptura 
del quiste: una de las más empleadas es colocar al 
paciente en la posición de Trendelenburg, con la 
cabeza en el punto más declive, y solicitarle al anes-
tesiólogo que provoque un Valsalva para hinchar el 
cerebro y favorecer al parto. Mientras eso ocurre, el 
cirujano instila con suavidad solución salina entre 
la membrana externa y el pericisto con un catéter 
(Figura 63.6), usando la presión hidráulica para se-
parar ambas membranas y favorecer la expulsión del 
quiste. La presión suave sobre el cerebro adyacente 
(maniobra de Crede), también favorece el parto. Una 
vez expulsado el quiste, se verifica la zona adyacente 
en busca de quistes hijos. 6
De ser posible, el neurocirujano debe resistir la 
tentación de aspirar el contenido de la lesión, ya que 
ni bien esto ocurre, con independencia del cuidado 
que se tenga al realizar la maniobra, el líquido conta-
mina el campo quirúrgico por completo. Si el quiste 
no posee expresión cortical, se puede usar ecografía 
o estereotaxia para facilitar la localización. Si estas 
no están disponibles, la palpación del córtex con el 
dedo puede resultar útil. La mayor complicación de 
la ruptura es la recurrencia por contaminación y el 
shock anafiláctico, que puede ser fatal.
El uso intraoperatorio de sustancias escolicidas es 
controversial. No hay un agente eficiente y seguro. La 
formalina nunca debe ser utilizada. 1, 12 En nuestro 
servicio, usamos la solución salina hipertónica como 
escolicida.
En nuestra serie, utilizamos la técnica de Dowling 
en 86 casos y la punción-evacuación en 3 casos de 
lesiones muy profundas (incisura tentorial, mesen-
céfalo, seno cavernoso). En 5 casos hubo ruptura in-
traoperatoria del quiste, recibiendo el paciente trata-
miento antihelmíntico sintético. En las 11 lesiones 
intraorbitarias, 9 fueron punzadas y evacuadas, y en 
las dos restantes se realizaron partos según la técnica 
descrita. El posoperatorio no tuvo complicaciones en 
78 casos, con mejoría de los síntomas iniciales en todos 
los casos. Se observó recurrencia en 7 casos, siendo 
la mortalidad también de 7%. Otras series describen 
recurrencias similares. 19, 40
En la actualidad, el tratamiento de elección de 
la enfermedad es siempre quirúrgico. La clave está 
en conseguir extraer el quiste sin abrir su contenido.
El tratamiento adyuvante con drogas antihelmín-
ticas es necesario en los casos en que el quiste se 
rompe. En humanos, el albendazol es más efectivo 
que el mebendazol. La posología del primero es 10 
mg/kg durante 3 meses, y del segundo 30 mg/kg por 
el mismo tiempo. El albendazol también puede ser 
empleado en forma preoperatoria durante 14 a 28 días 
para prevenir la infestación en caso de ruptura, aunque 
su utilidad se encuentra en discusión. 26, 52
Figura 63.3: RNM en T1 y T2, que muestra una lesión 
redondeada quística en fosa posterior, hipointensa en T1 e 
hiperintensa en T2 (Qquiste hidatídico de fosa posterior)
Figura 63.4: TAC axial con ventanas parenquimatosa y 
ósea. Múltiples lesiones quísticas, una de ellas calcificada y 
multiloculada. La cirugía pudo realizarse exitosamente sin 
ruptura de los mismos. TAC posoperatoria.