Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-977

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NeuRociRugíA / Basso976
N
er
vi
os
crecer a través de una maraña de células de Schwann 
y colágeno, con la consiguiente formación de un neu-
roma bulbar, con axones dispuestos aleatoriamente. 
La mayoría de las secciones completas es ocasionada 
por instrumentos de superficies romas, por lo que el 
trauma no está restringido a la superficie de contacto, 
sino que se acompaña de contusiones e inflamacio-
nes de los tejidos adyacentes al nervio seccionado. 
La resolución de este proceso y la definición exacta 
del área de lesión demora algún tiempo, por lo que 
siempre que un elemento contuso se identifique en la 
inspección intraoperatoria de la lesión, la reparación 
del nervio debe ser diferida dos o tres semanas. Antes 
de realizar la reconstrucción quirúrgica, es necesaria la 
regularización de ambos cabos nerviosos mediante la 
resección de neuromas y del área cicatrizal adyacente, 
con cortes limpios seriados cada 1 a 2 mm, realizados 
con una hoja de bisturí, hasta que fascículos sanos 
puedan ser identificados en ambos cabos. (Figura 
94.2) Este procedimiento también es utilizado para 
la resección de los neuromas en continuidad cuando 
no se registra transmisión de potenciales de acción 
translesional. 19, 25
Fase de restablecimiento 
de la continuidad
Luego de la resección de las áreas comprometidas, se 
prosigue con el restablecimiento de la continuidad del 
nervio, mediante la aproximación de ambos cabos, la 
realización de una sutura directa término-terminal, o 
mediante la interposición de injertos.
Aproximación de los cabos nerviosos
La aproximación de ambos cabos ya regularizados y 
la realización de una sutura termino-terminal es la 
técnica de reparación ideal, dado que en este caso 
los axones deben cruzar sólo una línea de sutura, al 
contrario de la interposición de injertos, donde se-
rán dos las líneas que deban atravesar los axones en 
crecimiento, en su viaje hasta las placas terminales 
neuromusculares. Sin embargo, si la distancia entre 
los cabos es muy extensa, para su correcta coaptación 
se requerirá de un grado variable de tensión a nivel de 
la sutura, con el consecuente aumento de formación 
de tejido fibrocicatrizal, compresión de los axones en 
regeneración y reducción de la microvascularización 
local. 14, 41 La existencia de tensión, por lo tanto, debe 
ser evitada a cualquier costo. 29, 41 Es lamentable que no 
exista una regla establecida para identificar la tensión 
en la aproximación de los cabos de sutura. 
La distancia crítica para que sea posible aproximar 
los cabos sin tensión es demasiado variable, de indi-
viduo en individuo y de nervio en nervio, aunque por 
lo general se sitúa entre dos a tres centímetros. (Figura 
94.4) 30 Una regla práctica sugiere que si hay necesidad 
de una sutura más fuerte que una de calibre 7-0, para 
unir ambos cabos sin que exista ruptura del epineuro, 
es probable que sea necesario el empleo de injertos 
para restablecer la continuidad axonal sin tensión.
Una serie de procedimientos pueden emplearse 
para intentar la aproximación de los cabos sin tensión. 
41 La propia neurolisis externa, por la liberación de las 
adherencias del nervio con los tejidos vecinos, per-
mite un cierto grado de movilización de los cabos. La 
flexión moderada de las articulaciones con el mismo 
objetivo es un procedimiento poco utilizado en la ac-
tualidad, por considerarse poco exitoso. Disposiciones 
anatómicas particulares de cada nervio en relación a 
las articulaciones posibilitan también la reducción 
de la tensión a través de la transposición del nervio, 
como es el caso del nervio cubital en el codo, o la 
resección de partes óseas, como en las lesiones del 
nervio ciático poplíteo externo en la cabeza del pe-
roné. En algunos casos, estos procedimientos pueden 
ser suficientes para la realización de una coaptación 
directa sin tensión, cuya tasa de éxito es superior a 
cualquier tipo de reconstrucción mediante injertos 
interpuestos.
Mantención de la coaptación
Técnicas tradicionales
Aunque en los últimos años se ha descrito una serie de 
nuevas técnicas para mantener la coaptación, la gran 
mayoría de las lesiones nerviosas se tratan mediante el 
uso de técnicas microquirúrgicas clásicas, empleando 
sutura directa término-terminal o mediante injertos. 
La técnica más utilizada es la neurorrafia con puntos 
separados de nylon monofilamento calibre 9-0 ó 10-0, 
con aguja atraumática. Los puntos pueden colocarse a 
nivel epineural, perineural (fascicular) o entre grupos 
de fascículos. 18
La técnica epineural aproxima los cabos nerviosos 
utilizando puntos de referencia epineurales, cuyo ali-
neamiento es orientado mediante la correspondencia 
entre los vasos sanguíneos de ambos cabos. (Figura 
94.4) 18 Las principales ventajas de este tipo de repa-
ración son su rapidez y la ausencia de manipulación 
interna del nervio. Por otro lado, el alineamiento entre 
fascículos es menos eficaz en comparación al que se 
obtiene mediante una sutura fascicular. 13 En la técnica 
perineural o fascicular, la sutura es realizada uniendo 
fascículos a través de puntos más profundos que el 
epineuro. El alineamiento es más eficiente en compa-
ración con la técnica epineural, aunque este objetivo 
sólo puede ser obtenido a costa de una gran disección 
intraneural, lo que conlleva un mayor riesgo de lesión 
vascular o de producción de tejido cicatrizal. 37, 42 Otra 
desventaja de este tipo de reparación es que la perma-
nencia de sutura en el interior del nervio conllevaría 
a una mayor tendencia a la fibrosis local. 14 No hay