Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-978

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Técnicas de reconstrucción nerviosa 977
una conclusión definitiva en relación a la comparación 
de los resultados obtenidos con la utilización de una 
u otra técnica. 13 La sutura interfascicular podría ser 
utilizada en la reparación de nervios multifasciculares 
de gran calibre. En estos casos, los fascículos se dividen 
en grupos para la realización de la sutura, de manera 
que haya correspondencia en su distribución entre los 
extremos proximal y distal a reparar. (Figura 94.5) Esta 
orientación de los fascículos es realizada de modo ideal 
con la diferenciación de los compenentes sensitivos de 
los motores del nervio, mediante la identificación de 
los fascículos con electroestimulación. 12 Este tipo de 
procedimiento sólo es posible en la reparación aguda 
de las lesiones, hasta 3 a 5 días luego de producidas, 
período tras el que la función neuromuscular desaparece 
y requiere de la colaboración del paciente, que debe 
permanecer despierto. Luego de la identificación de 
la lesión, una estimulación de bajo amperaje es apli-
cada en los fascículos proximales. La estimulación de 
los fascículos sensitivos genera dolor, hecho que no 
ocurre con los fascículos motores. 10 La identificación 
de acetilcolina y acetilcolinesterasa, presentes en las 
fibras motoras, es utilizada en algunos centros con el 
mismo objetivo de identificar los fascículos sensitivos y 
motores para lograr una mejor coaptación de los cabos, 
pero su empleo también se restringe a las lesiones en 
fase aguda, por la rápida reducción de la concentra-
ción de dichas sustancias en el cabo distal. 13, 15 En los 
casos de lesiones subagudas o crónicas, la diferencia-
ción funcional de los fascículos se torna más difícil, 
aunque puede efectuarse cuando la lesión nerviosa se 
encuentra cercana a la musculatura. En estos casos, la 
identificación de los ramos motores puede realizarse 
mediante una disección interfascicular desde la lesión. 
Asimismo, mapas de secciones transversas seriadas 
pueden utilizarse para la identificación topográfica de 
los fascículos. 15
Técnicas alternativas
Métodos no rutinarios fueron descritos para mantener 
la coaptación de los cabos en estudios experimentales, 
como la aplicación de cintas adhesivas, de láminas 
de arterias congeladas, de membranas formadas por 
colágeno bovino o acopladores metálicos, con buenos 
resultados en cuanto a la regeneración, aunque de 
cuestionable aplicación práctica. 3, 8, 16, 32, 33
A pesar de ser considerado el método patrón para 
la reparación de las lesiones nerviosas periféricas, 
como se ha mencionado, la sutura con hilos de nylon 
puede ocasionar una reacción inflamatoria que per-
judique el proceso de regeneración40, o ser de difícil 
ejecución técnica, sobre todo en los casos de nervios 
de calibre muy reducido. Asimismo, el tiempo qui-
rúrgico empleado para efectuar una sutura adecuada 
suele ser prolongado, y su correcta ejecución depen-
de de un entrenamiento microquirúrgico específico. 
Basados en estos datos de la realidad, el empleo de 
adhesivos tisulares es una opción para la reparación 
nerviosa. Diversas publicaciones de estudios clíni-
cos retrospectivos y experimentales demuestran que 
los adhesivos de fibrina pueden ser empleados en 
el hombre con buenos resultados. 5, 7, 11, 20, 24, 31, 35 
Los más utilizados en la reparación nerviosa son los 
constituidos por componentes de plasma de dado-
res que incluyen fibrinógeno, fibrina y factor XIII o 
aprotinina, un inhibidor de la acción del fibrinógeno 
obtenido a partir de pulmón bovino. 23 Algunos datos 
deben ser considerados con respecto a la utilización 
de adhesivos para la reparación nerviosa. La eficacia 
del alineamiento de los cabos es más fácil de obtener 
con la sutura de nylon, y la posibilidad de dehiscencia 
es mayor con el uso de adhesivos. Se debe considerar 
también la posibilidad de transmisión de infecciones 
virales que poseen estos compuestos, a pesar de todos 
los cuidados en el proceso de preparación a los que 
estos productos son sometidos. Si bien nunca se ha 
publicado, también el riesgo de infección por priones, 
debe ser considerado. A pesar de la baja tasa de infec-
ción de estos agentes cuando provienen de extractos 
de pulmones bovinos, la posibilidad de transmisión 
de enfermedades por priones entre diferentes especies 
Figura 94.4: Fotografías quirúrgicas obtenidas luego de la exploración del nervio cubital en el tercio distal del antebrazo 
por una herida de arma blanca. a: Distancia identificada entre ambos cabos. b: Aproximación sin tensión y sutura epineural 
término-terminal
a b