Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-979

Vista previa del material en texto

NeuRociRugíA / Basso978
N
er
vi
os
es un hecho bien establecido en la literatura. 34 Una 
opción para evitar la dehiscencia cuando se utiliza ad-
hesivo de fibrina es su asociación con sutura de nylon. 
En este caso, dos puntos diametralmente opuestos 
son efectuados uniendo ambos epineuros, y luego la 
coaptación se complementa con adhesivo. Luego de 
la cirugía, el sitio de la reparación debe ser protegido 
de una tensión provocada por el movimiento articular 
mediante la inmovilización, que debe ser mantenida 
por un período de tres semanas.
Uso de injertos nerviosos
La técnica de injerto más utilizada en la actualidad 
es la de los injertos interfasciculares, que involucran 
la coaptación del injerto con grupos seleccionados de 
fascículos en los cabos nerviosos proximal y distal. 
14, 27 Cualquier nervio cutáneo autólogo puede ser 
utilizado como injerto, pero en la práctica habitual el 
nervio sural es el más empleado, debido a su calibre 
y extensión. Esta última es variable, de acuerdo con 
la estatura del paciente, pudiendo alcanzar hasta 45 
centímetros de largo. 4, 9, 30 El sacrificio del nervio 
sural ocasiona un área de hipoestesia en la superfi-
cie lateral de la región plantar de extensión variable, 
bien tolerada por el paciente. Diversos nervios, como 
el cutáneo lateral y medial del antebrazo, el nervio 
auricular mayor, el cutáneo posterior del brazo o el 
radial superficial, entre otros, pueden ser considera-
dos también como dadores de injertos. El nervio a ser 
injertado es dividido en segmentos 20% más largos 
que la distancia entre los cabos, de manera de que la 
contracción posterior del injerto, dependiente de su 
elasticidad natural y de la disposición de tejido co-
nectivo en su interior secundaria a isquemia relativa, 
no produzca tensión en el sitio de sutura. 38
Para que la reparación de un nervio mediante in-
jerto sea exitosa es imprescindible que este sea revas-
cularizado en forma eficiente. 28, 29 Su supervivencia 
depende en exclusiva de la rapidez con que se vascu-
lariza, puesto que, siendo un injerto libre, permanece 
un cierto tiempo sin aporte sanguíneo. La nutrición 
definitiva se obtiene a partir de vasos sanguíneos que 
penetran al injerto a lo largo de su extensión, y que 
provienen del mismo lecho donde fue colocado. La 
supervivencia del injerto no está solo dada por el 
grado de vitalidad de los tejidos que lo circundan, 
sino también por su largo y espesor. Cuanto más corto 
y delgado sea un injerto, con mayor facilidad será 
revascularizado. 27, 39 A pesar de que existen relatos 
en la literatura de buenos resultados con injertos de 
más de 20 centímetros, en general, cuanto más corto 
sea, mayores posibilidades de éxito posee. 14
La restauración completa del patrón fascicular 
de un nervio a través de un injerto es prácticamente 
imposible, debido a la complejidad de la estructura 
intraneural. No obstante, a través de una disección 
en el interior del nervio, es posible en la mayoría 
de los casos definir una cierta correspondencia entre 
grupos de fascículos de ambos cabos, por lo que en la 
actualidad se acepta que se debe buscar una restaura-
ción del patrón grupal, más que de cada fascículo en 
forma individual. Cada segmento de nervio sural es 
suturado, entonces, con el mínimo posible de puntos 
para minimizar la reacción por cuerpo extraño, a un 
grupo de fascículos en cada cabo. Por lo general se 
consigue con esta técnica que un número importan-
te de axones en regeneración penetren en los tubos 
endoneurales del injerto y con ello alcancen el cabo 
distal. En forma inevitable, un número variable de 
axones no logra entrar en el endoneuro, perdiéndose 
en el tejido interfascicular. Una vez que los axones 
hayan atravesado el injerto y llegado al cabo distal, los 
factores que influenciarán el grado de recuperación 
son los mismos de cualquier sutura término-terminal.
Alternativas al uso de injertos
A pesar de ser, como se ha dicho, una técnica muy 
utilizada, el empleo de injertos en la reconstrucción de 
un nervio puede presentar efectos indeseables, como 
una mayor ocurrencia de fibrosis por la existencia de 
Figura 94.5: Fotografía quirúrgica que evidencia la división 
en grupos de fascículos
Figura 94.6: Área de reducción de la sensibilidad en la cara 
lateral del pie, luego de la sección del nervio sural para su 
utilización como dador de injertos.