Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-984

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Lesiones traumáticas del plexo braquial en adultos... 983
la recuperación puede evidenciarse días después de 
esta y casi siempre está presente a las 8 semanas. La 
axonotmesis es el segundo grado en gravedad de lesión 
e implica una ruptura axonal, aunque con preservación 
de la membrana basal de las células de Schwann y de la 
vaina endoneural. Ocurre degeneración walleriana distal 
a la lesión y denervación con pérdida motora y sensitiva 
completas. La recuperación espontánea es posible porque 
los axones en regeneración pueden crecer en sentido 
distal hasta sus terminaciones originales a través de los 
tubos endoneurales intactos, a un ritmo aproximado 
de 1 mm por día. 57 El grado de lesión más severo es la 
neurotmesis, que se caracteriza por la interrupción tanto 
de los axones como de su soporte de tejido conectivo. 
Si bien la clasificación de las lesiones de acuerdo con 
los criterios mencionados es conveniente y útil para 
comprender y establecer su manejo, debe ser tenido en 
cuenta el hecho de que las categorías son espectros de 
una lesión y que, en general, existe una combinación 
de varios grados de lesión en el mismo paciente. Esto es 
cierto en particular en el caso de las lesiones de plexo 
braquial. La presentación clínica de las tres categorías de 
lesión es idéntica, por lo que el diagnóstico de cada una 
de ellas se puede hacer sólo luego del paso del tiempo, 
con la mejoría (o no) de los déficits.
En cuanto a su localización, las lesiones del plexo 
braquial pueden ser clasificadas según dos aspectos: 
su posición relativa al ganglio de la raíz dorsal y su 
posición respecto de la clavícula. Las lesiones proxi-
males al ganglio, denominadas pre-ganglionares, son 
más graves y por lo general se asocian a avulsiones ra-
diculares, mientras que las lesiones distales al ganglio, 
llamadas posganglionares, en general son menos graves 
y poseen mayores posibilidades de reconstrucción 
quirúrgica. Con relación a la clavícula, las lesiones 
pueden ser supraclaviculares, retroclaviculares e in-
fraclaviculares. Las primeras se caracterizan por una 
alta incidencia de ruptura radicular preganglionar. Las 
lesiones retroclaviculares son infrecuentes y por lo 
general asociadas a otra lesión por arriba o debajo de la 
clavícula. Por último, en las lesiones infraclaviculares, 
el compromiso del plexo es complejo y variable, con 
lesiones de cordones y de nervios terminales, y en 
cerca del 20% de los casos, con lesión preganglionar 
asociada de las raíces inferiores del plexo. 8 Muchas 
veces existe compromiso vascular, arterial o venoso, 
dada la vecindad de los grandes vasos axilares con 
las estructuras plexuales en este nivel. Las lesiones 
asociadas supra e infraclaviculares ocurren en cerca 
del 10% de los casos. 2
Presentación clínica
El principal objetivo del estudio clínico de las lesiones 
plexuales es la determinación, lo más rápido posible, 
de cuáles deben ser exploradas cuanto antes, y en 
cuáles debe ser adoptada una conducta expectante.
En muchos casos, los pacientes que sufren estas 
lesiones pueden ser estudiados sólo semanas o me-
ses luego de establecida su lesión. Esto es así porque 
la lesión periférica suele ser sólo una parte de un 
trauma multisistémico que pone en peligro la vida, 
y cuyas lesiones más graves deben ser tratadas en 
forma inicial. Sin embargo, el conocimiento precoz 
del estado neurológico de un paciente permite que las 
evaluaciones posteriores determinen si una lesión está 
estable, mejora o empeora, lo que tiene un importante 
valor pronóstico.
Como en cualquier enfermedad, la historia y el 
examen físico son las etapas iniciales en el proceso de 
evaluación y decisión sobre el tratamiento quirúrgico.
La historia debe incluir detalles sobre el mecanismo 
de producción de la lesión. Como la mayoría de los 
pacientes presenta una pérdida funcional máxima 
inmediatamente posterior a la lesión, siempre debe 
indagarse sobre la existencia y grado de recuperación 
desde el accidente en adelante. En los pacientes con 
dolor asociado debe documentarse su inicio, su na-
turaleza y localización, y la efectividad de los anal-
gésicos utilizados.
Un examen físico minucioso, con evaluación fun-
cional de cada uno de los músculos del miembro su-
perior y de la sensibilidad de toda la superficie del 
miembro, permite un diagnóstico preciso del tipo y 
grado de la lesión en cerca del 90% de los casos. 46 El 
examen se debe iniciar con la inspección, buscando 
asimetrías, cicatrices y callos óseos. (Figura 95.1 a y 
95.1 b) La presencia de abultamientos en el triángulo 
posterior del cuello indica la posibilidad de colección 
de líquido cefalorraquídeo originado en los eventuales 
pseudomeningoceles existentes, o en un hematoma 
por ruptura vascular (en los casos agudos). El paciente 
debe movilizar la escápula y el hombro hacia arriba y, 
durante la ejecución de esta tarea, el examinador debe 
observar su grado de independencia y adaptación en 
relación a la pérdida de la funcionalidad. En seguida 
se evalúa la fuerza muscular. 52 Ese examen debe estar 
siempre precedido por una evaluación del movimiento 
pasivo de todas las articulaciones, ya que cualquier 
limitación articular puede confundir al examinador 
con una paresia. Luego de observar todos los signos de 
atrofia muscular y de palpar los músculos para evaluar 
el tono, se realiza la evaluación activa de la fuerza de 
cada músculo por separado y sus resultados son cla-
sificados de acuerdo con la escala del British Medical 
Research Council. 10 El examen de la sensibilidad52 
debe incluir el tacto superficial y la sensibilidad do-
lorosa. El dermatoma de C5 corresponde a la porción 
lateral del hombro y el brazo hasta el codo. El de C6 
se extiende sobre el antebrazo lateral y el pulgar. La 
distribución sensitiva de C7 comprende los aspectos