Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-989

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NeuRociRugíA / Basso988
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os
potencial evocado, de manera que una raíz dorsal 
interrumpida casi por completo puede parecer in-
tacta al examen70; (3) no existe un punto periférico 
para el estímulo adecuado de la importante raíz C5 
y (4) es obvio que las informaciones obtenidas son 
sólo respecto de las raíces posteriores. El empleo de 
potenciales evocados durante la exploración quirúr-
gica del plexo braquial permite una estimulación 
más directa y proximal en el mismo nervio espinal. 
Si el estímulo del nervio próximo al foramen inter-
vertebral no produce un PESS espinal o cortical, es 
probable que este nervio haya sufrido una interrup-
ción preganglionar. 13 Por otro lado, dado que es 
necesario sólo un pequeño contingente de fibras para 
la obtención de una respuesta positiva, como se ha 
descrito más arriba, un PESS negativo es un hallaz-
go de mayor importancia y utilidad clínica que una 
respuesta positiva. Quizá en el futuro el estudio de 
los potenciales evocados motores, obtenidos a través 
de estimulación eléctrica transcraniana intraopera-
toria, será de gran importancia en la evaluación de 
las conexiones nerviosas entre las raíces y la médula 
espinal. 62 Por el momento, ese tipo de estudio aún 
no se utiliza con asiduidad, ya que es susceptible a 
interferencias eléctricas en la sala operatoria y posee 
un alto índice de registros falsos positivos y falsos 
negativos. 17, 40
El registro intraoperatorio de potenciales de ac-
ción de nervio es un estudio de gran importancia 
en la evaluación de las lesiones en continuidad, 
pues esta técnica permite establecer, durante el acto 
quirúrgico, si existe regeneración axonal a través del 
área de lesión. Mediante un electrodo de estímulo 
posicionado proximal a la lesión y un electrodo distal 
a la misma es posible demostrar la propagación de un 
potencial de acción a lo largo del segmento de nervio 
que se encuentra entre los dos electrodos. 28 Para 
que sea posible el registro de un potencial de acción 
translesional es necesario que entre 3 000 y 4 000 
axones funcionantes61 hayan atravesado el sitio de 
lesión y progresen distalmente a lo largo del nervio. 
En la práctica, el registro positivo del potencial de 
acción significa que la lesión podrá ser tratada solo 
mediante una neurolisis externa, sin necesidad de 
resección y reconstrucción mediante injerto. Por el 
contrario, la ausencia de potencial de acción significa 
una lesión neurotmética completa, sin capacidad de 
regeneración espontánea, que requerirá resección 
e injerto. La evaluación de la lesión a través del 
registro del potencial de acción translesional debe 
ser realizada sólo 3 a 4 meses luego de la lesión, 
para darle tiempo suficiente al crecimiento. 61 Si un 
potencial de acción puede transmitirse a través de 
un área lesionada, el paciente tiene una chance de 
93% de desarrollar una función motora útil (M3) en 
los músculos suplidos por el elemento lesionado. 28
Lesión preganglionar versus lesión 
posganglionar
La definición de si la lesión del plexo braquial es 
pre, posganglionar o mixta es de suma importancia 
en el planeamiento terapéutico y la determinación 
del pronóstico. La diferenciación entre estas lesiones 
debe ser realizada de inmediato después de que la 
evaluación clínica, los exámenes de imágenes y los 
estudios electrofisiológicos estén concluidos. Mientras 
que las lesiones posganglionares son pasibles de algún 
tipo de recuperación espontánea y de reconstrucción 
quirúrgica directa mediante injertos, las preganglio-
nares no lo son, y por ello deben ser sometidas pre-
cozmente al tratamiento quirúrgico, que se basa en 
las transferencias nerviosas. 38, 56, 60 A excepción de 
la inspección directa en el sitio de la lesión, que en 
general no es realizado, los hallazgos obtenidos en 
los estudios complementarios son sugestivos, pero 
no comprueban de manera irrefutable el diagnóstico.
En la evaluación clínica, una serie de informacio-
nes puede ser útil para la localización de la lesión. El 
dolor intenso, localizado sobre todo en el antebrazo 
y la mano, descrito por el paciente como una sen-
sación de quemazón o compresión severas, indica 
algún grado de deaferentación y ha sido relaciona-
do con una avulsión radicular, en cerca del 90% de 
los casos66, en particular de elementos inferiores del 
plexo. 47 En cerca de la mitad de los casos, el dolor se 
instala de inmediato después de la lesión y, cuando 
se asocia a un síndrome de Claude Bernard-Horner 
es altamente sugestivo de avulsión de C8 y T1. 6 La 
edad del paciente podría ejercer en apariencia alguna 
influencia en la ocurrencia de dolor luego de una 
lesión de plexo braquial, que resulta inexistente en 
las lesiones obstétricas. 3
En los pacientes con lesión traumática del plexo 
braquial, el síndrome de Claude Bernard-Horner con-
siste en miosis, ptosis palpebral y enoftalmos ipsi-
lateral a la lesión. (Figura 95.4) En general, la anhi-
Figura 95.4: Síndrome de Claude Bernard-Horner a 
izquierda, en un paciente portador de lesión traumática 
preganglionar de los elementos inferiores (C8 y T1) del 
plexo braquial