Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-993

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Capítulo 96: Lesiones del plexo braquial en adultos.
Timing quirúrgico y técnicas de reparación
mARio giLbeRto SiqueiRA, RobeRto mARtinS, mARiAno SocoLovSkY
Introducción
Debido a su complejidad, el tratamiento quirúrgico de 
las lesiones traumáticas del plexo braquial constituye 
el mayor desafío entre las patologías tratadas por los 
cirujanos de nervios periféricos.
Aunque los resultados quirúrgicos no siempre son 
excelentes, es notorio que a partir de finales de la dé-
cada del 60 e inicios de la del 70 44, 47, momento en el 
que los principios de la microcirugía comenzaron a ser 
aplicados en estos procedimientos, surgieron nume-
rosos refinamientos diagnósticos y técnicos que han 
mejorado sensiblemente los resultados generales. De 
manera concomitante a estos avances técnicos, Kline 
y col. introdujeron los potenciales de acción neural, 
obtenidos en el intraoperatorio, para la evaluación 
de las lesiones en continuidad. 26, 27 En los casos de 
lesiones completas, esa evolución técnica fue aún más 
significativa, lo que se ejemplifica por la indicación de 
amputación como tratamiento usual en la década del 
60, hoy caída en desuso en detrimento de las modernas 
transferencias nerviosas y tendinosas, que permiten 
que muchos pacientes recuperen un nivel de motrici-
dad adecuado para su reintegración a la sociedad. Las 
lesiones traumáticas más comunes del plexo braquial 
son provocadas por tracción o estiramiento, lo que 
suele asociarse a afectación de más de un elemento 
del plexo en forma simultánea, y a lesiones en más de 
un nivel a lo largo de un mismo elemento. La mayor 
parte de este capítulo está dedicada a la descripción 
de estas lesiones y su tratamiento.
Conforme ha sido expresado en el capítulo an-
terior, el objetivo de la evaluación preoperatoria es 
la determinación, lo más precoz que sea posible, de 
cuáles lesiones deben ser exploradas para su repa-
ración, y cuáles deben ser observadas clínicamente 
y enviadas a rehabilitación como único tratamiento. 
Lamentablemente, debido a la relativa infrecuencia 
y complejidad de estas lesiones, muchos clínicos y 
cirujanos asumen una actitud pasiva de esperar a la 
recuperación espontánea de los movimientos, sin una 
idea adecuada del límite de tiempo prudencial que 
debería ser impuesto en esta estrategia. En principio, 
todos los pacientes con alguna lesión traumática del 
plexo braquial sin recuperación espontánea, deberían 
ser considerados candidatos a un tratamiento quirúr-
gico. Es más, la única contraindicación que existe 
para la cirugía es que haya transcurrido un período 
de tiempo muy prolongado desde la lesión.
Dado que la atrofia muscular por denervación co-
mienza de inmediato luego del trauma, y que para 
lograr un restablecimiento exitoso de la función mus-
cular los axones motores deben alcanzar las placas 
motoras como máximo dos años luego de instalada la 
lesión, existe una tendencia en la literatura a favor de 
realizar una cirugía precoz, en especial en los casos 
de lesión preganglionar confirmada. 3 Sin embargo, 
debe ser tenido en cuenta que cerca del 15% de los 
pacientes con lesiones plexuales también presentan 
heridas severas en cráneo, tórax o abdomen. 3 En la 
práctica, rara vez la cirugía de plexo es indicada en 
forma inmediata, no sólo por las lesiones concomi-
tantes descritas, sino porque una cicatrización más 
tardía, de tres semanas o un mes, permite la delimita-
ción de la extensión de la lesión con mayor precisión. 
Excepciones a este hecho son las heridas penetrantes 
por arma blanca, cuando existe una lesión vascular 
asociada a la lesión neural, cuando ocurren ambas en 
forma simultánea, o en los casos de lesiones iatrogé-
nicas, como por ejemplo una lesión plexual durante 
una resección de la primera costilla en un paciente 
con un síndrome del desfiladero torácico. Cuando la 
lesión plexual se asocia a altos niveles de energía, o 
Figura 96.1: Incisión para el acceso anterior supraclavicular 
al plexo braquial