Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-994

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Lesiones del plexo braquial en adultos... 993
si la evaluación preoperatoria indica la existencia de 
una avulsión radicular no pasible de recuperación 
espontánea, la cirugía debe ser efectuada precozmente, 
en el período de 3 a 4 semanas y hasta el tercer mes de 
establecida la lesión. Por otro lado, cuando la lesión 
está asociada a niveles bajos de energía, cuando es 
parcial o se observa una franca recuperación al cabo de 
unas pocas semanas de observación, se deben aguardar 
de tres a seis meses antes de efectuar la reconstrucción 
nerviosa, para que eventuales lesiones neuropráxicas 
o axonotméticas se recuperen. Es posible, de hecho, 
obtener buenos resultados en cirugías realizadas entre 
el sexto y el duodécimo mes de la lesión, pero estos 
resultados empeoran con rapidez a medida que el 
tiempo pasa. Luego de transcurridos los 12 meses de 
la lesión existe un consenso de que los resultados son 
tan precarios que la cirugía no está más justificada.
Técnica quirúrgica
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, 
aunque evitando el uso de relajantes musculares de 
larga duración, que impiden la realización de estudios 
electrofisiológicos intraoperatorios. 24, 69
En la mayoría de los casos, la o las técnicas de re-
construcción que serán empleadas se deciden durante 
la cirugía; por ello el campo operatorio estéril debe 
incluir el miembro superior afectado hasta el hom-
bro inclusive, ambos lados del cuello, el hemitórax 
ipsilateral y ambas piernas. Por las mismas razones, 
la exposición del plexo debe ser amplia, siendo por 
lo general utilizada la vía anterior supraclavicular, la 
infraclavicular, o ambas combinadas, de acuerdo a lo 
requerido. 11, 29, 62 Eventualmente, cuando la lesión es 
en particular de los elementos inferiores del plexo, la 
vía posterior subescapular puede ser la indicada. 68
La incisión para la exploración del plexo braquial 
supraclavicular que utilizamos es realizada paralela al 
borde posterior del músculo esternocleidomastoideo 
hasta el borde inferior de la clavícula, donde se curva 
lateralmente hasta la altura del proceso coracoide, que 
corresponde a la extremidad craneal del surco delto-
pectoral. La incisión se profundiza lo suficiente como 
para seccionar el músculo platysma, pero con cuidado 
de no lesionar la vena yugular externa. El colgajo de 
piel, tejido celular y platysma, es retraído en sentido 
lateral, exponiendo el músculo esternocleidomastoi-
deo. Este músculo es reclinado medialmente, luego 
de seccionar su inserción clavicular, exponiendo la 
capa superficial de la aponeurosis cervical profunda. 
Se visualizan diversos ramos del plexo cervical (el 
mayor por lo general se origina de C4), a medida que 
perforan la aponeurosis, a lo largo del borde posterior 
del músculo esternocleidomastoideo. A medida que se 
abre la mencionada aponeurosis, se exponen el tejido 
adiposo cervical y el músculo omohioideo. Este se 
secciona en su porción central, y el tejido adiposo, que 
está poco vascularizado, se reclina medialmente. Debe 
evitarse su resección, ya que, aparte de crear un espacio 
muerto, es casi interminable, dado que se comunica 
de forma directa con el tejido adiposo mediastinal. 
En ese momento, la arteria y vena cervical transversa 
aparecen atravesando el campo y, de ser posible, deben 
ser preservadas. De inmediato, la capa profunda de la 
aponeurosis cervical profunda es abierta para exponer 
los músculos escalenos anterior y medio, lo que debería 
permitir la visualización del tronco primario superior, 
siempre y cuando las raíces que lo conforman (C5 y 
C6) no estén avulsionadas de la médula cervical. En 
lesiones con gran tracción, lo que se identifica es un 
tejido fibrótico sobre la superficie del músculo escaleno 
anterior, que engloba y se confunde con los elementos 
Figura 96.2: Abordaje a una lesión en continuidad producida por tracción a los elementos superiores del plexo braquial. a: 
Aspecto inicial donde se observa intensa fibrosis cicatrizal envolviendo al plexo y a sus estructuras adyacentes. b: Aspecto 
de la lesión en el tronco superior luego de la realización de una neurolisis externa. c: clavícula; C5: raíz C5; C6: cinta de 
silicona traccionando a la raíz C6; MEA: músculo escaleno anterior; MEM: músculo escaleno medio; NC: neuroma en 
continuidad; NF: nervio frénico
a b